“桩”螺钉结合空心螺钉内固定术治疗肱骨大结节骨折

曹锦,王大勇,张旭晨,袁见华,胡丰根

(杭州市临平区第一人民医院,浙江 杭州 311100)

肱骨近端骨折是临床较为常见的骨折,其中17%～21%为肱骨大结节骨折[1]。单纯的肱骨大结节骨折较少见,多合并肩关节脱位和肩袖损伤[2-3]。肱骨大结节位于肩关节内,也是肩袖的附着部位,很小的移位也将影响肩部功能[4-5]。因此对于有明显移位的肱骨大结节骨折,采用切开复位固定术治疗是较为理想的选择[2]。目前针对肱骨大结节骨折的内固定手术方式较多,各有利弊。我们在临床中采用“桩”螺钉结合空心螺钉内固定术治疗肱骨大结节骨折,现总结报告如下。

1 临床资料

本组34例,均为2017年7月至2021年12月在杭州市临平区第一人民医院住院治疗的肱骨大结节骨折患者。男21例,女13例;年龄34～70岁,中位数47岁;按照Mutch分型标准[6],撕脱型骨折16例、劈裂型骨折18例;受伤至手术时间2～8 d,中位数 4 d;摔伤23例,车祸伤11例;合并肩关节前脱位11例,合并盂唇损伤3例,合并臂丛神经损伤1例,合并肩袖损伤18例;2 mm≤骨折块移位≤5 mm者11例,5 mm<骨折块移位≤10 mm 者18例,骨折块移位>10 mm者5例。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1术前准备 术前行肩关节三维CT重建及MRI检查。合并肩关节脱位者,先急诊行肩关节手法复位,复位后完善以上影像学检查。

2.1.2手术方法 采用臂丛麻醉或全身麻醉,取沙滩椅位,患肩垫高。采用肩关节外侧入路,自肩峰前外角沿三角肌中束肌纤维走行方向做长4～5 cm的纵切口,肩峰至切口末端不应超过6 cm,防止损伤腋神经。逐层切开皮肤、皮下组织,显露三角肌并沿肌纤维方向钝性劈开,外展肩关节,放松三角肌,将劈开的三角肌分别向前、后牵开。清除肩峰下血凝块及组织后,通过内外旋肱骨,充分显露肩袖和大结节骨折块,检查肩袖完整性,确认骨折块形态和骨折范围。对于合并的肩袖损伤,在直视下修补。取2-0号不可吸收缝线从肱骨大结节骨折块上端冈上肌或冈下肌肌腱腱骨交界处两侧穿过作为牵引线,两侧缝线间距略小于大结节骨折块宽度。选1枚直径3.5 mm皮质骨螺钉作为“桩”螺钉,进钉点位于骨折块最下方骨折线(骨折块下角)以远5～10 mm、距肱骨前缘2～5 mm 处,双皮质固定,螺钉与肱骨干成锐角。下拉预置的牵引线,绕过“桩”螺钉钉尾并收紧,使骨折复位。以2～3枚空心螺钉导针临时固定大结节骨块,C形臂X线机透视确认骨折复位满意后,将肩袖预置线绕“桩”螺钉打结固定。沿导针拧入2～3枚空心螺钉,加压骨折块。拔出空心螺钉导针,内旋、外旋及外展肩关节,确定肩关节活动良好后,冲洗切口,逐层缝合。盂唇损伤术中未予处理。

2.1.3术后处理 术后用支具将患肢固定于中立位,常规应用抗生素预防感染。麻醉苏醒后即开始腕关节、指间关节活动,术后2 d换药后开始患肩钟摆样活动,4周后去掉支具开始患肩被动前屈、后伸、外展、外旋活动,6周后开始患肩主动活动,加大肩关节活动范围,并逐步开始力量训练。

2.2 疗效及安全性评价方法术后定期随访,观察切口和骨折愈合情况及并发症发生情况。采用美国肩肘外科医师协会(American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES)肩关节量表[7]65-66和加州大学洛杉矶分校(University of California Los Angeles,UCLA)肩关节量表[7]69评价临床疗效。

3 结 果

所有患者均获随访,随访时间9～20个月,中位数10.5个月。切口均甲级愈合。骨折均获骨性愈合,愈合时间8～16周,中位数13周。2例患者术后1个月复查时出现空心螺钉退钉,术后2个月、3个月复查未见螺钉进一步退出,术后4个月确认骨折愈合后,为避免出现肩峰撞击取出空心螺钉,术后6个月时患肩功能恢复良好。所有患者均未发生医源性神经损伤、感染、内固定断裂、复位丢失等并发症。术后6个月,患者的ASES肩关节评分由术前(48.5±2.0)分增加至(93.5±2.9)分;UCLA肩关节评分由术前(18.2±1.9)分增加至(29.8±2.7)分,优28例、良6例。典型病例图片见图1。

