脑卒中患者口期和咽期吞咽功能改变与误吸的相关性：基于电视透视吞咽检查

李振亚， 孙洁， 郭鹏飞， 王光明

1.徐州市中心医院，a.放射科；b.康复科，江苏徐州市 221009

0 引言

吞咽功能障碍是脑卒中患者最常见的临床症状之一[1]，其中误吸最为严重，如不及时干预将导致吸入性肺炎的发生[2]，从而加重患者病情，延缓患者康复进度，甚至危及生命。目前对于误吸的筛查主要分为床旁评估和仪器评估[3]。床旁评估相对方便、简单，易于操作，但对于隐性误吸敏感性相对较低，容易导致漏诊[4]。仪器评估包括电视透视吞咽检查(videofluoroscopic swallowing study, VFSS)和纤维内镜吞咽检查(fiberoptic endoscopic examination of swallowing,FEES)。FEES属于侵入性检查，且无法观察整个吞咽过程[5]。VFSS作为诊断吞咽障碍的金标准，不仅可以完整观察并记录整个吞咽过程[6]，发现临床难以识别的隐性误吸[7]，还可以对录像资料进行逐帧回放，对吞咽过程中所涉及的各个器官进行量化分析，从而探索引起误吸的风险因素及病理生理机制。

有研究发现，较高美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)评分、既往脑卒中史以及脑干卒中是脑卒中患者发生误吸的独立风险因素[8-9]。脑卒中患者在吞咽较低稠度、较大体积的食物或增加饮水一口量时，发生误吸的风险较高[10-11]。改良食物性状有助于降低脑卒中患者发生误吸风险[12]；提高进食的安全性[13]。以上研究均探讨外在因素如食物、病史、卒中类型及部位等与误吸之间的相关性，很少涉及误吸发生的内在病理机制，同时对用于评价脑卒中患者口咽期吞咽功能改变的指标也缺乏明确而统一的参照标准[14]。

本研究依据吞咽障碍造影评分量表(Videofluoroscopic Dysphagia Scale, VDS)将整个吞咽过程分为10个主要成分[15]，通过VFSS 评估脑卒中后误吸患者口期和咽期的吞咽功能改变，探索引起误吸发生的直接病理机制，从而为临床有效预防脑卒中后误吸发生及随后的康复治疗提供更为精准的影像依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾2014 年1 月至2021 年12 月在徐州市中心医院放射科行VFSS 的脑卒中后吞咽功能障碍患者240例，其中男性176 例，女性64 例；年龄31～88 岁，平均(64.58±12.20)岁。

诊断标准：①中华医学会第四次全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[16]；②依据中国吞咽障碍康复评估与治疗专家组共识(2017 版)，吞咽功能障碍是指口腔、咽部及食管等器官和/或功能受损，不能安全有效地将食物运送到胃内的过程[1]。

纳入标准：①经头颅CT 或MR 证实存在脑梗死或出血；②年龄≥ 30 岁，患者认知功能可，能够配合完成整个VFSS；③经临床评估(洼田饮水试验)怀疑存在误吸。

排除标准：①一般情况较差，无法配合完成VFSS；②并发其他头颈部肿瘤或手术、放疗病史；③图像不清楚或包括不全，无法进行正常评估。

本研究通过徐州市中心医院伦理委员会审查(No.XZXY-LJ-20170510-032)。所有患者在VFSS 前均签署特殊检查知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 检查仪器

采用数字化胃肠机(日本东芝公司)进行VFSS，检查图像传输至PACS 系统(南京长江瑞亨软件有限公司)，具体造影剂制备及检查方法参照文献[17]。

1.2.2 图像分析

VFSS结果判定由放射科和康复科各1名高年资主治医师或以上职称医师共同完成，有分歧时，由两人共同分析讨论决定。本研究参照VDS 将整个VFSS 表现分为10个病理成分，其中口期吞咽障碍包括唇闭合不全、食团成形障碍、吞咽失用(舌、口唇及下颌运动不协调)、舌与硬腭接触不全、食团后漏、口腔运送时间延长(＞ 1.5 s)；咽期吞咽功能障碍包括咽期吞咽启动延迟(舌骨首次启动时，食团越过舌根与下颌支交点)、会厌折返障碍、梨状隐窝残留、咽后壁残留[15]。依据Rosenbek渗漏/误吸量表(Rosenbek Penetration/Aspiration Scale, PAS)，5～8级为误吸[18]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 25.0 进行统计学分析，计数资料采用χ2检验或Fisher检验，相关性分析采用Logistic 多因素回归分析。显著性水平α= 0.05。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入240 例，依据PAS 分为误吸组(n= 108，≥5 级)和非误吸组(n= 132，＜ 5 级)。两组性别、年龄(≥65 岁)和 卒 中 类 型 比 较 无 显 著 性 差 异(P＞ 0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 VFSS表现

