经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的手术室护理体会

孙 涛 王丽楠(通信作者)

( 大连市中心医院, 辽宁 大连 116033 )

腰椎间盘突出症在临床上有着比较高的发生率,患者腰椎间盘各个部位出现退行性变化,例如软骨板、纤维环和髓核等,其中尤以髓核变化最为显著[1]。 受外力影响,患者椎间盘纤维环会出现断裂表现,患者的周围脊神经根会受到压迫或者是刺激,该病患者主要临床症状为腰痛,该病患者多采取手术治疗。 有学者提出,需实施手术治疗的腰椎间盘突出症患者主要症状为单一节段腰椎间盘突出压迫一侧神经根引起下肢麻木、下肢疼痛等,针对此类患者,主要手术方式为椎板开窗髓核摘除术。 椎板开窗髓核摘除术是取椎板咬骨钳将椎间盘突出侧椎板部分咬除,椎板开窗,在椎管中进入,直视状态下实施神经根减压。 椎板开窗髓核摘除术不会造成关节突破坏,脊柱后柱的完整性最大程度保留,且对脊柱稳定性的影响较小,手术时间短,广泛应用于无椎管狭窄的单节段腰椎间盘突出症患者。 近年来,我国医疗技术发展迅猛,微创技术逐渐应用成熟,且先进的手术设备、器械广泛应用于临床,腰椎间盘突出症的微创术式逐渐增多,受到患者与医护人员的青睐。相比于传统开放术式,微创技术具有较多优点,如术中出血量少、手术创伤小、术后恢复快、并发症少等。为了进一步提升患者手术效果,改善患者心理状态和精神状态,同时落实针对性护理具有积极意义[2]。本次研究以腰椎间盘突出症患者为对象,分析针对性护理的应用效果。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2019 年5 月—2021 年5 月接收的72例腰椎间盘突出症患者开展本次研究,随机分为对照组36 例和观察组36 例。 对照组,男性患者18 例,女性患者18 例;最小年龄20 岁,最大年龄45 岁,平均年龄为(41.93 ±5.45)岁;病程4—12 个月,平均病程为(6.82 ±1.23)个月;突出位置如下:10 例为中央型,26 例为旁中央型;手术节段如下:L4/5节段患者12 例,L5/S1节段患者24 例;突出程度如下:脱出型28 例,游离型8 例。 观察组,男性患者19 例,女性患者17 例;最小年龄21 岁,最大年龄44 岁,平均年龄为(41.78 ±5.32)岁;病程4—13 个月,平均病程为(6.91 ±1.34)个月;突出位置如下:9 例为中央型,27 例为旁中央型;手术节段如下:L4/5节段患者11 例,L5/S1节段患者25 例;突出程度如下:脱出型27 例,游离型9 例。 2 组一般资料(P＞0.05),具有可比性。 (1)纳入标准[3]:经CT、X 线、MRI 等影像学技术,采集病史,综合评估,确诊为该病;实施保守治疗,但症状未缓解或加重;单一节段腰椎间盘突出,无其他节段病变;既往无上腹部大手术史,且为第1 次腰椎手术;术前检查无明显心、肺、肾功能异常;无腰椎骨折病史;对本研究知情,自愿参加。 (2)排除标准[4]:极外侧型或椎间孔型腰椎间盘突出症;合并凝血功能障碍疾病,严重心血管疾病,妊娠期,哺乳期; 合并腰椎椎管骨性狭窄疾病,腰椎不稳患者,腰椎发育性侧弯患者;手术不耐受,资料不全,依从性差患者。

