基于品管圈活动下构建PIVAS 合理用药模式的实践与效果分析

卢 芸，吴 杲，傅 芃，范益生，杨 婷，刘姗姗 （海军军医大学第一附属医院药剂科, 上海 200433）

静脉用药调配中心（PIVAS）是医疗机构为患者提供静脉用药集中调配专业技术服务的部门，通过静脉用药处方医嘱审核干预、加药混合调配、参与静脉输液使用评估等药学服务，为临床提供优质可直接静脉输注的成品输液。因此静脉用药调配中心在保障患者用药安全、减少不合理用药方面发挥了重要作用[1]。2021 年12 月10 日，国家卫生健康委办公厅下发了《静脉用药调配中心建设与管理指南(试行)》(国卫办医函〔2021) 598 号），进一步规范医疗机构临床静脉用药集中调配行为，不仅对医疗机构PIVAS 的软、硬件规范化建设提出了具体要求，而且对PIVAS 的质量监测技术、监督指导等都更加细化,可操作性更强，对保障用药安全，促进合理用药和静脉用药集中调配工作的质量提升，有很大的意义和作用。

品管圈活动，是由员工自发组成活动圈，全员参与一起讨论、分析和解决工作相关问题，最后生成标准操作程序，从而提高工作效率和质量，是一种有效的管理方式[2]。品管圈也是促进医疗机构质量长期改善的有效工具，通过活动提高医务人员发现和解决医疗问题的意识，改善医疗工作环境，并最终提高安全、质量和经济效益[3]。

长海医院PIVAS 建立于2005 年3 月，目前服务于57 个病区，共2 000 张床位，长期医嘱日均冲配量约7 012 袋，临时医嘱日均冲配量约2 010 袋，空瓶日均调配量约1 000 袋。为此，本次研究采用“品管圈”的方法，构建我院独特的PIVAS 合理用药模式。对我院2014 年至2021 年期间静脉用药调配中心合理用药的持续改进的效果进行分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 资料

数据来源于本院PIVAS 在2014 年1 月至2021 年12 月期间接收的各病区医嘱和PIVAS 拒配的不合理医嘱信息资料。

1.2 方法

PIVAS 审方药师依据药品说明书、疾病临床指南、2021 年版《中华人民共和国药典临床用药须知》、2010 年版《临床静脉用药调配与使用指南》等参考资料，依托PIVAS 审方软件根据患者的具体病情以及既往病史综合判断进行审方。同时在PIVAS 内成立品管圈，在品管圈内定期组织活动，每次选定主题、拟定计划，根据现状，分析原因，提出对策，设定目标，逐步形成数字化审方准则，进一步对医院合理用药的工作方式、流程、医务人员配合和沟通等进行持续优化，从而不断提高医院合理用药的水平。具体品管圈人员合理用药活动的基本模式，见图1，原因分析，见图2。

图1 品管圈活动基本方法

图2 品管圈活动原因分析(鱼骨图)

全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定；评价方式为优5 分、可3 分、差1 分，圈员共9 人。总分135 分，根据80/20 原则，全体全员决定以108 分以上为实行对策，针对不合理医嘱共圈选出3 个对策，于2014 年12 月起逐步实施，见表1。

表1 对策拟定

2 结果

2.1 医院临床不合理医嘱占比

从2014 年12 月开始，PIVAS 实施品管圈对策方案“药师下临床详细分析拒配医嘱原因”，由审方药师统计各病区医嘱审方量和不合理医嘱量，并走访病区沟通。本文采用Excel（2016 版本）对拒配的不合理医嘱数及占比进行统计，见表2。结果显示8 年中PIVAS 拦截全院不合理医嘱占比持续下降，从2014 年的0.70%不断下降至2021 年的0.18%。

表2 2014-2021 年PIVAS 拦截全院临床不合理医嘱数及占比

2.2 8 个重点科室2014-2021 年不合理医嘱占比

本文选取本院8 个重点科室，包括4 个外科病区：泌尿外科一病区、创伤骨科病区、普外科一病区、普外科六病区，3 个内科病区：血液科一病区、呼吸科一病区、神经内科一病区，1 个综合病区：急救科一病区。这8 个科室医嘱量较大，能较全面地反映全院不合理医嘱的各个类型。见图3～10。

