小型钛板内固定对于下颌骨骨折的疗效

李兴宇

( 辽宁省盘锦市中心医院口腔第二诊区口腔修复科, 辽宁 盘锦 124000 )

创伤是威胁人身安全的重要原因之一。 颌面部处于暴露位置更易发生创伤,随着我国交通运输业、重工业、建筑业等的迅速发展,因交通事故、高处坠落、机器伤害、爆炸等导致的高动量、高能量的颌面部骨折发生率逐渐上升,且下颌骨骨折的发病率最高,据临床统计,下颌骨骨折占颌面部骨损伤的35%。 下颌骨骨折是口腔科比较常见的颌面部骨折,且随着人们生活水平和方式的转变,因交通意外事故造成了临床发病率逐年提高,严重影响患者的身心健康和生活质量[1]。 但是临床的治疗方式有很多,常规的颌间牵引固定虽然比较常用,但是无法保证口腔卫生和治疗效果,甚至还可能因为营养不足引起肌肉萎缩和关节粘连,钛板内固定是新型操作安全简单的治疗方式,具有显著固定效果[2]。 为此,本研究分析下颌骨骨折采取小型钛板内固定的疗效。 报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择我院2019 年4 月—2021 年3 月收治的下颌骨骨折患者52 例,随机分为2 组。 对照组患者26 例,男15 例,女11 例;年龄22 ～51 岁,平均年龄为(36.49±4.78)岁;骨折类型:9 例下颌角骨折,17 例下颌骨体骨折。 观察组患者26 例,男16 例,女10 例;年龄21 ～52 岁,平均年龄为(46.52 ±4.79)岁;骨折类型:10 例下颌角骨折,16 例下颌骨体骨折。 一般资料具有可比性(P＞0.05)。 该研究得到院医学伦理委员会的批准。 (1)纳入标准:经检查患者明确为下颌骨骨折,且接受手术治疗;患者思维无任何障碍,可与医护人员正常沟通与交流;患者配合度高;临床资料齐全者。(2)排除标准:认知功能存在严重缺陷者,无法配合手术治疗;重要器官病变者;抵抗力与免疫力低下者;凝血功能异常者;拒绝参与本次研究者;患者资料与我院标准不符合者;患有恶性肿瘤疾病者;伴下颌骨髁突骨折患者;伴明显骨缺损的粉碎性骨折患者;陈旧性颌面部骨折的患者。

