婴儿泌尿系侵袭性真菌感染超声表现:2例报告

甘 田,吴 猛,沈 银

(武汉大学中南医院综合超声医学科,湖北 武汉 430062)

侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI) 指真菌侵入人体后在组织、器官或血液中生长、繁殖并致炎症反应及组织损伤的感染性疾病[1],泌尿系IFI在婴儿中较为罕见[2-3]。本文报告2021年9月—2023年1月武汉大学中南医院2例婴儿泌尿系IFI肾脏超声表现。

1 病例资料

病例1,男,1月龄,双胎之一,产前超声未见结构异常,28+4周早产娩出;出生后持续腹胀、喂养不耐受,外院影像学检查显示肠管明显扩张、积气,保守治疗效果不佳。入院查体:体温36.7℃,心率 146 次/分,呼吸 32次/分,血压 89/46 mmHg;腹胀,肠鸣音弱;肛诊示肛门口无明显狭窄,退出手指无喷气,无大便流出。尿常规示白细胞酯酶弱阳性。泌尿系超声(图1A):右肾6.1 cm×3.0 cm×3.4 cm,实质回声增强,皮髓质分界不清,实质内见多个无回声区,部分内见少许低回声光点;右肾集合系统最大分离1.2 cm,内见絮状低回声充填;左肾及双侧输尿管未见异常。超声提示:右肾实质囊性病变;右肾集合系统积脓?入院第3天患儿未排大便、腹胀无缓解,胃肠道超声示部分小肠扩张,结肠萎瘪;消化道碘水造影示小肠显影、部分扩张,结肠未见显影,疑诊小肠闭锁。行剖腹探查术,术中见回肠末端闭锁,行小肠-升结肠吻合;术后尿常规示白细胞酯酶弱阳性,血清(1,3)-β-D葡聚糖试验(G试验)216.44 pg/ml,考虑泌尿系真菌感染,予抗真菌治疗。出院前尿常规示白细胞酯酶弱阳性,泌尿系超声(图1B)示右肾实质无回声区数量增多,右肾集合系统最大分离1.3 cm。1个月后尿液出现白色絮状物,尿常规白细胞380.0个/μl,尿真菌培养提示曲霉菌感染,继续予以抗真菌治疗。患儿5月龄时复查超声(图1C)显示右肾5.3 cm×3.2 cm×2.7 cm,实质变薄并见多个微囊样无回声区,右肾盂分离0.9 cm,内透声差,肾内血流信号明显减少;尿常规白细胞421.7个/μl;肾动态显像示右肾功能严重受损。行右肾切除术,术后病理:光镜下见肾小球数量减少,大部分硬化伴新月体形成,肾小管扩张,间质广泛被炎性细胞浸润;肾盂内见较多真菌菌丝,周围见大量淋巴细胞浸润。

图1 病例1,男,1月龄,右肾IFI A.声像图示右肾实质无回声区、集合系统分离伴絮状低回声充填; B.出院前复查超声示右肾实质无回声区数量增多; C.4个月后复查,右肾萎缩伴实质内微囊样结构,CDFI示血流信号明显减少

病例2,男,1月龄,产前超声发现先天性双肾积水进行性加重,左、右肾集合系统分离且随孕周增加而加重,考虑肾盂输尿管连接处梗阻。入院查体未见明显异常。血常规未见明显异常。泌尿系超声示左、右集合系统分别分离3.3 cm、1.5 cm,内透声可,肾盂输尿管连接处呈鼠尾征。行左侧肾盂输尿管成形术。术后第3天超声示双肾集合系统分离伴较多低回声光点漂浮;术后第6天(图2A)左肾集合系统最大分离0.8 cm,内见低回声光点及絮状低回声,右肾集合系统最大分离1.2 cm,内见少许低回声光点漂浮;术后2周超声(图2B)疑左肾积水术后集合系统内真菌球充填;术后1个月左肾集合系统分离3.1 cm,内仍见较多絮状低回声;期间白细胞酯酶自弱阳性变为强阳性,白细胞计数从51.5升至294.5个/μl,尿真菌培养结果显示白念珠菌生长。经输尿管镜(图2C)冲洗出大量白色絮状物。之后2周因左肾积水复加重、絮状低回声增多而行经皮左肾造瘘引流术并引流1周,复查超声示左肾集合系统已无分离,右肾盂分离1.1 cm、内未见异常光点回声。

图2 病例2,男,1月龄,左肾IFI A.左侧肾盂输尿管成形术后第6天,左肾集合系统分离伴低回声光点及絮状低回声; B.术后2周左肾集合系统充填团状低回声; C.术后1个月输尿管镜下见白色絮状物

2 讨论

婴儿泌尿系统感染的病原体多为细菌,但在低出生体质量早产儿,以及接受广谱抗生素、肠外营养、血管置管等因素的婴儿,真菌感染风险有所增加,尤以白念珠菌为最常见致病真菌。上尿路真菌感染通常为真菌通过下尿路逆行或血行播散所致,一般发生于集合系统;真菌在肾乳头或集合管处弥漫浸润,引起肾乳头坏死和肾皮质脓肿,超声可见肾皮质多发无回声区[4];真菌菌丝与脱落、坏死的尿路上皮聚集而形成真菌球,常在肾盂-输尿管连接处形成梗阻,此时声像图呈肾积水表现[5];尿液中出现由白色真菌球构成的絮状物对诊断泌尿系IFI具有重要提示意义。

随病程进展,婴儿泌尿系IFI临床和超声表现可有所不同:病程早期可无特殊临床表现,尿液清亮,尿常规白细胞酯酶与真菌抗原检测可能呈阳性,超声显示肾积水伴集合系统内低回声沉积,还可能出现肾实质受损、多发脓肿表现[4];随病变加重,尿常规白细胞计数升高,而细菌计数一般正常[6],尿液中可能出现白色絮状物,尿路梗阻时可少尿甚至无尿,超声示肾积水无缓解甚至进行性加重、集合系统内可见絮状真菌球回声[7-8],严重时可致肾萎缩。鉴于婴儿泌尿系IFI早期临床症状不典型,对于存在IFI易感因素患儿,如超声发现肾积水进行性加重伴集合系统内絮状回声充填,应及时进行真菌抗原检测及尿真菌培养,以早期明确诊断,并以超声动态监测肾积水及集合系统内真菌球堆积情况,必要时予以肾造瘘术、引流术等相关治疗,以减少并发症、改善预后。