两组VFSS 表现在10 个病理成分方面均存在显著性差异(P＜ 0.05)。见表2、图1。

表2 两组VFSS表现比较 单位：n

2.3 Logistic多因素回归分析

经多重共线性检验后，将口唇闭合不全、食团成型障碍、吞咽失用、食团后漏、口腔运送时间延长、咽期吞咽启动延迟、会厌折返障碍、梨状窝残留、咽后壁残留作为自变量，误吸作为因变量，进行Logistics 多因素回归分析，口腔运送时间延长(OR = 3.964,P= 0.036)、咽期吞咽启动延迟(OR = 5.684,P＜0.001)、会厌折返功能障碍(OR = 11.571,P＜ 0.001)和梨状窝食物残留(OR = 4.524,P= 0.002)是导致误吸发生的危险因素。见表3。

表3 误吸发生风险二元多因素Logistics回归分析

3 讨论

误吸是指口腔或胃内容物进入声门以下气管的现象，临床根据是否存在呛咳、呼吸急促等症状将误吸分为显性误吸和隐性误吸[19]。本研究基于VFSS 结合VDS将整个吞咽过程分为10个生理成分[15]，筛选出口腔运送时间延长、咽期启动延迟、会厌折返功能障碍和梨状窝造影剂残留4项为发生误吸的独立危险因素。

本研究发现，会厌折返功能障碍预测误吸效能最佳，OR 值为11.571。会厌折返是指会厌由直立静息位向下折返至横向位置之后，继续下折进入食管入口处，它是喉口关闭的关键[20]。会厌折返功能障碍往往会造成喉口关闭不全[21]。目前运用数字化吞咽造影录像功能可以清晰观察到整个会厌折返运动的过程。会厌折返功能障碍大多数会造成误吸，即以舌骨首次位移为标志，咽期启动[22]，喉结构上抬，食团下移至会厌谿，此时因会厌折返功能障碍，造成喉口关闭不全，从而使食团尤其是稀流质经闭合不全的喉口进入喉前庭甚至声门以下，造成误吸[23]。误吸发生于咽期吞咽过程中，因此被称为吞咽中误吸。

口腔运送时间是指食物在舌的推送下到达舌根与下颌支交点所需的时间，当时间＞ 1.5 s 为口腔运送时间延长[24]。本研究误吸组81例患者表现为口腔运送时间延长，发生率为75.0%。口腔运送时间延长主要原因是舌肌功能紊乱，造成食物无法由口腔向舌根部推送，从而造成咽期吞咽启动时间不能确定，出现吞咽时序发生紊乱，从而造成吞咽前误吸[25]。

目前认为舌根与下颌骨相交的任一点均可视为咽期的吞咽启动点，当食物到达启动点时，标志口期结束，进入咽期[26]。咽期启动的标志是以舌骨首次位移开始，当食团的头部超过舌根与下颌支的交点，而舌骨尚未发生位移，则表示咽期启动延迟[24]，往往会造成吞咽前误吸，即患者舌骨尚未启动，而食物已经滑落至会厌谿及梨状窝区域，此时喉口尚未关闭，食物尤其是稀流质，由于其流速较快，常常经未闭合喉口进入喉前庭甚至声门以下气管内从而发生误吸。有研究发现，脑卒中后伴吞咽启动延迟患者约70%会发生“早发溢出现象”即吞咽前误吸[27]。麦艺颖等[28]发现脑干梗死患者吞咽反应时间与误吸的严重程度呈中等相关，这与本研究结果基本相符。

VDS 中将梨状窝残留分为4 类：无食物残留为正常；食物残留＜ 10%为少量残留；食物残留10%～50%为中等量残留；食物残留＞ 50%为大量残留[23]。本研究简单将其分为两类：梨状窝无造影剂残留和有造影剂残留。梨状窝造影剂残留往往会造成吞咽后误吸[29]，即整个咽期吞咽过程结束后，会厌向上折返，喉口开放，滞留于双侧或单侧梨状窝的造影剂经开放喉口进入喉前庭及声门下，造成误吸[30]。目前认为造成梨状窝造影剂残留的主要原因为环咽肌功能障碍。环咽肌功能障碍是指吞咽过程中，环咽肌无法开放或开放不完全，造成食物无法顺利进入食管[31]。神经系统损伤患者大约有5.7%会出现环咽肌功能障碍[32]。郭雅柔等[33]通过构建多因素Logistic 回归模型发现咽期反射启动延迟、喉上抬幅度不足、喉上抬幅度减慢、环咽肌开放不良以及梨状窝滞留均为误吸发生的独立危险因素。

本研究存在一定局限性。未将环咽肌功能障碍和喉上抬功能障碍作为咽期吞咽功能障碍的评估指标，主要是由于目前对于环咽肌功能障碍还没有一个明确的诊断标准，VFSS 或内镜检查尚不能提供环咽肌功能障碍的量化信息，研究者往往将梨状窝残留作为环咽肌功能障碍的一项观察指标[34]。喉上抬功能目前也没有统一的诊断标准或测量指标，本研究对口咽部吞咽功能仅进行定性分析，对吞咽过程中涉及的舌骨、喉及会厌等结构的运动学参数及时间学参数并未进行测量[35]，还需继续开展更为细致的研究。

4 结论

口腔运送时间延长、咽期启动延迟、会厌折返障碍、梨状窝残留是导致脑卒中患者发生误吸的危险因素。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。