股神经阻滞超前镇痛缓解老年股骨骨折患者体位痛效应研究

林冠东 罗勇达 陈丽峰

( 广州市番禺区中医院麻醉科, 广东 广州 511400 )

股骨骨折以老年人为主要群体,主要有股骨粗隆间骨折以及股骨骨折等[1]。 由于人体寿命的延长,绝经后骨质疏松、老年骨质疏松等因素的影响,导致了近侧股骨骨折的发生,其中以妇女为主[2]。 在高龄股骨近端骨折的外科治疗中,因为股骨近端骨折引起的剧烈疼痛和血液动力学变化,所以选用合适的止痛方式尤为关键。 超前镇痛作为一种手段可以通过不同方法阻断疼痛的传导。 目前作为股骨骨折患者的超前镇痛方式大多数麻醉医师都会选择应用静脉镇痛药作为缓解疼痛的主要措施,但是随着患者年龄增大,基础疾病的增多,为了达到良好的镇痛效果时,相关的并发症,例如呼吸抑制,恶心、呕吐以及心动过缓等并发症随之而来。 但为了避免并发症而减少静脉用药,导致在没有良好的超前镇痛下,患者的麻醉体位配合程度就相对较低,从而减低患者在腰硬联合麻醉后穿刺1 次成功率,增加患者的痛苦及穿刺相关并发症和风险[3]。 有研究表明[4],股神经阻滞在股骨骨折患者麻醉前体位安放时可取得很好的镇痛效果,为老年人股骨骨折超前镇痛的普及带来了良好的技术支持。 基于此本文就股神经阻滞超前镇痛缓解老年股骨骨折患者体位痛效应开展分析探讨。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2022 年1 月—2022 年6 月收治的老年股骨骨折患者150 例为研究对象,单盲随机对照研究,分为对照组与观察组。 对照组75 例中,男20 例,女55 例;年龄65 ～96 岁,平均年龄为(80.48±5.11)岁。 观察组75 例中,男22 例,女53 例;年龄65 ～97 岁,平均年龄为(80.07 ±5.18)岁。 2 组资料比较差异小(P＞0.05)。 本研究经院医学伦理委员会批准。 (1)纳入标准:经检测符合股骨骨折相关诊断标准[5],拟在椎管内麻醉下行股骨骨折内固定手术者;病人及家属知情同意;符合老年股骨近端骨折手术标准(年龄＞65 岁);患者病例资料完整,ASAⅠ-Ⅲ级;既往没有股骨手术史;第1 次骨折者。(2)排除标准:有意识交流障碍或精神病患者;既往慢性疼痛病史,需要长期服用阿片类药物者;因其他原因中途退出者如,局麻药过敏或椎管内麻醉禁忌,阿片类药物过敏或禁忌者;具有血液系统疾病以及凝血异常患者等;选择其他麻醉术式者;慢性疼痛者;临床资料缺失者或是拒绝参与本次研究者。

1.2 方法

2 组患者在手术前禁食禁饮,观察病人的生命体征并建立静脉通道,检查各项指标。 对照组采用静脉舒芬太尼方法。 患者入室10 分钟后,使用舒芬太尼超前镇痛,静脉给予舒芬太尼0.1 ug/kg 后观察10 分钟,确认没有副作用后,上手术床摆体位行腰硬联合麻醉,常规选取L3～4作为穿刺点,消毒铺巾,局麻药1%利多卡因3 mL 后进行穿刺,在穿刺到硬膜外后,套腰麻针,看到脑脊液漏出后,用0.5%的布比卡因1∶1 脑脊液稀释成等比例溶液后缓慢推注1 ～2 mL;术中对病人的各项指标进行严密的监护,如发现有任何副作用的病人应对症处理,必要时辅佐通气或气管插管支持通气。 观察组采用股神经阻滞方法。 患者入室10 分钟后,在B 超导引下行患侧股神经阻滞。 患者仰卧位,腹股沟表面皮肤消毒,通常使用高频线阵探头,探头水平放置腹股沟折痕上下1 cm的范围内扫查,通过倾斜、旋转探头获得最佳血管神经短轴切面,应用平面内穿刺到达股神经上方后,回抽无血后,给予0.33%的罗哌卡因2 mL,观察到血液沿着股神经膜腔的缝隙蔓延,然后再给剩余的13 mL 局部麻醉药物。 10 分钟后,确认没有副作用后,上手术床摆体位行腰硬联合麻醉,穿刺操作及用药同对照组一致。 术中对病人的各项指标进行严密的监护,如发现有任何副作用的病人应对症处理,必要时辅佐通气或气管插管支持通气。 2 组患者均在麻醉前做好宣教工作,提高对麻醉的认知程度,消除顾虑以及担忧等负面情绪。 麻醉后,密切监测患者生命指标,气管插管后进行机械通气,保持8 ～10 mL/kg潮气量,通过对通气频率的调节来控制呼气末二氧化碳分压在30 ～40 mmHg 范围。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)不同时间段疼痛评分。 采用疼痛视觉模拟法[6](visual analogue scale,VAS)评估2 组入室时(T0),超前镇痛后10 分钟后(T1)、腰硬麻醉转动体位时(T2)疼痛情况。 共10 分,0 分为无疼痛反应;1 ～3 分为轻微疼痛反应;4 ～6 分为疼痛明显反应;7 ～10 分为重度疼痛反应,分数越高说明患者疼痛感越剧烈。 (2)不同时间段血流动力水平。测量2 组3 个时间点的血流指标分别是CI(心脏指数)、CO(心输出量)、SVV(每搏输出变异)。 (3)不良反应。 主要包括血氧饱和度＜93%并持续下降需要辅助通气、干呕恶心、术后谵妄、头晕等。

