严重自发性脑出血患者术后下肢深静脉血栓形成的危险因素分析

2023-09-28方晓萌袁巧玲王硕

中国卒中杂志 2023年8期

方晓萌，袁巧玲，王硕

目的为经手术治疗的严重自发性脑出血患者术后下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）风险判断和管理提供依据。

方法回顾性分析2017年1月—2019年12月首都医科大学附属北京天坛医院神经外科经手术治疗的94例严重自发性脑出血患者的临床资料。根据出血后30 d内下肢深静脉超声结果，将患者分为DVT组和非DVT组，对比两组间的临床特点和术前影像学特点的差异。采用logistic回归分析探讨患者术后DVT的危险因素。

结果 94例患者中，19例（20.2%）术后出现DVT。DVT组有糖尿病病史患者比例（42.1% vs.4.0%，P<0.001）、缺血性心脑血管疾病病史患者比例（47.4% vs.6.7%，P<0.001）、长期抗血小板治疗史患者比例（47.4% vs.20.0%，P=0.034）、术前Caprini评分[3（2～5）分 vs.2（1～2）分，P<0.001]和术前血肿扩大患者比例（36.8% vs.16.0%，P=0.044）均高于非DVT组，差异有统计学意义。多因素logistic回归分析显示，有缺血性心脑血管疾病病史（OR 7.23，95%CI 2.80～18.66，P=0.025）、长期抗血小板治疗史（OR 2.52，95%CI 1.28～4.98，P=0.019）和术前Caprini评分高（OR 3.19，95%CI 1.62～6.27，P=0.007）是脑出血患者术后出现DVT的独立危险因素。

结论有缺血性心脑血管疾病病史、出血前长期抗血小板治疗史和术前Caprini评分高是严重自发性脑出血患者术后出现DVT的危险因素。对于具有这些危险因素的患者，应在术后早期行下肢深静脉超声检查，尽早开始相关预防和治疗。

自发性脑出血是出血性卒中的常见类型，其中严重自发性脑出血是最为紧急和危险的一种，患者具有较高的致残率和死亡率[1-2]。对于出血量较大以及脑室内严重积血影响脑脊液循环等情况，手术能迅速缓解颅内压，降低脑疝发生风险和死亡率[2]。由于术后功能障碍和意识障碍，这类手术患者往往需要长期卧床，因此下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）风险升高[2]。目前文献报道显示，神经外科术后DVT的发生率为10%～47%[3-7]。对于出血前行长期抗血小板治疗（long-term antiplatelet treatment，LAPT）的患者，由于其本身就具有很高的血栓形成和缺血性疾病发生风险[8-9]，同时需较长时间停止抗血小板治疗，因此术后出现DVT的风险可能会更高。由于DVT会显著增加致死性肺栓塞的风险，因此应引起临床医护人员的重视。本研究回顾性分析了首都医科大学附属北京天坛医院神经外科手术治疗的严重自发性脑出血患者的临床资料和影像学特点，探讨了术后出现DVT的可能危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究为病例对照研究，回顾性纳入首都医科大学附属北京天坛医院神经外科自2017年1月—2019年12月经手术治疗的严重自发性脑出血患者。对于手术治疗的脑出血患者，通常会在术后12 h内行下肢静脉超声以了解是否存在DVT。一般会在术后第（3±1）天、第（7±1）天和第（14±1）天行下肢深静脉超声检查，但如怀疑患者有DVT的情况，则会随时行相关检查。根据术后12 h内和出血后30 d内的下肢深静脉超声结果，将患者分为DVT组和非DVT组。本研究由首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会审核批准（审核批号：KY2019-096-02）。

纳入标准：①年龄18～70岁；②诊断为非创伤性、自发性脑出血；③严重脑内出血（定义为幕上出血量>30 mL、幕下出血量>10 mL、中线偏移>1 cm或严重的脑室内积血并造成脑室扩张，且GCS评分<13分）[10]；④经外科手术治疗，手术方式包括开颅血肿清除术、内镜下血肿清除术和立体定向血肿碎吸术；⑤病历资料完整，或患者病史可以追溯。

