阴囊镜辅助小切口睾丸鞘膜切除术在睾丸鞘膜积液治疗中的应用

熊 磊,陶荣镇,王杜渐,唐庆来

(南京医科大学附属江宁医院泌尿外科,江苏南京 211100)

睾丸鞘膜积液是指睾丸鞘膜腔内液体过多积聚导致阴囊肿大的一种疾病,成人发病率约1%。其发病机制主要为鞘膜腔内液体的产生和吸收平衡被打乱,导致液体逐渐增多。获得性睾丸鞘膜积液常由炎症、外伤、手术和肿瘤等原因引起[1-2]。临床表现为阴囊进行性肿大,偶伴有阴囊坠胀、疼痛。诊断主要依赖于体格检查及阴囊彩超,但也有手术时发现诊断错误或并存其他疾病的情况出现。经典的治疗方案为睾丸鞘膜切除翻转手术,该手术为开放手术,术中常需完全暴露睾丸、附睾等内容物,存在一定缺点[3]。近年来,随着内窥镜技术的不断进步,大多数泌尿外科及男科疾病的手术治疗正实现完全微创化、甚至无创化[4-5]。有学者基于阴囊鞘膜腔自然腔隙的存在,针对阴囊内容物外科疾病提出了阴囊镜治疗的概念,将其应用于临床并取得了一定的效果[6]。但是到目前为止,关于阴囊镜治疗睾丸鞘膜积液的临床对照研究仍较少,故本研究收集睾丸鞘膜积液的病例资料并进行对比分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017年12月1日—2021年12月31日南京医科大学附属江宁医院泌尿外科手术治疗睾丸鞘膜积液患者临床资料。纳入标准:①诊断为睾丸鞘膜积液,有手术指征,接受传统开放手术或阴囊镜手术治疗;②术后定期随访;③临床资料完整。排除标准:①有手术禁忌证(全身出血性疾病、阴囊皮肤感染、交通性鞘膜积液、睾丸恶性肿瘤和腹股沟斜疝等[7]);②阴囊镜发现鞘膜腔内明显炎症。共有61例睾丸鞘膜积液患者行手术治疗,其中2例阴囊镜检查发现鞘膜腔内明显炎症,未行鞘膜切除,排除。阴囊镜辅助小切口睾丸鞘膜切除术(minimal hydrocelectomy with the aid of scrotoscope,MHS)27例为MHS组,传统睾丸鞘膜切除术(traditional hydrocelectomy,TH)32例为TH组。患者年龄18～70岁。患者入院后均仔细询问病史、进行体格检查以及行阴囊彩超检查给出初步诊断并测量积液深度,行手术前常规检查。两组患者年龄、侧别及术前B超测得鞘膜积液深度差异均无统计学意义(P>0.05,表1),具有可比性。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2 手术方法所有患者术前常规备皮,仔细消毒会阴部,采用全身麻醉,阴囊镜手术取截石位,开放手术取平卧位。术中记录手术时间、切口长度、术中所见以及是否出现阴囊内容物损伤等情况。术后切除组织送病理检查。

1.2.1MHS 即阴囊镜辅助小切口睾丸鞘膜切除术。麻醉成功后常规消毒铺巾。选取患侧阴囊中下部血管较少区域作长约5 mm皮肤切口,逐层分离直至鞘膜层,两把血管钳提起鞘膜并剪开,切口周围三根丝线均匀全层缝合,助手提起丝线悬吊。将F16膀胱镜沿切口置入鞘膜腔内,同时生理盐水持续缓慢冲洗保持视野清晰(避免鞘膜腔内压力过高)。术者左手托起阴囊,右手操作阴囊镜,依次检查阴囊内容物(睾丸-附睾头-附睾体-附睾尾-精索-鞘膜壁),观察鞘膜腔内有无肿物、炎症,睾丸、附睾以及附件等大小、色泽,精索有无增粗、肿胀、扭曲等。单纯睾丸鞘膜积液患者退出阴囊镜,稍延长切口(通常在15 mm以下)至可容术者左手食指伸入鞘膜腔,将壁层鞘膜牵拉出切口并与外层组织分离,电刀切除尽可能多的壁层鞘膜组织,切缘仔细止血后回纳阴囊内,阴囊镜再次检查确认无出血后,排出阴囊内冲洗液,放置皮片引流,可吸收缝线缝合切口一针并固定皮片,抬高阴囊并适当加压包扎(图1)。

