喀什地区肺结核病人同伴教育效果评价

2023-10-01王梅新

护理研究 2023年18期

杨静，蒋宇，吴茜，施莉，王梅新

1.新疆医科大学护理学院，新疆 830054；2.喀什地区结核病防治所暨肺科医院；3.新疆医科大学第一附属医院

肺结核(pulmonary tuberculosis，PTB)是结核分枝杆菌侵染肺部引起的慢性呼吸道传染病，新疆维吾尔自治区2011—2020 年肺结核登记人数为359 502 例，平均年发病率为159.46/10 万[1]。喀什地区2020 年肺结核登记人数为11 794 例，发病率为258.95/10 万[2]，是肺结核高流行区。药物治疗是目前控制肺结核病传播的重要手段之一，其治疗效果主要取决于病人服药依从性。肺结核作为慢性传染病，确诊病人在生活中会遭受不同程度的区别对待，产生疾病羞耻感，病耻感是致使病人服药依从性下降的原因之一[3-4]。已有研究显示，健康教育有利于提高病人结核病知识掌握率、促使其采取健康的生活方式、提高服药依从性，从而改善治疗结局[5]。同伴教育是有相似背景或经历的同伴相互交流、共享知识，通过相互影响、鼓励建立健康行为的健康教育方式[6]。有研究者将同伴教育应用于肺结核病人的健康教育中，取得了良好效果[7-8]。本研究旨在评价同伴教育在喀什地区肺结核病人中干预的近期效果，为喀什地区开展结核病健康教育及病人居家管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取方便抽样法选取2022 年2 月—8 月在喀什市某二级结核病专科医院住院的108 例肺结核病人为研究对象。纳入标准：1）年龄≥18 岁；2）符合国家卫生健康委颁布的《WS 196—2017 结核病分类》及《WS 288—2017 肺结核诊断标准》；3）病情稳定；4）知情同意且愿意配合。排除标准：1）病情危及生命；2）患有严重精神疾病或意识障碍；3）近期参加过类似活动；4）近3 个月经历过重大身心创伤。按照病区将病人分为对照组（55 例）和试验组（53 例），两组病人基本情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组病人基本情况比较单位：例（%）

1.2 干预方法

对照组由护士进行常规健康指导，如入院后为病人建立档案，发放肺结核知识小册子，进行肺结核基本知识、结核坚持用药重要性、注意事项等的健康宣教，病人出院时由护士告知居家注意事项及复查时间，出院后护士定期进行电话随访。试验组在对照组基础上给予同伴教育，具体干预措施如下。

1.2.1 建立研究小组

小组成员包括1 名结核病专科医生、2 名结核病科护士长、2 名结核病科责任护士(工作年限＞5 年)、3 名在读研究生。结核病专科医生主要负责对病人进行确诊及复查，评估病人身体情况，解答同伴教育者收集的相关问题；结核病科护士长主要负责对整体干预进度与质量进行把控，并对研究小组成员进行培训；结核病科责任护士主要负责主持同伴教育活动，进行同伴教育者的培训，对同伴教育者提出的问题进行解答；研究生主要负责为纳入研究的病人建立档案，指导病人填写问卷并进行回收。

1.2.2 同伴教育者的选择

从试验组病人中选择同伴教育者，由医护人员推荐或自荐，同伴教育者纳入标准：1）具备良好心理素质；2）服药依从性及遵医行为好；3）具备良好的沟通能力，汉语沟通顺畅且能看懂汉字；4）能配合研究，时间较为宽裕；5）知情同意并自愿成为同伴教育者。住院期间按照相近时期入院、病房距离就近的原则将病人分成6 个同伴教育小组，每组1 例同伴教育者作为组长，8～10 例病人作为组员。

1.2.3 同伴教育者的培训

研究者对同伴教育者进行“上岗”前培训，培训课程共分为3 次，在确定同伴教育者后的3 d 内完成，每天1 次，每次培训时长≥30 min，主要内容为：1）疾病相关知识，包括肺结核相关知识以及国家政策、痰液消毒措施、坚持服药的意义、常见药物不良反应应对方法等；痰液的正确留取方法以及处理方法。2）同伴教育相关知识，包括作为同伴教育者的责任和角色、避免擅自向组员提供医疗用药建议、对组员进行情感支持以及负面情绪疏导的方法。3）同伴教育能力训练，同伴教育者上岗前需向研究者进行试讲，培训其语言表达能力；研究者了解同伴教育者是否有药物不良反应及处理方法，针对性给予指导，鼓励其结合自身的坚持服药经验进行分享。培训时，通过现场提问的方式考核同伴教育者对肺结核相关知识及同伴教育方面知识的掌握情况；培训结束后，通过肺结核知识试卷和留痰、消毒操作对同伴教育者进行考核。