1.2 方法

本研究中所有患者均在手术前通过影像学检查,确定骨折具体部位,以及患者下颌受损情况,然后根据患者实际情况,再制定针对性手术治疗方案。均行经鼻气管插管全身麻醉,患者术前还应该常规服用抗生素,起到预防感染的作用,并对患者全口牙进行洁治,然后通过手法复位以及牙弓夹板颌间牵引恢复患者的咬合功能,最后进行暂时性颌间结扎。对照组在以上操作的基础上联合颌间弹性牵引治疗患者下颌骨骨折症状,手术完成后,组内患者仍需要颌间牵引3—4 周。 观察组采用小型钛板内固定术。医护人员在患者骨折区域做切口,充分暴露患者的骨折线上两端,达到解剖部位后,再根据患者骨折处解剖结构、外形以及患者的骨质厚度来选择恰当小型钛板,小型钛板的大小和形状需符合患者的具体情况,然后对患者进行内固定,在内固定时需注意避免损伤牙根和下颌神经管。 需固定2 个平行钛板于患者颏孔前区的骨折线,对于其他区域骨折线均可固定小型钛板,小型钛板需要沿着患者张力曲线来固定。 固定小型钛板需要紧贴患者骨折区的骨面,钻孔螺钉拧入后,需要牢固固定,患者完成内固定手术后,需要根据情况颌间结扎固定大约1 周,并指导组内患者做早期下颌运动。 2 组手术后均常规抗生素治疗、清洗换药和病情观察,还需记录患者术后情况和检测咀嚼功能。 手术前后处理。 (1)术前检查:2 组患者均在术前实施实验室检查(血常规、尿常规、心电图、肝功能)等,排出其他系统性疾病。 所有患者实施常规检查,测量开口度、咬合程度、开口偏斜情况,同时在术前拍摄颌骨骨折处的正面及侧面图,用于术后评估恢复情况,并对患者颌骨骨折类型进行分类,测量下颌骨升支降低高度,选择术中合适的固定材料的尺寸。 (2)术前处理:术前对患者血压、血糖进行调整,确保术中患者安全及手术顺利进行。 术前前2 天,清除患者牙上菌斑及结石,清洁口腔,做好术区备皮;术前半小时实施抗生素治疗。(3)术后第1 天进行换药,观察手术切口是否渗血,红肿等,同时CT 检查下颌骨平面,测量并记录数据;鼓励患者做下颌骨康复训练。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)比较2 组临床疗效。 分为优(经治疗后,骨折复位良好,患者的咬合关系基本恢复正常,且患者的张口度限制大约为3 指或超过40 mm)、良(经治疗后,患者骨折复位情况得到有效改善,能改善患者的咬合关系,前后牙部分开颌大约1 mm,有轻微错颌现象,张口度限制大约为2 指)、差(经治疗后,患者骨折部位未复位,咬合关系紊乱严重,张口限制大约为1 指)[3]。 (2)比较2 组术后牵引时间,分为未牵引、牵引1—2 周、牵引3—4 周[4]。(3)比较2 组心理状态。 分别选择SAS(焦虑自评量表)、SDS(抑郁自评量表)评估,这2 个评价指标各有20 个条目,评分方式为4 级评分制度(1 ～4 分),患者在评估过程中根据自己的真实情况填写,总分为100 分。 SAS 分值＜50 分:患者无任何异常;50 ～59 分:患者存在轻度焦虑;60 ～69 分:患者存在中度焦虑; ＞70 分:患者存在重度焦虑。 SDS 分值＜53 分:患者无任何异常;53 ～62 分:患者存在轻度抑郁;63 ～72 分:患者存在中度抑郁; ＞72 分:患者存在重度抑郁。 分数越低说明患者情绪状态越良好。(4)比较2 组生活质量。 利用生活质量综合评定量表(GQOLI-74),分别从躯体功能、心理活动、社会能力、物质生活状态4 个项目进行评分,分值为100 分,功能评分指数越高,说明患者治疗效果越显著。

1.4 统计学分析

数据行SPSS18.0 分析,计数资料用(%)表示,行χ2检验;计量资料用()表示,行t检验,P＜0.05提示有显著差异。

2 结果

2.1 2 组临床疗效对比

对照组比观察组临床优良率低(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组临床疗效对比(n,%,n=26)

2.2 2 组牵引情况对比

对照组比观察组的牵引时间和牵引人员多(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组牵引情况对比(n,%,n=26)

2.3 2 组心理状态对比

治疗前后,2 组心理状态中SAS、SDS 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。 见表3。

表3 2 组心理状态对比(,分,n=26)

表3 2 组心理状态对比(,分,n=26)

SASSDS组别治疗前治疗后治疗前治疗后观察组 55.42±2.31 43.98±0.49 57.39±3.94 44.29±0.45对照组 55.49±2.41 43.90±0.34 57.40±3.87 44.31±0.85 t0.1070.6840.0090.106 P0.9150.4970.9930.916

2.4 2 组生活质量对比

治疗前,2 组生活质量评分比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后,对照组比观察组的躯体功能、心理活动、社会能力、物质生活状态各项评分更低(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组生活质量对比(,分,n=26)

表4 2 组生活质量对比(,分,n=26)

组别躯体功能心理活动社会能力物质生活状态护理前护理后护理前护理后护理前护理后护理前护理后观察组 54.19 ±2.11 85.39 ±0.49 55.38 ±2.19 90.47 ±0.85 55.38 ±2.28 88.59 ±0.86 56.38 ±2.52 86.47 ±0.27对照组 54.15 ±2.37 70.31 ±0.45 55.34 ±2.58 78.23 ±0.39 55.34 ±2.32 78.32 ±0.58 56.35 ±2.47 69.41 ±0.42 t0.064115.5800.06066.7370.06350.4840.043 4174.223 P0.9490.0000.9520.0000.9500.0000.9660.000