1.2.2TH 即传统睾丸鞘膜切除术。麻醉成功后常规消毒铺巾。选取患侧阴囊少血管区域切开皮肤,长约4～6 cm,逐层切开直到露出睾丸鞘膜,游离周围组织将睾丸娩出阴囊外,打开鞘膜将积液吸尽,切除睾丸多余的鞘膜,将余鞘膜进行翻转缝合。术中避免缝合过紧压迫精索,影响睾丸血供。术毕放置皮片引流,逐层缝合关闭切口,抬高阴囊并适当加压包扎。

1.3 术后处理及观察指标术后预防性使用抗生素,定期换药。术后观察指标:手术效果、水肿情况(轻度水肿:阴囊稍肿大,皮肤皱褶清晰,张力低;中度水肿:阴囊肿大,皮肤皱褶变浅,皮肤张力稍增高;重度水肿:阴囊明显肿大,皮肤皱褶消失,皮肤发亮,张力明显增高)、视觉模拟疼痛量表 (visual analogue scale,VAS) 评分、切口愈合情况、阴囊内有无血肿、有无感染以及住院时间。

1.4 随访术后1、2、4和24周来院随访复查,观察患者恢复情况。观察指标:术后1、2周观察阴囊水肿、疼痛、异常感觉等情况;术后4周和24周复查阴囊彩超观察有无疾病复发、阴囊内容物有无异常、水肿恢复情况、切口状态、术前症状缓解情况等[8]。

2 结 果

2.1 两组患者的手术情况29例患者先行阴囊镜检查,有2例检查见睾丸鞘膜腔内呈急性炎症表现,放出感染积液,放置引流管,未行鞘膜切除,术后积极抗感染治疗,其余27例患者成功施行MHS(MHS组)。TH组32例患者均成功施行TH,5例术中见轻度炎症,1例合并附睾囊肿同时切除。

2.2 两组患者术中及术后资料对比两组睾丸鞘膜积液患者术中及术后资料比较结果见表2。MHS组手术时间、切口长度和住院时间均明显短于TH组(P<0.01)。MHS组术后第1、2、3和7天切口VAS疼痛评分显著低于TH组(P<0.01)。两组术后均出现轻中度阴囊水肿,无重度水肿,术后第3、7天MHS组阴囊水肿程度均显著轻于TH组(P<0.05,表3),术后2周复查水肿基本消失。

表2 两种手术方式治疗睾丸鞘膜积液患者临床参数比较

表3 两组睾丸鞘膜积液患者术后各时间点发生不同程度阴囊水肿的检出率比较 [例(%)]

2.3 两组患者手术并发症比较MHS组术后未出现切口感染、阴囊血肿等并发症,1例患者术后出现间断阴囊区感觉异常;TH组术后出现1例切口感染、2例阴囊内轻度血肿、4例阴囊或腹股沟区隐痛或感觉异常,经积极治疗后均逐渐好转。术前阴囊坠胀等症状术后均得到明显缓解。

2.4 两组患者术后复发率比较术后24周复查阴囊彩超,MHS组出现4例复发,TH组1例复发,两组复发率(14.81%vs.3.13%)差异无统计学意义(P=0.256,表2)。其中3例积液较重者再次行开放手术治疗,术中见残留鞘膜与阴囊壁粘连形成的腔隙再次出现积液。

3 讨 论

睾丸鞘膜积液是泌尿外科中较为常见的一种疾病,通常表现为阴囊无痛性进行性肿大,继而出现坠胀感,超声检查常可诊断[9]。但有研究表明单纯通过彩超检查可能出现漏诊、误诊情况[10]。从解剖上讲,鞘膜腔如同腹腔、胸腔等腔隙,是睾丸附睾周围的固有腔隙,对于睾丸鞘膜积液患者来说,增大的鞘膜腔隙为阴囊镜技术实施提供了便利。

早在1988年GERRIS 等[11]首次报道了阴囊镜新技术,主要用于不育症患者进行睾丸活检等操作;1990年SHAFIK[6]首次提出将阴囊镜应用于睾丸、附睾和精索相关疾病的诊治。近年来,随着临床医生的不断探索,对阴囊镜技术的应用有了更深入的认识和更丰富的经验,其可直视下观察阴囊内容物,发现超声无法探及的一些病变[12-13],可部分替代开放的阴囊探查和手术操作,在临床应用中有广泛前景。