1.2 方法

手术治疗:经椎板间入路椎间孔镜术治疗。 (1)定位:指导患者在U 形垫上仰卧,放置透视床,取软垫放置在腹部下,轻度前屈腰椎,促使椎板间隙增大,使用C 形臂X 线机透视,对手术节段确定,结合脱出髓核和神经根间位置,确定穿刺点,包括椎间板间隙外侧下缘、上缘,在体表标记。 (2)置管:在术前,常规消毒铺巾,取利多卡因1%实施局部浸润麻醉,直到小关节突。 在透视下穿刺,以椎间板间隙外侧骨组织为穿刺方向,针尖内侧移动,直到椎板间隙,在黄韧带穿刺,直到硬膜外侧腔存在落空感,与患者交流,询问无根性疼痛情况,预防神经损伤,并使用透视机确定间隙与深度,在正确以后,将针芯抽出,取导丝置入,穿刺针退出,切开皮肤,长度约为8 mm,在导丝旋转处,取一级扩张冠置入,之后置入二级扩张管、工作套管,使用透视机确定位置与深度。 (3)镜下工作:①将闭式灌洗引流管道、视频系统、内镜系统连接,使用双极射频电刀在镜下对部分椎板附着肌肉切除,将黄韧带切开,结合患者实际情况,使用椎板咬骨钳将部分黄韧带咬除,对视野扩大,工作通道经黄韧带破口在椎管中进入。 ②使用髓核钳、双极射频将椎管中脂肪、粘连、增生组织切除,明确游离、脱出的髓核组织、受卡压神经,剥离两者间粘连,在镜下将髓核组织尽可能钳除,询问患者的主观感受,了解下肢症状减轻情况。 对工作套筒旋转,向尾侧、椎管侧、头侧倾斜,寻找被硬膜囊、神经根所遮挡髓核组织,对椎间盘内与破口靠近的髓核组织钳除。 ③对纤维环修复,使用双极射频电刀对纤维环破口、椎间盘髓核电凝修复,预防复发。 ④对硬脊膜搏动进行检查,观察神经根张力情况,使用神经探子探查神经根与椎管周围,在确定不存在游离的髓核卡压神经以后,使用生理盐水灌洗,将炎症物质、破碎组织冲洗出来。 之后,内镜系统撤除。(4)缝合:对切口实施缝合操作,取敷料盖上,加压包扎。 (5)检查:患者在术后实施直腿抬高试验,确定手术成功。 (6)所有患者在术后采用抗生素治疗,持续24 小时;取抗炎性反应药物、脱水消肿药物治疗,持续48 小时,2—4 天换药1 次。 患者在术后12—14 天拆线,并在医师指导下开展康复训练。 对照组给予常规护理。 遵循无菌操作,为患者讲解基础知识,做好环境护理等。 观察组给予针对性护理。 (1)术前针对性护理:为患者做好手术准备,提醒患者手术方式和注意事项,指导患者做好饮食准备,给予患者适当麻醉处理等,例如,护理人员需于术前1 天为患者做好皮肤准备,令患者皮肤保持干燥和清洁等。在为患者展开手术治疗前,护理人员需要为患者展开健康宣教,详细为患者讲解与腰椎间盘突出症有关的知识、手术治疗方式以及配合方法等,做好术前访视工作,了解患者心理状态,当发现患者存在不良心理时,及时予以患者针对性疏导。 详细评估患者的疼痛部位和程度,了解患者的伴随症状,引导患者展开俯卧位或者是侧卧位训练。 术前告知患者确保饮食清淡,令患者将大小便排空,术前0.5 小时为患者进行抗生素治疗等。 待患者进入手术室后,为患者介绍手术室环境,对患者产生的陌生感进行消除,给予患者全面监护等。 (2)术中针对性护理:以季节和患者实际情况为依据,将手术室温度控制在适宜范围内,特别是当处于冬季时,需要为患者提供保暖护理,将手术室温度控制在24 ℃～26 ℃,将手术室湿度控制在50% ～60%,巡回护士需要加强对患者巡视力度,为患者建立静脉通道,给予患者辅助麻醉,做好医生的协助工作,及时且准确地为医生传递手术物品和器械等,以缩短患者的手术时间,减轻患者出现的痛苦感等。 (3)术后针对性护理:加强对患者切口敷料的关注程度,当患者出现少量渗血现象时,需要为患者及时更换敷料,确保患者切口处于干燥状态。 当患者出现局部皮肤隆起现象时,需要第1时间告知医生,预防患者出现脑脊液渗漏或者是切口出血等症状。 鼓励患者食用容易消化、含有丰富蛋白的食物,禁止食用辛辣食物,少食用甜食、冷饮和面食等。 根据患者病情恢复情况,尽可能快地为患者展开功能锻炼,术后2 周令患者展开腰背肌训练和直腿抬高训练,以患者耐受情况为依据,适当调整患者的锻炼强度和时间,遵循循序渐进原则。 为患者提供硬板床,告知患者不可参与重体力活动,不可以久蹲或者是久坐,手术后1 周,为患者拆线,叮嘱患者术后3 个月和术后6 个月回院复诊。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)评估2 组心理状态。 工具应用SAS 量表、SDS 量表,分别对应焦虑程度、抑郁程度。 (2)对比2 组患者手术应激水平。 比较2 组患者术前、麻醉后30 分钟、术毕、术后1 小时的心率、收缩压,进行统计学分析。 (3)评估2 组并发症发生情况。 包括椎间隙感染、切口感染和神经根损伤[5]。(4)对比2 组患者疼痛程度。 使用视觉模拟评分法(VAS)对治疗前后疼痛程度进行评估,视觉模拟标尺使用一条没有任何分割的直线,并且只分别在直线的两端标记疼痛。 横线的一端为0,表示无痛;另一端为10,表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。 分别在术前、术后1 天、术后3 个月、术后1 年、术后2 年进行评估[6]。 (5)对比2 组患者腰椎间盘功能评分。 随访所有患者半年,使用JOA 量表评估患者的腰椎功能,包括前屈(0 ° ～90 °)、后伸(0 ° ～30 °)、侧屈(0 ° ～30 °)、旋转(0 ° ～30 °),满分29 分,分数越高,腰椎功能越好,反之则越差。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 2 组心理状态程度比较

