家庭医生签约服务下“医护协同”规范化全科门诊服务模式对社区高血压患者管理效果分析

吴跃传 黄小容

【摘要】  目的    探討家庭医生签约服务下“医护协同”规范化全科门诊服务模式在社区高血压患者管理中的应用效果。方法    选择2020年8月—2021年7月海淀区双榆树社区卫生服务中心门诊高血压患者160例，采用随机数字表法分为对照组和研究组，每组80例。对照组给予常规的签约服务，提供诊疗、随访、健康指导和宣教等；观察组签约后通过“医护协同”规范化全科门诊服务模式进行健康管理和干预。比较2组干预前与干预后1年后血压、血脂情况和高血压知识知晓率、规范服药率和血压控制率的变化。结果    干预前，2组血压、血脂四项和高血压知识知晓率、规范服药率和血压控制率等方面情况差异均无统计学意义（P>0.05）。干预后，观察组舒张压、收缩压低于对照组，甘油三酯、总胆固醇和低密度脂蛋白低于对照组，高密度脂蛋白高于对照组，高血压知识知晓率、规范服药率和血压控制率高于对照组，差异均显著（P<0.01）。结论    家庭医生签约服务下“医护协同”规范化全科门诊服务模式在高血压患者健康管理中具有显著效果，能有效降低血压、改善血脂水平、提高高血压知识知晓率、规范服药率和血压控制率。

【关键词】  高血压；社区患者；医护协同；家庭医生签约服务；全科门诊

Analysis on the management effect of "Doctor and nurse cooperation" standardized general clinic service mode on community patients with hypertension under the family doctor contract service

Wu Yuechuan，Huang Xiaorong. The Haidian District Shuangyushu Community Health Service Center of Beijing City，The Haidian District Traditional Chinese Medicine Hospital of Beijing City，Beijing  100086

【Abstract】 Objective    Explore the application effect of "Doctor And Nurse Cooperation" standardized general clinic service mode on community patients with hypertension under the family doctor contract service.Methods    160 patients with hypertension in the outpatient department of Shuangyushu community health service center from August 2020 to July 2021 were selected and randomly divided into control group and study group， with 80 cases in each group. The control group was given routine contract services， including diagnosis and treatment， follow-up， health guidance and education； After signing the contract， the observation group was subject to health management and intervention through the standardized general clinic service mode of "Doctor And Nurse Cooperation".The changes of blood pressure， blood lipid， mastery of hypertension knowledge， standardized medication rate and blood pressure control rate were compared between the two groups before and one year after the intervention.Results    Before the intervention， there was no significant difference in blood pressure，blood lipid， the mastery of hypertension knowledge， standardize the medication rate and blood pressure control rate between the two groups（P>0.05）.After the intervention，the diastolic and systolic blood pressure of the members in the observation group were lower than those in the control group， and the difference was extremely significant（P<0.001）. Triglycerides， total cholesterol and low density lipoprotein in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05），while high density lipoprotein was higher than those in the control group （P<0.05）.The mastery of hypertension knowledge， standardized medication rate and blood pressure control rate in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.01）.Conclusion    The standardized general clinic service mode of "Doctor And Nurse Cooperation" under the family doctor contract service has a significant effect in the health management of patients with hypertension， which can effectively reduce blood pressure， improve the level of blood lipid and the mastery of hypertension knowledge，standardize the medication rate and blood pressure control rate.

【Key Words】  Hypertension；Community  patients；Doctor and nurse cooperation；Family doctor contract service；General clinic

中图分类号：R459.9        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）14-0110-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.14.037

据《中国心血管健康与疾病报告2020 概要》数据[1]，由于不健康饮食、身体活动不足、吸烟等生活方式危险因素的广泛流行，我国高血压患者的绝对人数还在不断攀升。高血压已成为备受社会关注的公共卫生问题，由高血压导致的脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病等已成为我国家庭和社会的沉重负担[2-4]，预防和控制高血压是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略。血壓控制直接影响未来心脑血管病的发展趋势，基层卫生医疗机构是控制高血压的“主战场”[5]，提升社区卫生服务中心对高血压患者诊疗和管理水平，对于高血压及心脑血管疾病的控制尤为重要。北京市海淀区双榆树社区卫生服务中心自2016年起，创新全科门诊服务模式，进行“医护协同”规范化全科门诊的探索和尝试，以其为主体，开展家庭医生签约服务。本研究就“医护协同”规范化全科门诊服务模式在社区高血压患者健康管理中的效果展开探讨。