图3 泌尿外科一病区不合理医嘱数占该 科室当年医嘱比例

图4 创伤骨科不合理医嘱数占该科室当 年医嘱比例

图5 普外科一病区不合理医嘱数占该科 室当年医嘱比例

图6 普外科六病区不合理医嘱数占该科 室当年医嘱比例

图8 呼吸科一病区不合理医嘱数占该科 室当年医嘱比例

图9 神经内科一病区不合理医嘱数占该科 室当年医嘱比例

图10 急救科一病区不合理医嘱数占该科 室当年医嘱比例

2014-2021 年8 个重点科室不合理医嘱数总体下降明显，2017 年有小幅上升。

2.3 医院8 年不合理医嘱每年分布情况

对2014-2021 年不合理医嘱进行分类统计可见，在不规范处方类型中包括剂量、规格、单位、批次、医嘱不完整；在不适宜处方类型中包括给药途径、重复给药、溶媒错误、用法、剂量、配伍禁忌；超常处方类型中主要为单次使用剂量超说明书用药。每年具体情况见表3。

表3 不合理医嘱每年分布情况

由表3 可见，不规范处方占拒配总数的比例从2014 年49.554%到2021 年30.716%呈下降的趋势，不适宜处方占拒配总数的比例从2014 年44.028%到2021 年53.840%略有上升，超常处方占拒配总数的比例从2014 年6.419%到2021 年15.609%明显上升。

PIVAS 逐步推进品管圈对策方案：“审方系统增加处方前置审核”，有效筛查了医嘱完整、用药批次合理、溶媒适宜等问题。

规格不规范在2017 年增加较多，主要原因是当年一品多规的药品较多，例如，头孢替安0.5 g与1 g，头孢匹胺钠0.5 g 与1 g，丹参多酚100 mg与200 mg 等。医嘱不完整在2019 年增加幅度较大，主要原因是将“医生站与护士站医嘱不符”纳入不规范医嘱统计中。PIVAS 建议临床选用与使用剂量相匹配的规格，强调护士在转抄医嘱过程中必须与原医嘱保持一致。批次不规范在2019 年基本解决，系统工程师改进数字化审方规则，根据药品说明书中对从配置完毕到使用有时间要求的，即现配现用的药品，自动匹配对应批次，有效拦截用药批次问题：2014 年3 872 条到2021 年8 条。

用法不适宜2014 年至2021 年共32 255 条医嘱，其中，溶媒错误15 031 条，占46.60%，本文将溶媒不适宜从用法不适宜中单独统计；例如，溴己新溶媒要求5%葡萄糖注射液；多烯磷脂酰胆碱只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释；葡萄糖酸钙溶媒要求10%葡萄糖注射液。用法不适宜在2019 年有明显上升，主要原因在个别药品对浓度的要求，例如头孢替安、亚胺培南西司他丁、氯化钾等；万古霉素、阿奇霉素等需要使用一定体积的注射用水初溶，医嘱中遗漏注射用水。临床用药未及时学习到相关药品的要求，造成同类问题相对突出。PIVAS品管圈对策方案：“医院大讲堂授课宣教，发布药讯宣教相关内容”加强对药品的学习、宣教力度。

超常处方中，超说明书用药在2017 年增加较多，主要原因是当年一品多规的药品较多，医生不熟悉新药品的剂量及用法。例如，多烯磷脂酰胆碱、卡泊芬净、脂溶性维生素（华北制药）等。通过PIVAS 审方药师与相关科室的积极沟通，该问题得到改进。

PIVAS 从2014 年12 月起实施品管圈的三条对策方案，不合理医嘱总数从2014 年20 503 条到2021 年4 649 条，占审方医嘱总数比例从2014 年0.702%到0.177%，总体呈下降趋势。品管圈在降低不合理医嘱的工作中，效果非常明显。

3 讨论

开展静脉用药的集中调配在很大程度上避免了职业暴露和非专业化的问题，洁净环境也降低输液冲配时的安全隐患，对于输液的质量能提供更高的保证，降低错误用药风险，促进临床的医疗质量[4]。PIVAS 的药学服务需要药剂学和医学专业知识，以及无菌操作技术和静脉混合技术[5]。据报道2005至 2006 年期间，英国报告了大约 29.3% 的药物相关事件与处方错误相关，导致患者严重的伤害甚至死亡[6]。PIVAS 审方药师在审核医嘱的同时，也需深入临床科室与临床医生一起沟通与查房，锻炼临床思维能力最终提升医嘱审核能力。例如，同一输液在临床针对不同的疾病患者有不同的输注速度要求，恰当的滴注速度是治疗药物在使用过程中安全有效的的保证[7]。

我院PIVAS 审方系统软件对固定标准的审核上具备优势，但其缺乏判断模糊条件的能力。由于药品说明书更新速度跟不上循证医学的进展，加上有的说明书表述不清或缺少个别项目，给用药治疗过程带来诸多不便[8]。如甘露醇注射液禁用于脑出血活动期患者，由于医生病历无法写明脑出血是否正在进行中，因此，软件只能按脑出血来警示，给不合理用药的审核带来辨别困难。我们在品管圈活动下构建PIVAS 合理用药模式，加强了临床医嘱的审核，对临床用药安全具有积极意义。