与对照组SAS 评分、SDS 评分相比,观察组均偏低,组间差异明显(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组心理状态比较(,分,n=36)

表1 2 组心理状态比较(,分,n=36)

SASSDS组别护理前护理后护理前护理后对照组 56.78±3.56 42.36±6.35 57.45±3.84 40.25±3.98观察组 56.34±3.23 32.35±4.15 57.85±3.67 30.44±4.15 t0.4547.9170.67310.236 P0.6730.0000.7340.000

2.2 2 组患者手术应激水平比较

观察组麻醉后30 分钟、术毕的心率、收缩压均明显优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者手术应激水平比较(,n=36)

表2 2 组患者手术应激水平比较(,n=36)

指标组别术前麻醉后30 分钟术毕术后1 小时对照组85.79 ±4.6571.75 ±3.3776.42 ±0.3883.29 ±5.09心率(次/min)观察组85.62 ±4.7175.82 ±4.1980.58 ±0.4783.62 ±5.11收缩压(mmHg)对照组95.98 ±6.7386.68 ±2.8683.45 ±4.3493.19 ±4.67观察组95.11 ±7.4490.57 ±3.1987.13 ±4.0293.95 ±4.58

2.3 2 组并发症发生情况比较

对比并发症发生率,观察组偏低,组间差异明显(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组并发症发生情况比较(n,%)

2.4 2 组患者疼痛程度评分比较

观察组患者术后1 天、术后3 个月的疼痛程度评分明显低于对照组,P＜0.05,差异有统计学意义。观察组患者术后1 年、术后2 年的疼痛评分明显低于对照组,P＜0.05,差异有统计学意义。 见表4。

表4 2 组患者疼痛程度评分比较(,分,n=36)

表4 2 组患者疼痛程度评分比较(,分,n=36)

组别术前术后1 天术后3 个月术后1 年术后2 年对照组5.45 ±1.283.09 ±0.762.67 ±0.561.43 ±0.360.78 ±0.27观察组5.29 ±1.362.12 ±0.821.54 ±0.430.67 ±0.540.34 ±0.17 t 0.731 45.672 66.785 615.667 59.896 7 P 0.505 90.000 00.000 00.000 00.000 0

2.5 2 组患者腰椎功能评分比较

随访所有患者,观察组患者在术后1 年、术后2 年,腰椎功能评分均高于对照组,P＜0.05,差异有统计学意义。 见表5。

表5 2 组患者腰椎功能评分比较(,分,n=36)

表5 2 组患者腰椎功能评分比较(,分,n=36)

组别术后术后1 年术后2 年对照组9.15 ±1.28 19.74 ±2.43 21.67 ±2.45观察组9.09 ±1.17 21.37 ±2.56 25.67 ±2.83 t 0.792 39.859 57.904 5 P 0.489 50.000 00.000 0