1    资料与方法

1.1    一般资料    在2020年8月—2021年7月间于北京市海淀区双榆树社区卫生服务中心门诊就诊的高血压患者中选取160例50～60岁之间的常住居民作为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组80例。对照组男38例，女42例，年龄51～60岁，平均年龄（55.30±2.81）岁；观察组男36例，女44例，年龄50～60岁，平均年龄（54.85±2.72）岁。2组基线资料差异无统计学意义（P>0.05）。研究对象均为该社区常住居民，居住时间半年以上，患者签署知情同意书。

纳入标准：根据《内科学》（第九版）中的相关标准确诊；具有良好的认知与沟通能力。

排除标准：合并高血压并发症；合并其他慢性疾病；严重脏器功能障碍；伴有躯体功能疾病；认知障碍、意识障碍，以及有精神疾病史；有药物依赖史或吸毒史。

1.2    方法    对照组签订家庭医生服务协议，给予常规的门诊服务和健康管理。建立健康档案，按照患者指标变化进行药物治疗方案的调整，叮嘱患者定期复诊，进行饮食、运动和生活、心理的健康宣教，定期进行慢性病体检，指导患者正确地进行自我疾病监测。定期进行电话随访，如出现病情变化，按需进行上级医院的转诊。

观察组患者签订家庭医生服务协议书，采取“医护协同”规范化全科门诊服务模式进行干预，具体包括：（1）服务模式：①“医护协同”规范化门诊的服务主体为由1名全科医生和1名全科护士组成的固定搭配，医护同时出诊，共同为患者提供诊疗和健康管理服务。②“全-专结合”健康管理，全科医生发展专科方向，成立高血压、心内科、内分泌科、神经内科、呼吸科等“全-专结合”工作室，与三级医院专科对接，全科医生与三级医院的专家共同为患者制定治疗计划，疑难病例通过绿色通道上转，“全-专结合”为患者提供闭环式健康管理。（2）服务流程：①诊前服务：应用定向自动分诊系统，签约居民挂号后自动分配到签约医师处轮候，优先就诊，实现了就诊绑定。全科护士负责提供诊前服务。建立、完善和更新患者健康档案、签订家庭医生服务协议，收集签约材料、发放签约联系卡；协助患者进行诊前健康管理基本项目的自测，包括体重、腰围、血压和体脂分布等；进行健康指导和干预。②诊疗服务：诊疗服务由全科医生负责，采集患者的主、客观资料，采用生物-心理-社会模式对患者的健康问题进行分析和评估，明确患者的主要健康问题和（或）需求，制定健康管理方案，给予患者个体化的健康指导并记录到健康档案中，给予患者必要的转诊或会诊，预约下次复诊时间；推荐和动员患者到护士处签约、预约65岁以上老年人健康体检，配合进行健康管理等。③诊后随访：对逾期未复诊或存在健康问题的患者进行追踪和随访，由护士负责。采取电话或短信的方式，督促指导患者进行健康管理和预约下次复诊及复诊时间，针对健康问题进行健康行为指导。（3）服务内容：①门诊诊疗：医生提供疾病诊疗、制定健康管理方案、体检报告解读、个体化健康指导、复诊预约等工作。护士提供档案、签约材料的收集和整理、随访和评估、体检数据录入等。②当患者病情出现变化，必要时通过医联体内转诊和北京市预约转诊平台转诊，护士持续关注患者病情，做好上下转交接和延续管理，实现闭环健康管理。③通过手机APP签约服务软件、微信群、公众号等交流平台，进行线上的健康咨询和健康知识宣教。

所有患者的相关干预均持续进行1年，并在干预前后采集相关指标，对干预效果进行观察。

1.3    观察指标    对2组患者干预前后的收缩压、舒张压、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）情况进行对比；通过自制调查问卷和血压监测，对2组高血压知识知晓率、规范服药率和血压控制率进行对比，调查问卷包括高血压诊断、危害、危险隐私、预防知识、规范服药情况五个方面，答案为“是”和“否”，统计所占比；血压控制是指最后一次血压测量，收缩压<140 mm Hg和舒张压<90 mm Hg，即收缩压和舒张压同时达标。血压测量方面，使用经过验证的上臂式医用电子血压计，在患者安静休息至少5 min之后进行坐位上臂血压测量。首诊时应测量两上臂血压，以血压读数较高的一侧作为测量的上臂。测血压时，至少测2次，间隔1～2 min，若两次SBP或DBP差别≤5 mm Hg，则取两次测量的平均值；若差别>5 mm Hg，应再次测量，取3次测量的平均值。血脂检测方面，在患者晨起空腹状态下采取静脉血3 mL，使用全自动生化检测仪检测甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇水平。