3 讨论

颌骨骨折为颌面外科常见急症。 引起颌面部骨折的原因通常有车祸、跌伤、拳击等,其中车祸是最重要的原因,由于当前国民经济发达,高速交通工具的迅猛增加,颌面部创伤正在急剧上升。 由于颌面部是全身最裸露的部分之一,加之下颌骨占据面下1/3,面积大、位置明显,且是整个颌面上唯一能运动的骨头,并能够承受着来自各个方位的暴力,其自身也在结构上存在着某些脆弱地方,所以下颌骨骨折为颌面上最常见骨折疾病之一[5]。 而颌面部骨折也有着一般骨折的共同表现:畸形、反常运动、骨骼磨擦音或者骨骼磨擦感;具体的表现形式在颌面部,即是:面部肿胀畸形、张嘴功能受阻、咬合错位等,而至于下颌骨,因升颌肌群与降颌肌群的附着,但骨折后因肌群牵拉力方向不同,而易产生转移。 在另外某些特殊部位还可以会产生特有的症状:(1)鼻骨骨折患者,还可以会产生嗅觉功能障碍、通气不顺等。(2)眶周骨折可以会导致眼睛塌陷、复视、视力功能障碍等眼周问题,眶壁骨折还可以损害眼球、眼肌和视神经等。 更严重的眶底爆裂性下肢骨折还可以导致眼睛内陷,或眼位下降等。 (3)面部组织水肿压迫或外伤后损害面神经细胞产生了一定的临床症状,面神经受损可以会导致抬眉受限、眼睁闭目受限、鼻唇沟过浅、嘴角歪斜、鼓腮部漏气等,而眶上下神经、颏神经等感觉神经损害,引起相应的眶上下、颏部等区域麻痹。 因为颌面部骨骼复杂的解剖学构造,且多为不规则骨骼结构,且与主要的生命器官颅脑、颈部、呼吸道等密切衔接,因此引起的外伤后发病情况复杂,较为棘手。 而骨骼又有着巨大的生理功能以及支撑脸部外形的美学功用,因此如果处理不当,不但影响患者的日常饮食、咀嚼、说话等基本生理功能,而且还在很大程度的改变脸部外貌,并由此引发身体和心理问题,从而加大自身压力,尤其是下颌骨骨折一旦处理不及时甚至引起呼吸受阻、威胁生命。所以积极开展对下颌骨骨折的相关科学研究,力求发现在最合适的时间使用最佳的处理方式,有着巨大的医疗临床价值和实际意义。 下颌骨头是人类脸部中唯一可以活动的骨头,其部位突出且容易骨折,目前下颌骨骨折防治的手术技术已经比较完善,而小型钛板内固定术所修复的正常人口腔功能和脸部外形是目前防治颌面部骨折的最主要方法,是目前最常见、最稳定的固定技术,在临床上已广泛应用。有研究者指出,好的骨折内固定物应该符合下列几条要求:(1)适当的硬度和平稳的固定速度;(2)良好的组织相容性;(3)促使骨折早日治愈;(4)尽可能减少的并发症。 目前临床常用钛板内固定、颌间牵引、加压钢板和钢丝结扎术等固定方式治疗下颌骨骨折,从而促进患者颌骨功能的恢复,帮助骨折咬合关系得到有效重建,还可以使患者面部恢复对称[6]。 颌间弹性牵引是借助牙列附着的装置,以钢丝、齿弓或夹板定位,按手法复位后将上下牙列结扎并实施颌间弹力牵拉,以恢复正常咬合关联的定位技能。 在目前临床科学诊断上,一般用作坚强内固定术的辅助和诊断技术手段,也可用于对无法1 期实施手术方法而确定性治愈的病例,可以按照正常咬合关联适当实施颌间牵拉,以缩短2 次手术时间和减少术后咬合修复不良的概率。 对于一些移位不明确的骨折,简单应用颌间牵拉就可以达到治愈的目的。 不过,实施颌间弹性牵引的患者必须食用流质饮食,而且对口腔护理需求较高,容易发生营养缺失、口内感染等状况,须引起特别重视。 下颌骨由强大的咀嚼肌群附着而协调完成咀嚼运动,由于骨折术中将肌群从骨面剥离,术后进行颌间牵引可帮助协调肌肉力量,避免出现错颌、反颌等不良结果。 小型钛板内固定技术通过微型钛板,在掀起的椎板与同侧边块之间建立了稳定的桥联关系,并在开门一侧建立真正的刚性支柱,从而保证术后骨折部位的结构稳定于手术前的正常情况,从而达到安全稳定性,并有效防止术后的再闭合或开门角度减小。 而且钛板技术还能够改善门轴侧的稳定能力,从而促使门轴一侧的骨骼完全愈合,从而避免颈椎生理曲度的丧失。 此外,该技术还将可显著减少门轴性症状的发生率,主要因素包括:(1)钛板切迹小,可防止影响周围组织并引起炎性反应;(2)该技术稳定而可靠,患者能够在早期完成训练,从而避免了颈部肌肉收缩和组织黏连,有效保护颈部、颌骨部位的健康状况,并提高颈柱活动程度。 其该术式的基本原理从肢体功能特点入手,按照人体运动学原理,利用适度的正向牵引力和反向牵引力,进行钛板的外固定包扎,可以起到对骨折端恢复、制运以及消除肌痉挛等效果,从而重新找回与机体内在力量的平衡点。 所以,钛板固定是一个可以制运达到力量均衡的外固定方式。