1.2.4 同伴教育的实施

将培训合格的同伴教育者分配至同伴教育小组中，先由科室骨干召集小组成员与同伴教育者互相沟通，促进其相互间的支持与融合。同伴教育活动分为3次，每次≥30 min。1）集中宣教：以小组为单位，同伴教育者在科室会议室利用多媒体进行健康宣教，内容主要包括肺结核相关知识、痰液收集及消毒措施、坚持服药的意义。2）单独讲解：同伴教育者为每位组员进行正确留取痰液的操作演示，并鼓励组员进行操作，期间给予指导，了解组员最近服药过程中发生的不良反应并告知其相关处理方法。3）互动交流：组织小组成员在会议室面对面沟通交流，同伴教育者作为“榜样”进行经验分享，并鼓励小组成员说出自己服药过程中的困惑或坚持服药的经验体会。研究者全程陪伴并答疑。

出院后，同伴教育者对本组病人进行电话随访，每2周随访1次，每次不少于15 min，及时了解组员服药及治疗依从性，并进行规律饮食、合理运动、防止传染、调整心态4 个方面的延伸健康宣教，同伴教育者记录每次通话时组员的情况以及出现的问题，以便与研究者进行沟通，对病人出现的问题进行答疑或解决。研究者每2 周随机抽取4 例病人进行电话随访，了解同伴教育者随访落实情况。

1.3 评价工具

于干预前及干预后12 周后对病人进行评价。1）中文版Morisky 服药依从性量表：中文版Morisky 服药依从性量表由Morisky 等编制，司在霞等[9]进行翻译，包括8 个条目，总分0～8 分，8 分为高依从性，6～＜8 分为中等依从性，＜6 分为低依从性。量表Cronbach's α系数为0.81[9]，是目前应用较为广泛且简单的病人用药依从性评价工具。2）结核病相关病耻感量表：结核病相关病耻感量表是杨婷婷等[10]根据现有结核病耻感量表编制，包括9 个条目，总分0～27 分，得分越高说明结核病相关病耻感越强。量表Cronbach's α 系数为0.88[10]。3）社会支持评定量表：社会支持评定量表由肖水源[11]于1986 年编制，用于测量病人社会支持水平，量表共包括10 个项目，分为客观支持、主观支持和支持利用度3 个维度，总分12～66 分，得分越高代表社会支持度越好。量表Cronbach's α 系数为0.89，重测信度为0.92[11]，信效度良好。

1.4 统计学方法

利用Excel 表格进行数据录入，SPSS 26.0 进行统计学分析。定性资料以频数、百分比（%）表示;符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，以α=0.05（双侧检验）为检验水准。

2 结果

2.1 干预前后两组病人服药依从性与结核病相关病耻感得分比较（见表2）

表2 干预前后两组病人服药依从性与结核病相关病耻感得分比较（±s）单位：分

组别试验组对照组t 值P例数53 55服药依从性干预前6.73±1.36 6.65±1.51 0.31 0.75干预后6.13±1.30 3.82±1.63 8.14＜0.001结核病相关病耻感干预前9.30±4.37 8.55±3.83 0.95 0.34干预后6.38±4.19 11.73±5.15-5.90＜0.001

2.2 干预前后两组病人社会支持得分比较（见表3）

表3 干预前后两组病人社会支持得分比较（±s）单位：分

组别试验组对照组t 值P例数53 55客观支持干预前8.25±2.24 8.22±2.26 0.063 0.950干预后9.60±1.95 8.65±1.82 2.611 0.010主观支持干预前21.15±3.80 20.71±3.76 0.607 0.545干预后20.55±2.71 18.24±2.45 4.646＜0.001支持利用度干预前6.72±1.63 7.36±1.83-0.094 0.925干预后7.34±1.14 6.07±1.10 5.859＜0.001