迄今为止,临床上睾丸鞘膜积液外科治疗最常用的仍是传统的开放睾丸鞘膜切除翻转术,该手术方式效果好,技术成熟,但需完全暴露睾丸附睾,术后可能会出现睾丸疼痛、持续肿胀和感染等并发症。近年来一些微创治疗方法相继被报道,SUDEEP等[14]报道了穿刺抽液和硬化治疗用于睾丸鞘膜积液,结果显示虽然其有操作简单、并发症较少的优点,但是手术效果及患者满意度均不如开放手术。郭锦阳等[15]使用F4.8可视肾镜治疗睾丸鞘膜积液,该方法在鞘膜腔内部操作钬激光,对术者技术要求较高,有损伤睾丸、附睾和其他组织的可能,而且存在鞘膜切缘止血不确切的风险。LIN等[16]采用微创方法治疗睾丸鞘膜积液取得较好手术效果,术中取2 cm阴囊小切口、尽可能多地游离出鞘膜组织并加以切除,但因切口较小无法对阴囊内容物进行检查以排除其他隐匿性病变。YAN等[17]学者则利用阴囊镜对患者进行鞘膜腔检查,再对合适的病例行鞘膜切除,更为安全有效。本研究综合上述诊治方案,在睾丸鞘膜切除前进行阴囊镜检查,进一步明确诊断,可排除交通性鞘膜积液以及鞘膜腔内其他病变,在切除鞘膜后进行阴囊镜检查,保证手术的安全性。

本研究病例对比结果显示:MHS组手术时间、切口长度和住院时间均明显短于TH组,患者术后切口疼痛程度也低于TH组,术后阴囊水肿程度明显较轻,未发生术中损伤、术后感染等并发症。分析原因我们认为:MHS组手术切口小,对阴囊皮肤神经末梢的损伤较小,发生阴囊或腹股沟区长期异常感觉或慢性疼痛的可能性较开放手术小。先行阴囊镜检查可及时发现急性炎症,术中暂不行鞘膜切除,仅放出感染积液,留置引流管,配合积极抗感染治疗。小切口对阴囊内容物的干扰、暴露小,对术区潜在的污染几率较低,故术后感染发生可能性也较低。YAN等[17]研究发现术后仅有阴囊水肿和切口疼痛等轻微并发症,并可较快恢复。由此可见,该手术方法具有较高的安全性。

MHS组患者手术切口通常选择在阴囊中下部少血管区域,有利于冲洗液排出。术中常用F16膀胱镜,取长约5 mm切口,进一步治疗时则视情况适当延长切口,通常在15 mm以下[18-19],这大大缩短了手术切口的长度,术毕时仅需切口全层缝合一针,具有创伤小、术后恢复快的优点。近年来有学者使用更细的F4.8可视肾镜进行检查,阴囊切口更小,而切口过小不利于冲洗液的回流,往往需要在阴囊根部戳孔引流,防止鞘膜腔内高压引起术后水肿[15,20]。操作过程中避免使冲洗液进入肉膜层间隙,术中应尽量降低冲洗流速和压力,保持进水和出水平衡,保持鞘膜腔低压力状态,以减轻术后水肿[21]。

该研究术后4周复查见两组患者无积液复发,阴囊内容物无异常表现。但术后24周复查结果显示,MHS组出现4例复发,复发率14.81%,TH组1例复发,复发率3.13%,差异虽无统计学意义,但是阴囊镜组复发例数仍较多。结合再次手术所见原因分析为部分患者因过多的残留鞘膜与阴囊周围组织发生粘连再次形成腔隙,出现慢性炎症导致液体产生过多,引起复发。结合以往学者研究,阴囊镜辅助鞘膜切除术需严格把握指征,阴囊镜检查发现存在炎症和粘连时应改开放手术;另外,在行鞘膜切除时应尽可能多地分离并切除壁层鞘膜组织,以提高手术效果[17,20,22]。

综上所述,阴囊镜技术治疗睾丸鞘膜积液安全有效,相比于开放手术,阴囊镜技术具有手术时间短、切口小、术后疼痛轻、阴囊水肿程度轻和住院时间短等优点,但其复发率可能高于开放手术,值得临床重视。