1.4    统计学方法    计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以百分比表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组管理前后血压比较    2组患者在干预前舒张压和收缩压比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组均低于对照组（P<0.05），见表1。

2.2    2组管理前后的血脂水平比较    干预之前2组患者血脂四项检测值未见统计学差异（P>0.05）；干预后，观察组患者甘油三酯、总胆固醇和低密度脂蛋白检测值均低于对照组，而高密度脂蛋白检测值则高于对照组（P<0.05），见表2。

2.3    2组管理前后知晓率、规范服药率、控制率的变化比较    干预前，2组患者高血压知识知晓率、规范服藥率和血压控制率差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组均显著高于对照组（P<0.01），见表3。

3    讨论

高血压的发病机制较为复杂，与环境、饮食、遗传、精神心理等都有着密切的关系，仅依靠住院治疗不能达到有效控制病情的目的；在治疗过程中，健康管理的作用重大，能对高血压患者的病情进行有效干预和控制[6-7]。

家庭医生签约服务通过签约的形式，根据患者健康状况对其给予针对性、个体化的健康管理，在慢性病健康管理中发挥出显著的作用[8]。本研究将“医护协同”规范化门诊服务模式运用到家庭医生签约服务中，与单纯的传统签约服务相比具有以下3点优势。（1）“医护协同”是一种创新性的门诊服务和健康管理模式，建立了明确的服务流程和医护职责分工，医护同时出诊，工作中充分沟通，密切配合，共同为患者提供个体化的诊疗和健康管理。与常规主要由家庭医生进行健康干预的服务模式相比，“医护协同”服务模式具备医、护多学科协同管理的优势，对门诊患者而言也拥有相对较长的服务时间，医、护、患三者能进行更充分的沟通交流，能有效提高患者的健康管理依从性和服务满意度，提升慢性病管理效果。（2）在为签约居民提供诊疗服务的同时，将健康档案管理、慢性病随访、健康教育、老年人健康管理等公共卫生服务与临床治疗整合，实现基本公共卫生服务与基本医疗深度融合、相互促进，将门诊服务由单纯的疾病诊疗转变为连续、综合、全周期的健康管理服务。“医护协同”服务模式真正实现了医者能防、防者能医，医防融合贯穿在整个签约服务过程中[9]。（3）“全-专结合”健康管理模式的应用，使患者不仅能够得到全科医护团队全过程、连续性的健康管理，还能够得到基层全科-三甲专科科室协同的优质医疗服务。全科医护熟悉患者病情和治疗经过，与专家共同制定更为精准的治疗方案，对于疑难病例，可通过绿色通道进行双向转诊，形成“闭环式”的健康管理。“全-专结合”健康管理模式不仅能优化患者管理流程，提升管理效果，节约医疗资源，还能明显改善预后[10-11]。本研究发现，通过“医护协同”规范化全科门诊服务模式干预之后，观察组的收缩压和舒张压均低于对照组，血脂指标改善更明显，高血压知识的知晓率、规范服药率和血压控制率显著高于对照组（P<0.05）。

综上所述，通过“医护协同”规范化全科门诊服务模式对高血压患者进行健康管理，能有效控制血压，改善血脂水平，提高其对高血压知识的知晓率、规范服药率和血压控制率，具有一定的推广价值。

参考文献

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[6]    孙晓蕾，陈宏.家庭医生签约服务下医护团队组合对社区高血压患者管理效果分析[J].中国社区医师，2021，37（5）：168-169.

[7]    张福云.家庭医生签约服务模式对高血压患者健康管理的效果[J].中国社区医师，2021，37（15）：180-181.

[8]    胡朝坚，王娟，赖彬等.家庭医生签约式服务模式对社区高血压患者的管理效果研究[J].基层医学论坛，2021，25（3）：407-409.

[9]    刘力用，安欣华，胡晓凤等.医防融合模式给慢病防控工作带来的机遇与挑战[J].河南预防医学杂志，2022，33（6）：476-479.

[10]    高波，戈园园，严海风，等.马陆镇社区家庭医生全专联合干预对糖尿病患者专病就诊行为与医保费用的影响[J].上海医药，2020，41（6）：45-47．

[11]    岑洋，黄玉梅，方惠.“全科-专科”分级诊疗协作管理模式对社区原发性高血压患者的效果研究[J].基层医学论坛，2021，25（28）：3997-3999.

（收稿日期：2023-02-13）