基于中医临床决策的案例教学法在中医脑病学的应用 *

张丽曼

（石家庄市中医院脑病科，河北 石家庄 050051）

中医脑病学是针对中风（发作期、恢复期、后遗症期）、面瘫、癫痫、帕金森等神经系统疾病，以及失眠、焦虑、抑郁、痴呆等精神类疾病进行中医诊断治疗的学科。神经系统的解剖和功能复杂多样，使得该学科极具专业性，很多医学生不能很好地将学科相关的神经病理、生理、神经解剖等基础知识与临床实际相结合，从而产生“神经恐惧症”［1］。案例教学法（Case-based learning，CBL）作为一种亲验式教学模式，具有以学生为主体、开放式和互动式教学的特点［2］。通过让学生对典型案例进行分析讨论并提出解决方法，达到教学目的。医学教育的CBL，可以再现临床实际，让学生直接面对“患者”、直观体验临床，同时也可以减少医疗风险。石家庄市中医院脑病科长期从事脑病学的临床、教学、科研工作，发现传统的案例教学不能完全发挥其医学实践的教学作用，基于中医临床决策的有中医学特点的案例教学更加具有实际临床意义。据此，我们对中医脑病科案例教学进行了设计。

1 中医脑病科案例教学的特点

CBL 是以案例为基础的教学方法。对于医学教育而言，是重建临床场景、还原临床实际，引导学生逐步思考分析并制定治疗方案，以此培养他们的临床思维。这个思考分析治疗的过程，就是我们实际临床中接诊患者的过程。让学生能充分理解掌握书本上的内容，并且能够理论联系实际，变书本上的知识为自己的知识。

中医脑病科案例教学的特点，首先是结合教学大纲及临床实际，突出中医特色。在临床西化的形势下，培养学生的中医临床思维尤为重要。我们发现，学生除了对中风这种常见病的中医辨证较为熟悉，对其他少见的疾病就缺少相应的中医知识储备。因此可以通过强化对其他少见病的案例设计，增加学生的认知。其次是把握带教老师定位。教师担任的是上级医师的工作，依照临床接诊流程引导或指导学生将所学知识系统、条理地付诸实践，而不是将众多知识进行堆砌。再次是合理设计劣构问题。案例本质上是提出一种模糊的、近似矛盾的情景［3］，从而能调动学生的主观能动性，让他们积极地参与到讨论中。劣构问题具有界定不明确性、无惟一解决方法、多种评价标准以及需要学习者表达个人观点的特点［4］，正符合我们案例设计的初衷，可有效促进学生自主融合自己所学内容、加强学生的知识迁移能力，使学生的临床思维得到进一步培养。

2 中医脑病科案例的设计思路

神经病学被医学生认为是最难的医学学科，知晓程度最低、诊断难度最高［5］。因此，CBL 的案例设计既要能把需要掌握的理论知识系统联系起来，又要难易适度、避免打击学生积极性。

2.1 体现中医临床思维临床思维指的是在临床诊疗时，根据自身所掌握的理论知识和诊疗经验，对疾病进行辨析和处理的思维过程［6］。中医临床思维是中医基础理论的延伸，包括中医诊断思维、中医辨证思维和中医治疗思维［7］。中医临床思维的建立需要较强的中医基础理论功底以及融会贯通、知识迁移的能力。在教学工作中我们发现临床西医化比较严重，有应用西医思维使用中医的趋势，这种情况对中医学生的成长、对中医的发展尤为不利。因此，案例的设计要融合中医基础理论、中医诊断学、中医内科学、方剂学、中药学、针灸学等基础中医知识，让这些内容能轮流在案例设计中出现，循序渐进，加深学生印象，增强学生中医知识储备。

2.2 重视临床路径的应用临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，对患者从入院到出院的辅助检查、治疗、诊疗时间、费用等进行标准化控制，可以有效规范医疗行为、提高医疗质量。临床路径的使用可以使学生快速掌握疾病相关理论以及诊治方案等，并能提高学生独立学习能力，促进其养成良好的临床思维［8］。

2.3 兼顾经典与创新中医经典医案集合了古代医家理论之大成，是中医文化的智慧结晶。在中医学的学习中，经典医案是不可或缺的部分。在案例教学过程中，引入经典医案，窥探古人治病之理念，体会名医大家治病“覆杯而愈”“效如桴鼓”之意，促进学生中医思维的养成。

随着医学的发展，中医学也逐渐由“经验医学”向“实验医学”“循证医学”转变。中医的发展要“守正创新”。就目前的医疗水平而言，经典医案尚不能完全满足临床需求。影像学检查、电生理检查、生化检查等现代辅助检查也发挥着重要的作用。因此，这就需要设计案例时有所创新，能丰富经典案例内容、贴近现代医学临床实际。

2.4 案例内容的真实性案例设计者应对CBL 案例的内容有精确认知。在实际工作中，医生在治疗生理疾病和提高机体生理健康的同时，还应考虑患者的心理健康、经济条件、文化程度、社会关系、伦理道德等方面的内容，人的社会属性也意味着诊疗过程的多样性。正所谓“有时治愈、常常帮助、总是安慰”，CBL 案例要能引导学生养成规范的职业习惯，养成良好的诊疗观。因为很多时候医疗过程并没有最优或者最好，只有更适合。通过尽可能真实的案例设计，还原真实临床诊疗活动，尽可能做到与现实医疗活动无缝衔接，让学生制订出最合理的诊疗方案，从而调动学生的参与性、积极性，实现知识的汇聚、迁移。