患者,女,64岁,摔伤致左侧肱骨大结节劈裂型骨折,采用“桩”螺钉结合空心螺钉内固定术治疗;(1)为术中图片,蓝色箭头标示处为牵引线穿肌腱腱骨交界的位置,白色箭头标示处为“桩”螺钉;(2)(3)为术后2 d肩关节X线片;(4)为术后1年取内固定前患肢外观照片,显示患肢活动功能良好。

4 讨 论

目前针对肱骨大结节骨折的分型方法较少,其中Neer分型及AO分型均提及肱骨大结节骨折,但均有一定的局限性。Mutch等[6]将肱骨大结节骨折分为撕脱型骨折、劈裂型骨折及压缩型骨折,并就各分型的治疗手段进行了阐述。“桩”螺钉结合空心螺钉内固定术主要适用于该分型中的撕脱型和劈裂型骨折。

多数学者认为,肱骨大结节骨折移位超过5 mm,就应考虑手术治疗[8-9]。但戴喜安等[10]认为,对于需要长时间举手过头顶工作的患者,肱骨大结节骨折移位超过3 mm就需要手术干预。我们认为,对于肱骨大结节骨折的手术指征,除关注骨折移位距离外,还需评估软组织损伤情况,如肩袖撕裂、盂唇损伤等:如果患者合并肩袖损伤、盂唇撕裂,即使骨折移位不明显,也需在行肩袖及盂唇修补时将骨折一并固定。

肱骨大结节骨折的内固定方式较多,常用的方式有肱骨近端解剖锁定钢板内固定、空心螺钉内固定、钢丝张力带内固定、锚钉内固定等。肱骨近端解剖锁定钢板内固定力学稳定性好、应力分布广,对骨折块较大的劈裂型肱骨大结节骨折或骨折块粉碎者,均能取得良好的治疗效果[11]。但该术式切口较大、术中软组织剥离较多,不利于骨折愈合及早期康复。空心螺钉可经皮微创复位固定,仅适用于骨折块较大、骨质较好的患者,而且不能同时修复肩袖损伤[12]。目前应用肩关节镜下锚钉缝合内固定治疗肱骨大结节骨折的报道越来越多[13-14],该术式具有创伤小、恢复快等优点,但该手术对术者操作技术要求较高,而且锚钉固定也存在把持力不足,易松动的问题[15]。张军等[16]指出,单纯锚钉固定适用于骨折块较小的撕脱型骨折,或作为钢板及空心螺钉固定的辅助固定方式。采用钢丝张力带内固定治疗肱骨大结节骨折,固定强度欠佳,后期进行外展康复训练时易出现张力带松动,导致骨折块上移,而且钢丝会切割骨折块和肩袖组织,导致医源性肱骨外科颈骨折及肩袖撕裂等并发症[15,17]。

与其他内固定手术方式相比,我们采用的“桩”螺钉结合空心螺钉内固定术具有以下几个优势:①辅助骨折复位。肱骨大结节的解剖结构决定了撕脱型和劈裂型骨折的骨折块向上及向后旋转移位。骨折复位时需给予骨折块向下及向前的力,这需要较大的切口才能实现。但由于腋神经的存在,肩关节外侧切口长度不能超过6 cm。我们利用“桩”螺钉结合预置在肱骨大结节骨折块上端腱骨交界处的牵引线复位骨折,解决了小切口复位的局限性。②协同骨折固定。“桩”螺钉的“桩”效应是为固定大结节骨折块起张力带作用的缝线提供锚定点,避免横向穿骨打孔及张力带对骨的切割。在此基础上,在大结节骨折块上垂直骨折线置入2～3枚空心螺钉向断端加压,可形成横向、纵向多重固定。该方法对于骨折块粉碎或骨质疏松性骨折同样有效。③重建肩袖功能。肱骨大结节骨折手术除了复位固定骨折,更需要恢复肩关节功能[3]。忽视对肩关节周围组织损伤的评估和修复、内固定方式选择不当,均会影响肩关节功能恢复[5]。采用该术式可以在术中修复肩袖损伤,恢复肩袖完整性。

应用“桩”螺钉结合空心螺钉内固定术需要注意以下几点:①“桩”螺钉的牵引线应穿于肱骨大结节骨折块上端的腱骨交界处。②空心螺钉直径以4.5 mm为佳,本组2例退钉患者均使用3.5 mm空心螺钉,导致把持力不足。③“桩”螺钉进钉点应位于骨折块最下方骨折线(骨折块下角)以远5～10 mm、距肱骨前缘2～5 mm处,此处位于骨折移位方向的反向力线上,便于利用牵引线进行复位。④“桩”螺钉须双皮质固定,钉尾应低于钉尖水平,以免牵引线滑脱,必要时可在钉尾增加垫片,以增大螺钉尾帽面积。⑤以肩关节外侧入路为佳,术中旋转肱骨可充分暴露骨折部位及肩袖,便于布置牵引线及固定。

本组患者的治疗结果提示,应用“桩”螺钉结合空心螺钉内固定术治疗肱骨大结节骨折,术后骨折愈合及肩关节功能恢复良好,并发症较少。