本研究选取的52 例研究对象中,将26 例使用颌间牵引治疗的患者划分为对照组,其余使用小型钛板内固定26 例患者设为观察组,本研究针对2 组临床疗效和牵引情况进行了分析,结果显示:对照组比观察组临床优良率低(P＜0. 05);对照组比观察组的牵引时间和牵引人员多(P＜0. 05)。 提示观察组的治疗方式更有助于提高下颌骨骨折患者临床疗效,缩短患者牵引时间,这是因为观察组的治疗方式的典型特征就是,选择的材料具有较小的体积,且质量比较轻,具有理想的柔韧性,所以弯曲时不会轻易出现断裂;小型钛板具有较高的生物相容性,可以在患者颌骨内长久留置,还不需要取出;其固位力度比较强,患者经治疗后可以恢复下颌张闭口肌群自然力,患者食用半流食时,还会使下颌骨咬合力受到影响;观察组的治疗方式具有显著的固定效果,所以可以达到骨折1 期治疗效果;观察组的治疗方式可以使患者咬合关系尽快恢复,使患者早期完成张闭口等动作,还能食用半流食。 另外,钛板内固定术的操作十分简便和微创,不会太多影响患者面部美观,还能减少手术瘢痕和避免面神经损伤,所以深受临床和患者青睐[7]。 不过,在实际操作时需注意,指导患者术后注意口腔卫生,手术操作需要谨慎,减少患者术后并发症的风险[8]。 治疗前后,2 组心理状态中SAS、SDS 评分比较差异无统计学意义(P＞0. 05);治疗前,2 组生活质量评分比较差异无统计学意义(P＞0. 05),治疗后,对照组比观察组的躯体功能、心理活动、社会能力、物质生活状态各项评分更低(P＜0. 05)。 由此可知,采取小型钛板内固定可有效改善负面情绪,提高生活质量。 在进行该术式时采取髓内钉固定,经由颌骨骨折部位的插入点、骨折部位的弧形弯曲和骨内支点,实现髓内三点支撑,可抵抗骨折的角力、轴向压缩力和旋转力[9-10]。 通过锁钉与钛板加强固定使骨折断端能够维持良好的对位线关系,有效避免骨折再次移位[11]。 小型钛板内固定对骨折周围骨膜的伤害小,针进入髓内时,不需再次扩髓,对髓内产生的破坏微小,利于骨折的愈合[12]。 总而言之,现阶段临床越来越重视下颌骨骨折的治疗,同时越来越多的学者对于这类骨折治疗方式进行不断的探索以及研究,与以往相对比,在很大程度上恢复患者生活质量,为其减轻生活负担。

综上所述,下颌骨骨折患者治疗中采取小型钛板内固定效果显著,能使临床疗效提高,缩短患者的牵引时间和减少牵引人员,提升患者生活质量,应推广应用。