Blatchford评分下的分阶段护理在肝硬化伴急性上消化道出血患者中的应用

孙启娜 方晓娟

（1.枣庄市峄城区中医院内一科，山东 枣庄，277000；2.枣庄市立医院心内三科，山东 枣庄，277000）

肝硬化是各种慢性肝病的终末期表现，以肝细胞广泛变性坏死及肝脏纤维组织弥漫性增生为主要病理改变，疾病慢性进展、不可逆，失代偿期肝功能损害明显，可累及多系统引起并发症，重者危及生命[1]。肝硬化可引起门静脉高压，阻碍消化系统回心血流，不仅会造成食管胃底静脉曲张，还会引起胃黏膜循环及营养障碍，导致门脉高压性胃病及消化性溃疡，从而引起上消化道出血[2]。根据文献报道，肝硬化患者上消化道出血的发生率超过30%，急性上消化道大出血患者出血急重，短期即可陷入昏迷休克，是导致肝硬化患者急性死亡的重要原因[3]。因此，采取有效措施快速控制患者消化道活动性出血、预防和控制再出血成为临床护理的重点。Blatchford评分无需通过内镜检查即可评估患者急性上消化道出血风险，应用简单方便，可以为上消化道出血病情评估及预后预测提供有价值的依据[4]。枣庄市峄城区中医院近年基于Blatchford评分予以肝硬化伴上消化道出血患者分阶段护理收效理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2022年10月枣庄市峄城区中医院收治的88例肝硬化伴急性上消化道出血患者作为研究对象，按照随机数表法分为试验组和对照组，每组44例。试验组中，男性30例，女性14例；年龄36～75岁，平均年龄（58.61±9.33）岁；肝硬化病程4～15年，平均病程（7.61±1.33）年；胃底出血34例，食管出血10例；出血量300～1200 mL，平均出血量（755.91±88.67）mL；Blatchford危险分级：低危13例，中高危31例。对照组中，男性31例，女性13例；年龄34～78岁，平均年龄（57.44±9.18）岁；肝硬化病程4～13年，平均病程（7.82±1.15）年；胃底出血32例，食管出血12例；出血量350～1100 mL，平均出血量（746.86±91.37）mL；Blatchford危险分级：低危12例，中高危32例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者及家属均认真阅读和签署研究知情同意书，本研究经枣庄市峄城区中医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①既往有肝硬化病史，病程不限，诊断符合《肝硬化诊治指南》[5]中的相关标准；②肝脏硬度值＞20 kPa和（或）血小板计数＜150×109/L；③以呕血、咖啡色呕吐物为主要临床表现，或伴血压下降、心慌、头晕、黑便等症状，诊断符合《急性上消化道出血急诊诊治专家共识》[6]中的相关标准；③内镜检查食管胃底静脉可见活动性出血、白色乳头征或上覆血凝块，临床诊断肝硬化食管-胃底静脉曲张致急性上消化道出血；④首诊病例，入院意识清醒，自主沟通交流正常。

排除标准：①合并肝脏外其他潜在的上消化道出血原因或上消化道以外的出血；②弥散性血管内凝血；③合并肝恶性肿瘤、其他脏器系统严重内科疾病及功能障碍；④近期服用过影响凝血功能的药物；⑤合并精神疾病、认知障碍等无法配合护理及研究者；⑥80岁以上高龄老人。

1.3 方法

对照组采取常规护理，主要措施：出血活动期绝对卧床、禁食，呕血时予以侧卧位，预防呕血窒息；遵医嘱协助患者完成相关必要检查；定期测量患者心率、血压，做好输血和抢救相关准备工作；密切观察患者病情，记录呕血量以及大便的性状和颜色；一般住院指导及生活护理。

