老年急性脑梗死患者溶栓治疗后发生血管再闭塞的影响因素

胡卫绵 高文勇 韩英

(武汉市汉口医院,湖北 武汉 430012)

溶栓疗法是临床治疗老年急性脑梗死的常用方法,可以使患者堵塞的脑血管在有效的治疗时间内快速疏通,恢复梗死部位的血供,减轻患者的神经功能损伤,从而减轻偏瘫症状,改善预后〔1〕。但有部分老年急性脑梗死患者接受溶栓治疗后仍会发生血管再闭塞,再次诱发血栓形成并降低治疗效果,增加患者致残风险,造成预后不良。因此,尽早明确老年急性脑梗死患者溶栓治疗后发生血管再闭塞的相关因素,并制定相应的干预措施,对于降低患者溶栓治疗后血管再闭塞的发生率和改善患者预后至关重要〔2〕。目前,已有相关研究证实溶栓前美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分、房颤等因素与急性脑梗死患者溶栓治疗后的短期预后有关〔3〕,上述因素是否可作为老年急性脑梗死患者溶栓治疗后的血管再闭塞的影响因素仍需进一步探究。本研究分析老年急性脑梗死患者溶栓治疗后发生血管再闭塞的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2019年10月至2021年5月于武汉市汉口医院接受溶栓治疗并完成术后1个月随访的122例老年急性脑梗死患者的病历资料。纳入标准:①急性脑梗死诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》〔4〕中相关诊断标准,且经磁共振成像、头颅CT等检查确诊;②发病至溶栓时间<4.5 h;③均为首次发生急性脑梗死,存在偏瘫症状;④病历资料完整。排除标准:①近2 w有头颅外伤;②既往有颅内出血症状;③脑出血;④近3个月有头颅手术史;⑤合并内脏出血;⑥近期服用影响凝血功能药物。122例老年急性脑梗死患者溶栓治疗后发生血管再闭塞28例设为发生组,其余94例设为未发生组,两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2溶栓治疗后发生血管再闭塞判定方法 至少符合下列中一项为溶栓后血管再闭塞:①老年急性脑梗死患者溶栓后有早期神经功能改善症状,即溶栓后24 h的NIHSS〔5〕评分较溶栓前降低6分以上或者为0分,但溶栓后72 h的NIHSS评分增加5分以上〔6〕为血管再闭塞;②根据CT血管造影、磁共振血管造影检查显示的脑血流灌注分级(TICI)进行评定,溶栓后责任血管的TICI分级较溶栓前升高2级以上(血管再通)后又再降低1级,即为血管再闭塞〔7〕。

1.3基线资料调查方法 记录患者相关资料,包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、吸烟史(患者自入院前10年内曾经有规律地吸烟,且吸烟数量累计≥100支)、饮酒史〔患者过去2 w内有大量饮酒史,即摄入乙醇量≥80 g/d,或饮酒史>5年(折合乙醇量女性≥20 g/d,男性≥40 g/d)〕、冠心病〔8〕、高脂血症〔9〕、高血压〔10〕、溶栓前NIHSS评分(NIHSS量表包括意识、凝视、视野等11项条目,总分范围为0～42分,得到越高,说明患者的神经功能缺损越严重。该量表克伦巴赫系数为0.862,信效度较高)、发病至溶栓时间。

1.4实验室指标检测方法 抽取患者溶栓前空腹静脉血10 ml,离心机(贝克曼库尔特商贸,Avanti JXN-30/26型)以3 500 r/min离心10 min(离心半径10 cm),分离血清后分为3份。①总胆固醇(TC)及三酰甘油(TG):第1份血清采用全自动生化分析仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司,BS-280)检测溶栓前TC、TG水平;②血清白蛋白水平:第2份血清样本采用比色法检查患者溶栓前的血清白蛋白水平,试剂盒购自德国Roche Diagnostics GmbH公司;③D-二聚体:第3份血清样本采用酶联免疫吸附试验检测患者溶栓前的D-二聚体水平,试剂盒购自基蛋生物科技股份有限公司。