排除标准：①出血区域内有脑血管结构性疾病（如颅内动脉瘤和脑血管畸形等）或肿瘤，且怀疑出血和上述病变相关；②术后12 h内的下肢静脉超声提示存在DVT；③出血转化型的缺血性卒中；④静脉栓塞导致的继发性脑出血；⑤由恶性肿瘤导致凝血功能障碍；⑥服用除抗血小板药物以外的抗栓药物[维生素K拮抗剂（如华法林）、新型抗凝药（如达比加群和利伐沙班等）]；⑦肝功能不全，谷丙转氨酶或谷草转氨酶水平>80 U/L；⑧既往有血小板减少症病史或凝血功能障碍性疾病病史（如血友病）；⑨肾功能不全。

1.2 临床信息和影像学特征收集从电子病历系统和影像系统中，收集患者的性别、年龄、原发性高血压、高脂血症、糖尿病、缺血性心脑血管疾病病史（包括脑梗死、TIA、冠状动脉性心脏病、心肌梗死）、术前抗血小板药物服用情况、术前GCS评分、手术方式（开颅血肿清除术、内镜下血肿清除术和立体定向血肿碎吸术）、术后再出血情况、术前影像学检查（血肿位置、血肿侧别、出血破入脑室、血肿大小和术前血肿扩大）、术前实验室检查结果和出血后30 d内双下肢深静脉超声结果（包括术后12 h、术后第3天、第7天和第14天的结果）。术前实验室检查结果包括血小板计数、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）和纤维蛋白原（fibrinogen，FBG）。术前血肿扩大定义为入院后患者的意识状态较入院时降低，复查头颅CT可以看到血肿体积较入院时扩大33%[11]。根据患者的术后特点，计算Caprini评分[12]。LAPT定义为患者在出血前连续服用抗血小板药物的时间>7 d，且停用该药的时间<7 d。血肿大小运用ABC/2公式计算。根据患者临床特点和术前血肿的影像学表现，计算脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）评分[13]。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0进行统计分析。不服从正态分布的计量资料以M（P25～P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，多分组资料及等级资料的比较采用Mann-WhitneyU检验。以出血后30 d内出现DVT为因变量，单因素分析中P<0.05的参数作为自变量进行多因素logistic回归分析，筛选DVT相关的独立危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床特征本研究共纳入94例严重自发性脑出血患者，其中男性78例（83.0%），纳入患者的中位年龄为59（53～66）岁。19例（20.2%）患者在术后出现了DVT。DVT组有糖尿病病史患者比例（P<0.001）、缺血性心脑血管疾病病史患者比例（P<0.001）、LAPT患者比例（P=0.034）和术前Caprini评分（P<0.001）均高于非DVT组，差异具有统计学意义，而性别、年龄、原发性高血压、高脂血症、术前GCS评分、手术方式和术后再出血等指标差异无统计学意义（表1）。

表1 两组手术治疗自发性脑出血患者的临床特征比较Table 1 Comparison of clinical characteristics between two groups of surgical treatment for spontaneous intracerebral hemorrhage patients

2.2 患者术前影像、实验室检查结果 94例患者中，52例（55.3%）血肿位于幕上深部，28例（29.8%）位于幕上脑叶，14例（14.9%）位于小脑。19例（20.2%）血肿在术前有扩大。DVT组术前血肿扩大的患者比例高于非DVT组，差异具有统计学意义（P=0.044），而血肿位置、血肿侧别、出血破入脑室、血肿大小和ICH评分在两组间的差异均不具有统计学意义；两组术前实验室检查所有结果差异均无统计学意义（表2）。

表2 两组手术治疗自发性脑出血患者术前影像学表现和实验室检查结果的比较Table 2 Comparison of preoperative imaging manifestations and laboratory examination results between two groups of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage undergoing surgical treatment

2.3 术后出现DVT相关的危险因素 DVT组和非DVT组糖尿病病史、LAPT、缺血性心脑血管疾病病史、术前Caprini评分和术前血肿扩大的差异具有统计学意义。基于这些参数，进一步行单因素logistic回归分析，结果显示，有糖尿病病史（OR17.46，95%CI4.01～75.97，P<0.001）、缺血性心脑血管疾病病史（OR12.60，95%CI3.51～45.24，P<0.001）、LAPT（OR3.07，95%CI1.07～8.78，P=0.036）和术前Caprini评分高（OR2.08，95%CI1.42～3.05，P<0.001）是患者术后出现DVT的危险因素，而术前血肿扩大（OR3.06，95%CI1.00～9.37，P=0.050）不是危险因素。进一步行多因素logistic回归分析结果显示，有缺血性心脑血管疾病病史（OR7.23，95%CI2.80～18.66）、LAPT（OR2.52，95%CI1.28～4.98）和术前Caprini评分高（OR3.19，95%CI1.62～6.27）是手术治疗自发性脑出血患者出现DVT的独立危险因素（表3）。