3 讨论

腰椎间盘突出症在临床上的治疗方式具有多样性,多采取的治疗方式为以CT 作为引导,为患者展开埋针治疗、神灯照射、神经阻滞治疗、中频理疗、红外线治疗、手术治疗等。 腰椎间盘突出患者采用传统开放性手术治疗时,将对韧带、椎板、椎旁肌等组织结构产生破坏,创伤很大,伴随多种并发症,还可造成相邻关节退变[7]。 腰椎间盘突出患者应用传统开放手术治疗时,极易损伤椎体旁肌肉、韧带组织,往往需切除部分关节突关节、椎板骨质,破坏脊柱稳定性,引起后遗症。 近年来,我国医疗技术发展迅猛,微创手术广泛应用于临床,手术工作取得很大进步。 经椎板间入路髓核摘除术具有创伤小、术后恢复快等优点,广泛应用于临床。 经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗是当下该病患者主要采取的手术方式,以CT 为引导,在内窥镜下于腰椎间盘突出部位将工作套管经皮穿刺置入,通过内窥镜能够清晰观察到患者的硬膜囊、神经根、髓核和增生骨组织,便于将突出组织去除,对患者的神经压迫症状进行解除,促使患者神经根粘连现象松解等[8]。 当前,经椎板间入路腰椎间盘髓核摘除由椎间孔入路、椎板间入路组成,其中椎板间入路在椎体后建立通道,对椎体后组织结构产生破坏,影响椎体稳定性,极易造成相邻椎体的退变。 椎间孔为机体生理结构,属于自然通道,由椎间孔入路破坏小,可维持脊柱稳定,避免发生退变,采用椎间孔入路可在局麻操作下实施,能够与患者沟通交流,避免对神经根产生损伤[9-10]。

以往临床上多应用常规护理,来减缓椎间盘退变给患者带来的神经刺激,但是因该病患者具有较长的病程,且患者复发概率高,常规护理难以对患者的实际身心需求进行满足,针对性护理是一种新型护理方式,该护理模式的应用,可以最大限度上满足患者需求,提升手术效果。 首先,从心理层面上,护理人员需要多给予患者安慰,帮助患者减轻紧张情绪、焦虑情绪等不良心理,引导患者树立起良好的自信心,提升患者临床配合度。 术中,护理人员需要密切配合医生的各项操作,确保患者手术治疗顺利展开,提升患者的手术效益。 术后,第1 时间告知患者手术效果,强化基础护理,同时做好各项并发症的预防措施,为患者提供个体化、差异化康复指导,促使患者康复进程缩短。 将针对性护理贯穿于患者围术期中,能够减轻手术给患者带来的刺激,能够加快患者康复进程。 本次研究结果表明,与对照组SAS 评分(42.36 ±6.35)分、SDS 评分(40.25 ±3.98)分和VAS 评分(3.25 ±1.25)分相比,观察组的(32.35 ±4.15)分、(30.44 ±4.15)分和(2.32 ±1.12)分均明显偏低(P＜0.05));观察组的并发症发生率为5.56%,明显低于对照组的22.22%(P＜0.05)。 说明针对性护理的应用可以全方位满足腰椎间盘突出症患者的护理需求,为患者提供更满意、更和谐的护理服务。 另外,研究结果中,观察组患者术后1 天、术后3 个月的疼痛程度评分明显低于对照组,P＜0.05,差异有统计学意义。 观察组患者术后1年、术后2 年的疼痛评分明显低于对照组,P＜0.05,差异有统计学意义。 随访所有患者,观察组患者在术后1 年、术后2 年,腰椎功能评分均高于对照组,P＜0.05,差异有统计学意义。 提示针对性护理能够改善患者的远期疗效。 其原因可能是,针对性护理重视患者术后护理,通过康复训练、饮食指导等,改善术后康复效果,缓解疼痛,提高腰椎功能。

综上所述,给予腰椎间盘突出症患者针对性护理可以取得满意效果,不仅能够消除患者负性情绪,还能减轻患者疼痛程度,改善腰椎功能,值得临床推广与应用。