3 讨论

3.1 同伴教育可提高病人学习兴趣

同伴教育是有相同背景、相同经历或疾病的人在一起彼此提供社会及情感支持、分享信息及行为技能[12]。本研究大多数病人文化程度为小学及以下，且农民居多，汉语水平较差，医务人员在较短时间将专业医学知识对病人普及的难度较大。因此，选择同民族病人担任同伴教育者，相同的语言环境、相似的患病经历与生活背景，使病人更易接纳同伴传递的知识，有利于加深病人间的交流与信任，使学习过程变得轻松愉悦，有效提高了病人学习兴趣，使病人更容易接受并记忆。

3.2 同伴教育有利于提高病人服药依从性

造成病人服药依从性差的原因较多，如病人自身、社会因素等，出院病人大多症状不明显，可能导致其对按时服药不重视；同时，服药周期长、药物不良反应等会使病人感觉不适，甚至丧失耐心，不良的心理状态（如焦虑、病耻感[13]等）会摧毁病人治愈疾病的信心，导致病人服药依从性降低；此外，对肺结核认知程度较低[14]也可导致病人缺失信心，从而放弃治疗，影响服药依从性。病人对结核病健康知识掌握不足，病人通常愿意听取并采纳年龄相仿、彼此熟悉、兴趣爱好相近的同伴或朋友的意见和建议，因此，在病人中选取同伴教育者，在病人间开展健康教育，其接受度更高；同时，同伴教育者作为榜样，能够给予同组病人正向激励，增强病人自信心，从而提高服药依从性；此外，在病人出院后继续由同伴教育者参与随访，了解病人服药、复查以及产生药物不良反应的情况，针对性给予指导，解答疑惑，可以满足巩固治疗期病人出院后不同阶段的护理需求，让病人有被重视的感觉，不断提高病人归属感，从而接受健康指导及服药监督，提高病人居家服药依从性。本研究结果表明，在提高病人服药依从性方面，同伴教育效果优于常规健康指导，与房卫[7]在结核病病人中开展的研究结果相似。

3.3 同伴教育可减轻病人结核病相关病耻感

病耻感是肺结核病人在漫长的患病过程中常见的心理困扰之一[15]，与肺结核病程较长、具有传染性、迁延不愈等有关，是导致病人服药依从性降低的原因之一[16-17]。病人对肺结核认知程度较低，往往会担心周围人因此疏远自己，从而产生排斥、羞辱、害怕心理。本研究结果显示，试验组干预后结核病相关病耻感低于对照组（P＜0.05），说明与常规健康指导相比，同伴教育更有利于降低病人结核病相关病耻感。同伴教育通过扩展社会关系网络为同组个体提供情感支持、信息支持，容易让病人产生认同感，更容易被病人接受。Esquivel 等[18]研究发现，同伴教育通过互动强化认同感让病人更愿意与同伴谈论自己所遇到的问题。实施同伴教育可让病人在院时建立社会关系，出院后进行互相交流及情感支持，让病人相互倾诉无法向家人或他人诉说的疾病方面的隐私，寻求支持和帮助，减轻病人心理负担，树立直面疾病的信心。

3.4 同伴教育可为病人提供社会支持

本研究将同伴教育运用于肺结核病人中，结果表明，干预后试验组社会支持水平较对照组高（P＜0.05）。提示，同伴教育有利于改善肺结核病人的社会支持水平。肺结核病程较长且具有传染性，多数病人容易产生心理负担，进而影响其后续治疗依从性。出院后持续实施同伴教育，由同伴教育者与病人积极沟通，鼓励其倾诉无法向家人诉说的苦闷，同时，同伴教育者也会将自己的患病经历或经验进行分享，鼓励病人正确认识疾病，树立积极的治疗意识，有利于拓宽病人获得情感支持的途径，调动病人积极乐观的情绪，使病人身心愉悦。同伴的支持和引导更易引起病人共鸣，让病人在遇到困难时能主动寻求帮助，从而提高病人社会支持水平。

3.5 同伴教育可提高结核病人延续护理效果

选择病人的病友作为同伴教育者，可营造一个轻松和谐的学习氛围，使教育效果事半功倍。遴选的同伴教育者应热心、耐心、富有爱心，作为教育者其既可以巩固同伴教育者本人的健康理念、拓展其健康知识面，又可以提升同伴教育者本人的自信和成就感，且对于同组病人而言，同伴间更易于建立信任关系，消除交流隔阂，有利于病人获得更多的知识、情感与社会支持。通过同伴教育者对病人进行定期随访，能为病人提供延续性的健康宣教，可以在充分理解病人出院后实际需求的基础上，针对性地发挥教育作用，有利于结核病知识的传播，提高病人治疗依从性。