表3 手术治疗自发性脑出血患者下肢深静脉血栓形成影响因素的多因素logistic回归分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of the influencing factors of lower limb deep vein thrombosis in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage undergoing surgical treatment

3 讨论

目前根据几个较大的随机对照试验结果来看，手术对于缓解严重的自发性脑出血、救治有高颅内压和脑疝风险的患者来说，在降低其死亡率这一点上具有重要意义[1-2，14-17]。但术后并发症，如脑梗死、DVT和坠积性肺炎等，会导致这些患者预后不佳，更有甚者可能会威胁患者生命[1-2]。本研究分析了94例手术治疗的严重自发性脑出血患者的围手术期情况，发现出血前LAPT病史、Caprini评分和术后DVT存在密切联系。

Caprini评分是一种根据患者的基本情况和既往病史来综合评估患者血栓风险的评估方式[12，18-21]。该方法目前已运用于诸多神经外科疾病的临床管理中[12]。本研究发现高Caprini评分是导致术后出现DVT的危险因素，这与既往类似研究的报道一致。Zhou等[12]通过一项基于全国的回顾性研究证实Caprini评分可以有效预测DVT的风险。陈亚文等[22]发现随着Caprini评分升高，DVT的风险也逐渐升高。而何慧等[23]、吴薇等[24]和张娜等[25]的研究发现运用Caprini评分可以有效辅助临床护理工作。因此对于Caprini评分较高的患者，术后应重点关注，及早开展主动被动下肢活动，并积极行下肢深静脉超声监测，对症行抗凝治疗，防止DVT的发生和进展。

本研究同时还发现出血前LAPT病史和术后DVT密切相关。需要行LAPT的患者往往有较高的缺血性心血管疾病风险或者已发生相关疾病，在相关治疗的前提下，其体内的凝血系统可以保持平衡而不发生缺血性疾病[26-27]。但是当脑出血后，由于抗血小板药物带来的潜在出血风险，这些患者往往会在很长一段时间内停止抗血小板治疗，特别是对于手术治疗的患者，可能在完全康复后都不会再恢复抗血小板治疗[1]。这可能会导致这类患者的缺血性疾病发生率显著升高。本研究显示出血前有LAPT病史的患者在术后发生DVT的比例显著高于无相关病史的患者，且这些患者自脑出血后均未再接受抗血小板相关治疗。这个结果也反映出停止抗血小板治疗后这些患者体内凝血系统的平衡被打破，以及重新开始抗凝治疗的必要性。随着人口老龄化的进展和抗血小板药物的广泛应用，出血前有抗血小板治疗的患者比例逐渐增加[1]。但目前尚无相关证据支持脑出血后重新和何时开始抗血小板治疗，这可能是未来研究的方向之一。进一步分析发现DVT的发生比例在单抗（单独服用阿司匹林）和双抗治疗患者间的差异不具有统计学意义。这可能是因为即使双抗能更加显著地抑制血小板的活性和凝血功能，单抗和双抗治疗患者的血栓发生风险仍可能几乎相同，只是发生时间的早晚存在差异。但考虑到本研究纳入的双抗治疗的患者较少，仍需要进一步的研究来证实这一猜想。

本研究也存在一些局限性。首先，本研究是一项单中心、小样本的回顾性研究，因此可能会存在患者入组偏倚和数据获取偏倚。其次，本研究无法提供血小板功能的相关检查结果，因为目前尚无相关神经外科指南或共识推荐术前应如何评估血小板功能。在未来的研究中可能会解决这一问题。最后，不能排除有患者在术前接受过布洛芬等非甾体抗炎药物的治疗，这可能会对患者的血小板功能产生影响，并限制本研究的结论。