1.4 统计学分析

本文的数据处理使用SPSS22.0 进行,计量资料以均数±标准差()表示,采用独立样本t检验;计数资料以(n,%)表示,采用χ2检验;以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组不同时间段疼痛评分比较

T0,2 组VAS 评分比较差异小(P＞0.05)。 T1、T2,2 组VAS 评分下降,且观察组VAS 评分较对照组低(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组不同时间段疼痛评分比较(,分,n=75)

表1 2 组不同时间段疼痛评分比较(,分,n=75)

组别T0T1T2观察组7.67 ±1.943.05 ±0.643.60 ±0.34对照组7.32 ±1.803.82 ±0.714.71 ±0.85 t1.1456.97610.500 P0.2530.0000.000

2.2 2 组不同时间段血流动力比较

2 组入室时(T0)SVV(每搏输出变异)、心排血指数(CI)、CO(心输出量)差异小(P＞0.05)。 超前镇痛后(T1/T2),观察组CI、SV,CO 指数较对照组高(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组不同时间段血流动力比较(,n=75)

表2 2 组不同时间段血流动力比较(,n=75)

组别CI(L )SVV(mL)CO(L/min)T0T1T2T0T1T2T0T1T2观察组 2.53±0.78 1.91±0.52 2.88±1.15 57.13±7.99 43.53±5.48 55.03±7.87 3.53±1.48 2.23±1.01 3.03±1.37对照组 2.54±0.74 1.37±0.51 2.08±1.06 57.84±7.93 33.58±5.53 50.94±6.53 3.58±1.53 1.58±0.95 2.54±1.12 t0.0806.4203.8240.54611.0682.9870.2034.0592.398 P0.9350.0000.0000.5850.0000.0000.8390.0000.017

2.3 2 组不良反应发生率比较

观察组不良反应发生率明显低于对照组(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组不良反应发生率比较(n,%,n=75)