2.5 案例的典型性与非典型性CBL 案例的设计应遵循教学大纲的范畴，以临床常见病、多发病为重点，兼顾易漏诊、误诊的疾病。有学者认为学生没有临床经验，教学案例必须足够典型，而在教学工作中我们发现，有些病例在发病年龄、发病部位、症状描述等方面太过于典型，以致于看到几个关键字就知道这是什么病，反而培养了学生的惰性思维。我们采用CBL 的方法，甚至引入劣构问题，出发点是培养学生的临床思维，培养他们综合分析问题的能力，而不是应试能力。对于那些足够典型的案例我们会通过复习题库、病例考试题库的方式让学生们加以练习、巩固知识点。在CBL 操作过程中，我们会对典型案例进行修改，引入一些带有迷惑性、诱导性的因素，以锻炼学生分析问题的能力。

3 中医脑病科CBL的实施

3.1 病案的设计病案的设计是CBL 的核心。我们结合问题教学法（Problem-based learning，PBL），以问题为基础，让教学过程和学习过程围绕问题展开。由于神经内科在本科教学中并非重点，很多学生对相关知识掌握欠缺［9］。因此，在设计案例时注重基础知识的应用，结合学生所学的中医基础理论、中医诊断学、方剂学、中药学、中医内科学、针灸学等基础，重点联系解剖学中的神经系统部分，以神经系统为轴心，将神经系统相关疾病展开来。

3.2 重视临床操作中医脑病科存在很多临床操作，如专科神经系统查体、鼻饲管置入、腰椎穿刺、针灸拔罐等。尤其是神经系统专科查体、腰椎穿刺等操作，对于脑病科疾病的诊断尤为重要，也是学生临床技能操作中的难点。在案例设计中反复引入该概念，在实践中亲手指导学生操作，让学生在反复实践中强化对疾病的认识，让学生尽快掌握脑病科常见病、多发病的诊断、治疗、用药以及康复治疗等知识。神经系统查体可采用学生相互配合、相互操作的方法，鼻饲管置入、腰椎穿刺等操作可借助医院教学实训室模型进行操作。

3.3 引入标准化病人中医脑病学作为临床医学课程，是衔接理论与临床的课程，在教学过程中应着重培养学生的实践能力，也就是接诊、分析病情、制定治疗方案的能力。临床带教对于学生能力的培养具有较好的作用，但是由于课程时间设置，大部分学生在最后一年实习期才能接触临床，并且由于近年来患者对个人隐私更为重视，以及医患关系的影响，在目前的教学过程中较少涉及真实病例。对此，我们引入标准化病人（Standardized patients，SP）教学模式。SP 是经系统性培训，能稳定、持续、准确地对临床症状、病史等进行描述的健康人［10］。通过设定制定脚本、话术、症状表达等方式，尽可能最大程度地还原临床真实，增加教学真实性。

3.4 多媒体资料库对重点内容采用影像、视频等多媒体方法展示，加深学生印象。比如神经系统查体，以某种疾病或某个大脑功能区作为分类，形成影像学资料。对典型脑梗死、脑出血等疾病的头颅CT 或MR 检查进行整理，增强学生的阅片能力。

3.5 合理的考核机制科学的考核评价体系能够帮助学生更加有效地掌握相关知识［11］。优化考核体系，将考核分为3 个部分、多个阶段。（1）试卷考试，通过建立复习题库、试题库，在每个章节后进行考核，及时加深学生知识记忆、巩固教学成果，避免学期后的突击记忆。（2）技能考核，对涉及的技能操作按计划、分批次进行考核，如神经系统查体等，一般在本章节讲解初期进行，同时可以辅助本章节内容的学习。（3）综合接诊考核，通过SP进行考核，以保证稳定性、一致性、公平性。同时，加入医患沟通、文字表达等因素，考核学生的综合临床诊治水平，更符合临床的要求。

4 CBL的实际意义

4.1 提高教师教学水平CBL 需要教师对所授课程有较为深入的认识，包括丰富的理论知识、临床经验以及扎实的操作技巧。正所谓“教学相长”，设计案例的过程，同时也是从宏观角度重新学习认识的过程。CBL 教学对教师要求较高，不再是单纯传授书本上的知识，还要通过设计合理的案例，调动学生积极性，引导学生将所学知识迁移、糅合。教师在教学活动中承担引导、启发、纠正的作用，由单纯的理论学术向临床实践转变，更能应对现代医学教育的需求。这就需要教师有更多的知识储备，能在“仁者见仁，智者见智”的时候有掌控全局的能力，在学生提出问题时有多角度解决问题的能力。

4.2 培养学生中医思维CBL 所用案例均来源于临床实际，具有较好的真实性和适用性。CBL 的教学过程就是辨证思考、辨证论治的过程。通过中医临床决策为导向的案例教学，能培养学生采用中医临床思维思考问题的能力，促使他们在案例学习过程中培养临床思维、构建自己的中医思维模式。

综上所述，神经病学作为最难理解的学科，CBL 的运用，能充分调动学生的主观能动性，让学生在案例中学习、在问题中思考，对培养学生的临床思维能力、中医辨证理念、实践操作能力有积极意义。