1.5统计学方法 采用SPSS25.0软件,计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验,进行独立样本t检验;计数资料进行χ2检验;老年急性脑梗死患者溶栓治疗后发生血管再闭塞的影响因素采用Logistic回归分析检验。溶栓前NIHSS评分、血清白蛋白、D-二聚体水平及发病至溶栓时间作为自变量(均为连续变量),老年急性脑梗死患者溶栓治疗后血管再闭塞发生情况作为因变量(1=发生,0=未发生)。

2 结 果

2.1基线资料和实验室指标 发生组与未发生组溶栓前NIHSS评分、血清白蛋白、D-二聚体水平及发病至溶栓时间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组基线资料和实验室指标对比

2.2老年急性脑梗死患者溶栓治疗后发生血管再闭塞的影响因素Logistic回归分析 溶栓前NIHSS评分、D-二聚体水平过高、发病至溶栓时间过长是老年急性脑梗死患者溶栓治疗后发生血管再闭塞的危险因素(OR>1,P<0.05);溶栓前血清白蛋白水平较高是老年急性脑梗死患者溶栓治疗后发生血管再闭塞的保护因素(OR<1,P<0.05)。见表2。

表2 老年急性脑梗死患者溶栓治疗后发生血管再闭塞的影响因素回归分析

3 讨 论

阮清源等〔11〕对128例急性脑梗死患者静脉溶栓治疗后血管再通及再闭塞情况进行研究,发现31例患者血管再闭塞,发生率为24.22%。本研究与上述研究的差异之处可能与个体差异、样本量不同等多种因素有关。本研究提示,老年急性脑梗死患者溶栓后容易发生血管再闭塞症状,积极寻求老年急性脑梗死患者溶栓治疗后发生血管再闭塞的发生率相关措施对减少具有重要意义。

本研究分析急性脑梗死患者溶栓治疗后发生血管再闭塞影响因素包括:①溶栓前NIHSS评分。NIHSS评分可反映老年急性脑梗死患者的神经功能缺损程度,溶栓前NIHSS评分越高,说明急性脑梗死患者的梗死面积越大,局部血管损伤严重,血供差,溶栓治疗后发生血管再闭塞的风险也越大〔12〕。对于溶栓前NIHSS评分较高的老年急性脑梗死患者,溶栓治疗后需密切监测患者的脑血管情况,积极采用药物预防血管再闭塞的发生。②发病至溶栓时间长。溶栓时机与溶栓效果密切相关,早期的溶栓治疗可以有效挽救缺血的半暗带组织,减轻脑血管及脑组织的损伤程度〔13〕。发病至溶栓时间越长,溶栓效果可能越差,溶栓后对急性脑梗死患者的病情控制越不稳定,溶栓后发生血管再闭塞的概率越大〔14〕。因此,老年急性脑梗死患者家属需及时将患者送至医院救治,且医院接收相关急诊通知后需立即开展抢救,使符合溶栓条件的患者可以第一时间接受溶栓治疗,减少不必要的时间浪费,减少溶栓后血管再闭塞的发生风险。③溶栓前血清白蛋白低。白蛋白是人体血浆重要组成部分,可以维持血浆渗透压并具有清除氧自由基、抗氧化、抑制血小板凝聚等功能。白蛋白还是天然的脱水剂,可以减轻脑水肿症状,改善脑梗死区域的微循环,降低血液黏稠度,减轻脑梗死症状〔15〕。溶栓前血清白蛋白水平较低的患者无法有效分解微血栓,机体抗血栓能力较差,溶栓治疗后发生血管再闭塞的概率较高〔16〕。因此,对于血清白蛋白水平较低的老年急性脑梗死患者,临床进行溶栓治疗后需采取预防措施来提高机体的白蛋白水平,以便减少溶栓后血管再闭塞的发生。④溶栓前D-二聚体高。D-二聚体是纤维蛋白降解产物,其水平异常升高说明继发性纤溶活性增强,机体内凝血酶生成增多,是检测机体纤维状态及凝血功能的重要指标〔17〕。溶栓前D-二聚体水平异常升高预示老年急性脑梗死患者体内有微血栓形成,其水平越高说明血管阻塞情况越严重,溶栓后机体更易发生血管再闭塞症状〔18〕。建议对于溶栓前D-二聚体较高的老年急性脑梗死患者,医护人员需加强关注,溶栓后可尽早使用针对性的药物预防血栓的形成,从而降低血管再闭塞的发生率。