试验组基于Blatchford评分予以患者分阶段护理。依据Blatchford评分将患者分为低危和中高危两种情况，上消化道出血依据病程分为出血活动期和稳定期两个阶段，具体措施：（1）活动性出血阶段。该阶段患者上消化道出血症状明显，护理以快速有效止血、维持患者生命体征平稳为关键。①Blatchford低危患者再出血风险低，此类患者安排普通病房，由责任护士予以常规护理，但注意警惕出血加重及再出血可能。予以患者一般心理护理，通过积极主动沟通交流、肢体形态暗示等方式增强患者对护士的信任感，通过心理鼓励与支持，提高患者康复信念。②Blatchford中高危患者病情凶险，再出血风险高，患者入院后安排入住靠近护士站的病房，由资深护士负责病情监控与护理，病房内备齐急性大出血的相关急救物品，为患者建立多支通道，必要者中心静脉置管，便于大出血紧急救治。查阅相关文献，基于循证护理学方法，予以患者出血相关防控措施。密切观察患者生命体征，及时上报患者血压下降、无尿少尿、脉压差降低等异常情况并配合医生积极纠正。患者绝对卧床，呕血时头偏一侧，呕血后及时为患者清除口鼻腔中残留的血液，保持呼吸道通畅。定期调整患者体位，协助患者翻身，注意动作轻柔，预防压疮；将此类患者作为重点人群加强心理护理，向患者讲解负性情绪对出血控制的不利影响，使患者认识到紧张、焦虑、恐惧、抑郁等也可作为应激源刺激出血，同时向患者讲解以往成功止血案例，予以音乐疗法或指导患者正念减压、深呼吸放松、渐进性肌肉放松等帮助患者减轻负性情绪。与家属沟通交流，告知家属情绪对患者状态的影响，嘱家属积极配合抢救，保持情绪平稳并予以患者坚定的家庭支持。（2）出血稳定阶段。该阶段患者上消化道出血已得到初步控制，患者一般情况稳定，预防再出血发生是护理的关键和重点，同时全面解决患者知识缺乏问题。①Blatchford低危患者，指导正确饮食，嘱充分休息、适量活动、保持排便通畅、避免剧烈运动、避免过度用力排便、咳嗽及打喷嚏，保持良好心态，维持情绪稳定，预防再出血。为患者发放健康手册，联合采用口头宣教的方式对患者进行指导，认真解答患者疑问。②Blatchford中高危患者，预防出血相关护理措施同低危患者，在此基础上，根据患者实际病情，结合文化水平、理解能力等，联合采用图片、短视频等方式进行个体化健康宣教，宣教采用一对一指导，重点宣讲肝硬化的自我护理、引起上消化道出血的危险因素、日常饮食注意事项、生活注意事项以及如何识别再出血先兆及再出血后的一般处理方法，健康宣教支持家属旁听，确保患者和家属掌握相关知识和技能，过程中倾听患者主诉，避免批评性评价，提高患者自信心与依从性。心跳加速、血压不稳、恶心呕吐为早期可能休克症状，胃部不适、咽喉发痒、肠鸣音亢进、恶心腹胀为可能再出血症状，稳定期严密观察患者有无上述情况，高度警惕患者休克及再出血可能。门脉血流量呈昼夜规律变化，峰值出现在夜间，加之晚间进食摩擦消化道，患者再出血风险加大，因此加强对患者夜间病情的巡视，严密监测患者夜间生命体征变化，发现异常及时上报。

1.4 观察指标

①再出血风险：于入院后次日晨及出院当日晨采集两组患者空腹肘静脉血样，以全自动生化分析仪及配套试剂测定两组血尿素氮（BUN）与血红蛋白（Hb）水平，另以Blatchford量表对患者进行评分，评价两组再出血风险。Blatchford量表基于患者症状表现（脉搏、黑便、晕厥等）与实验室检查结果（BUN、Hb与收缩压）进行评估，得分范围0～23分，得分越高患者出血风险越大。分级标准[7]：Blatchford 0～5分为低危；Blatchford 6～23分为中高危。②心理状态：分别使用HAMA量表和HAMD量表于入院及出院当日对患者的心理状态进行评价，HAMA共14条目，HAMD采用17条目的量表，取各项计分之和，两者均以得分≤7分为阴性，得分越高，焦虑抑郁倾向或症状越重[8]。③护理安全性：统计两组住院期间肝硬化并上消化道出血相关并发症发生率，包括继发感染、压疮、再出血、肝性脑病。并发症发生率=（继发感染+压疮+再出血+肝性脑病）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者再出血风险比较

干预前，两组BUN、Hb水平与Blatchford评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，试验组BUN水平与Blatchford评分低于对照组，Hb水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者再出血风险比较 （±s）

表1 两组患者再出血风险比较 （±s）

组别例数BUN（mmol/L）Hb（g/L）Blatchford评分（分）干预前干预后干预前干预后干预前干预后试验组4415.33±2.476.09±1.2287.41±9.32120.74±16.3811.76±2.317.08±1.55对照组4415.08±2.6210.35±1.8085.84±10.67103.43±14.6211.81±2.279.24±1.63 t 0.46112.9950.735 5.2300.102 6.370 P 0.646＜0.0010.464＜0.0010.919＜0.001