3 讨论

近年来,在骨科急症患者中,老年股骨骨折的发生率呈上升趋势,如果不及时处理,会导致髋关节内翻、外旋、四肢短缩等症状,严重时可造成下肢功能不全,对生活质量和身心健康有很大的影响。 随着医学进步与发展,以最初顺利完成手术以此来提高麻醉的舒适度和提高麻醉的安全性开始,麻醉的概念也得到了发展。 股骨骨折多数采取闭合复位髓内钉内固定术,选择传统麻醉方式主要是药物全麻,由于其副作用大,在实际中的使用受到限制[7-8]。 在治疗初期,大部分患者都是在没有止痛剂的情况下进行搬运、检查、治疗,或者只使用吗啡、哌替啶、曲马多等。 有研究结果表明[8],上述止痛剂不仅没有达到理想的止痛作用,反而降低了诊断和治疗的配合,提高了不良反应率;另外由于老年人有心血管系统、呼吸系统等方面的问题,服用止痛剂会提高出现副作用的概率。 高龄患者受到年龄因素影响,机体各个组织器官处于衰退阶段,合并一种或多种并发症,降低机体耐受程度,无法抵挡外界不利因素侵入,形成不可逆的损伤。 当高龄患者骨折后,通常需要经过一段时间的术前准备,这一期间的骨折疼痛感会引起患者恐惧、害怕等心理,因此在更换体位时需要多加小心。 这类患者通常采取传统麻醉,术中体位为侧卧位,而在更换体位时因剧烈疼痛、患者负面情绪双重影响,患者拒绝配合,使得手术无法顺利进行。 疼痛感有可能会带来3 个问题:(1)疼痛引起心理转态变化,患者抵触配合、治疗。 (2)因疼痛而造成的更换体位困难,给临床麻醉医师带来工作上的难度,降低穿刺成功率。 (3)疼痛可引起血流动力学异常,引发脑出血、心肌梗死等严重并发症,对患者生命安全构成威胁。 因此,必须采用较好的止痛方式。 而股神经位置表浅,定位相对容易,超声下操作较为简单,由L2、L3和L4脊神经后支在腰大肌内形成,支配大腿前侧肌肉(股四头肌和缝匠肌)和腹股沟韧带至膝关节之间的大腿前部皮肤[9-10]。 其终末分支是隐神经,支配膝关节至大趾之间的小腿内侧区皮肤、肌支支配大腿前肌群,皮支分布于大腿前面,小腿内侧面和足内侧缘的皮肤。 股神经阻滞后,能极大地减轻股骨干骨折病人的痛苦[11-12]。 在本次研究中,经干预,观察组VAS 评分低于对照组。 提示股神经阻滞能有效减少老年股骨近端骨折手术中患者疼痛。 分析其原因可能是,股神经来自腰神经丛,其和腰丛的另2 支主要分支闭孔神经和股外侧皮神经一起沿包裹腰丛的筋膜下行,延伸到腹股沟韧带以下,构成股鞘。 在腹股沟韧带附近,股神经分成若干束,在股三角区又合为前组和后组,前组支配大腿前面沿缝匠肌的皮肤,后组支配股四头肌、膝关节及内侧韧带,并分出隐神经伴随着大隐静脉下行于腓肠肌内侧,支配内踝以下皮肤。 在术中选择罗哌卡因麻醉,该药物属于一种新型长效麻醉药物,具有长效性,镇痛效果良好,其中有一结构名为单一左旋式异构,与右旋式结构相对比,其毒副作用偏小,相对安全,其药效可以维持很长一段时间。 罗哌卡因药理特点有以下几点:(1)具有良好的运动分离以及感觉阻滞,以最低剂量达到麻醉效果,同时缓解患者疼痛感,提高舒适度。 (2)毒副作用偏小,因此引发的不良反应较低,不会出现严重性的心脏毒性。 (3)持续的镇痛时间长。 因此在腹股沟韧带下进行股神经阻滞,可以获得较好的大腿部镇痛效果[13-14]。 本研究中, 观察组血流动力较对照组明显改善(P＜0.05)。 提示股神经阻滞能有效改善老年股骨骨折手术中患者血流动力,维持患者生命体征稳定。究其原因可能是,临床选择外科治疗,有助于改善机体情况,恢复机能运转,提高生活质量。 全身麻醉是经麻醉药物静脉注射、呼吸道或者直接肌肉注射的方式,让药效进入患者体内,起到镇静、控制神经中枢的效果,以此来达到麻醉效果。 但是仅仅只是借助全身麻醉,起到的刺激传导功能偏弱,且对大脑皮层等投射系统有效,易造成术中患者交感神经异常兴奋,使得肾上腺素异常升高,刺激大量儿茶酚胺释放,引起心率过速,血压升高等异常反应[15-16]。 老年股骨近端骨折手术中在放置姿势时,由于强烈的痛楚,导致明显的血压上升和心跳加速,这种变化直到麻醉后才有所减轻,而股神经阻滞术定位准确,注药时通过在穿刺部位远端按压以提高局部麻醉药向头侧沿股鞘弥散,1 次大剂量注药可阻滞3 支神经(股神经、闭孔神经和股外侧皮神经),获得了更佳的麻醉效果,能有效阻断骨折部位的感觉,缓解患者痛苦,平稳患者血压水平,故对于其血流动力影响较小,避免术中对患者造成伤害,并且这种麻醉术式减少对阿片类的使用,能够很快发挥镇痛作用,且镇痛效果较好,对血流动力学的影响较小,在体内的蓄积程度较低,代谢、麻醉复苏较快,增加患者的舒适感[17]。 除此之外,观察组不良反应少于对照组(P＜0.05)。 提示股神经阻滞相较于常规方法在老年股骨骨折手术中安全性更高。 分析原因可能是,股骨骨折多数采取闭合复位髓内钉内固定术,麻醉方式多选择全麻,但是这种麻醉容易导致患者出现干呕、寒战等问题,影响整体治疗以及预后效果,且这种麻醉方式存在局限性。 随着超导技术在麻醉医学中的普及,临床逐渐借助超声引导实施相应神经阻滞,获得良好的麻醉效果,由于股神经阻滞就是一种区域麻醉,避免了全身用药带来的诸多不良反应,降低了麻醉和手术的副作用,使病人的麻醉效果更好。 麻醉下的神经阻滞具有起效迅速、对于机体神经的阻滞效果良好、镇痛作用明显等优势,麻醉方法的麻醉方案更易掌握,可在一定程度上减少全麻药量,缓解副作用,有利于病人的术后恢复[18-19]。 对此,选择股神经阻滞超前镇痛有助于降低不良反应发生率,通过精准定位,将麻醉药物向特定目标扩散,避免对其他正常组织造成损伤,该麻醉方式的安全性显著高于全麻。 此外,借助超声可准确无误观察到进针位置、麻醉药物扩散情况等,可及时调节进针方向以及角度,利于药液包围神经,避免血管、神经组织出现损伤[20-21]。

综上所述,股神经阻滞超前镇痛运用于老年股骨骨折患者,可缓解体位痛效应,减少术中疼痛,稳定患者血压以及血氧状态,且不良反应较少,临床推广价值高。