2.2 两组心理状态比较

干预后，试验组HAMA、HAMD评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组心理状态比较 （±s，分）

表2 两组心理状态比较 （±s，分）

组别例数HAMA评分HAMD评分干预前干预后干预前干预后试验组4418.20±4.139.18±2.5520.46±4.8411.37±2.60对照组4417.65±4.0914.32±2.9121.37±4.6218.41±3.15 t 0.628 8.8120.90211.433 P 0.532＜0.0010.370＜0.001

2.3 两组相关并发症发生率比较

试验组患者护理期间肝硬化伴急性上消化道出血相关并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组相关并发症发生率比较 [n（%）]

3 讨论

急性上消化道出血是肝硬化患者常见且严重的并发症，短期大量出血患者的血容量锐减可引起周围循环衰竭，致死风险高，如果抢救不及时或者护理不恰当，容易致人死亡，需引起高度警惕和重视[9]。

传统护理多通过主观经验来确定护理干预计划，难以满足不同出血病情患者个体化的护理需求，存在轻症患者过度护理浪费医疗资源、重症患者出血防控效果欠理想的问题[10]。这与以往缺乏精准的上消化道出血临床护理危险评估体系、相关护理评估滞后有关[11]。

Blatchford不依赖内镜检查，医疗费用低，患者诊疗痛苦小，经济实用且操作简单，可以有效帮助临床识别和筛查上消化道出血高危患者[12-13]。考虑上消化道出血不同阶段患者的临床护理需求也存在差异，我们基于Blatchford评分对不同出血风险患者采取不同护理措施的同时，也根据不同病情阶段的实际情况予以患者分阶段护理。其中，活动性出血阶段以快速有效止血、维持患者生命体征平稳为关键，出血稳定阶段以预防再出血发生为重点，据此结合患者出血风险制订和实施护理干预措施，可以更好地满足患者不同阶段的护理需求，同时更好地对中高危患者进行病情监控，最大限度保证患者生命安全。

肝硬化为慢性进展性肝病，无法彻底治愈，并发上消化道出血的患者多为失代偿期，受各种因素影响，出血容易反复发作。因此，临床护理此类患者，除快速有效止血外，有效预防患者再出血风险十分必要。上消化道出血后，Hb水平会降低，血液经肠道消化吸收会产生氮质，引起BUN水平升高。本文研究结果显示，干预后，试验组BUN水平低于对照组，Hb水平高于对照组，Blatchford评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与曹群飞[14]研究结论相符，说明试验组出血控制效果优于对照组，患者出血风险下降，可以更好地预防和减少再出血。Blatchford评分可以帮助临床筛查出上消化道出血高危病例，将高危病例作为预防再出血的重点人群，护理时将护理人力与医疗资源向这些高危患者倾斜，加强病情监护，可以强化护理效果，更好规避可能导致出血再发的危险因素，从而提高护理效果，强化再出血防控效果。

上消化道出血会给患者造成视觉和心理上的不良刺激，导致患者出现紧张、焦虑等负性情绪，而过度的紧张焦虑有导致患者出血加重的可能，不利于患者病情控制。本文研究结果显示，干预后，试验组患者HAMA、HAMD评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与闫亚楠[15]研究结论相符，说明基于Blatchford评分的分阶段护理可以有效改善患者负性情绪，维持患者平稳心理状态，对提高患者依从性、更好地控制出血及预防再出血有益。

上消化道出血患者急性期需要卧床，压疮发生风险增加。另外，患者有继发感染以及并发肝性脑病的风险，为了确保患者安全，护理要加强预防上述并发症。本文研究结果显示，试验组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。重症患者易并发肝性脑病及感染，此类患者卧床时间久，压疮的发生风险较一般患者也更高，基于Blatchford评分的护理对重症患者更有侧重，强化的护理可以帮助患者更好控制病情，降低并发症风险，提高护理安全性。

综上所述，基于Blatchford评分予以肝硬化伴急性上消化道出血患者分阶段护理，可以更好地降低患者再出血风险，改善患者不良心理应激反应，预防和减少相关并发症，对控制病情进展、改善患者预后有益，值得临床应用。