1例尼曼匹克病C型行活体肝移植术的护理

金 晶 陆晔峰

（上海交通大学医学院附属仁济医院护理部，上海，200127）

尼曼匹克病（Niemann-Pick disease，NPD）是一组常染色体隐性遗传的脂质贮积性疾病。根据基因突变，发病机制分为A、B、C、D四种类型。A型、B型是由于SMPD1基因突变导致其编码的鞘磷脂磷酸二酯酶缺陷导致酸性鞘磷脂沉积于溶酶体内；C型、D型是由于NPC1和NPC2基因突变，组织细胞内胆固醇运输障碍导致游离胆固醇沉积所致。NPC病变常累及内脏器官和广泛的神经系统，一般发病年龄越小，病程越重，短期内会导致患儿病死[1]。本例患儿以胆汁淤积症状为首发症状，短时间内出现急性肝脏功能衰竭征兆，通过基因诊断最终明确诊断为尼曼匹克病C型。本案例通过积极救治，成功施行了活体肝移植术，改善了肝功能，缓解了原发疾病的发展进程。患儿在肝移植术后2个月，因免疫力低下，获得性感染卡氏孢子虫肺炎，迅速发展成重症肺炎，危及患儿生命安全，临床医师及时明确肺炎原因，合理用药，并辅以呼吸机支持改善肺通气，成功救治患儿生命。此外，治疗期间的病情观察、气道护理、用药护理也是其中关键的一环。

1 临床资料

1.1 病例资料

患儿男性，出生2个月29天，因“发现皮肤巩膜黄染近3个月，明确诊断尼曼匹克病1个月”入院。现病史：患儿出生后无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，进行性加深，伴尿色加深，大便色浅，偶有腹胀，胃纳差，无呕吐、便血或黑便，无皮肤黏膜出血。在外地儿童医院就诊，显示肝功能异常增高伴胆汁淤积，怀疑“胆管闭锁”行探查术后未确诊，完善基因检测，基因检测提示：NPC1型相关基因NPC1存在两处杂合变异，NPCI c.2240dup（p.G749Rrs*23）母源、c.3425T＞C（p. M1142T）父源，明确诊断为：“尼曼匹克病C型”，并予泽维可0.5片QD口服治疗，患儿病情无好转，黄疸持续升高，精神差，转诊到本市儿童医学中心重症监护室对症治疗。Child-Pugh肝脏疾病严重程度评分：8分B级，鉴于患儿原发疾病已经出现急性肝脏功能衰竭表现，威胁患儿的生命，且尚未出现神经系统累及表选，患儿家长表达强烈挽救患儿生命的意愿，完善术前评估后，明确治疗方案，以降低患儿病死风险。

1.2 专科检查

患儿神清，精神一般，头围35 cm，前囟平软，大小2 cm×2 cm，全身皮肤重度黄染，巩膜黄染，双侧甲状腺未摸及肿大，呼吸稍促，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，腹部静脉显露，经脐腹围40.5 cm，最大腹围43.6 cm，有液体波震动感，肝肋下8 cm，中等硬度，边缘锐利，脾大，甲乙线11 cm ，甲丙线12 cm，丁戊线0 cm，质韧，边缘锐利，未见骨骼畸形，四肢肌力，肌张力无异常，神经系统检查异常（-）。

1.3 治疗

考虑到患儿病情危重，儿童医学中心重症监护室召集营养科、小儿普外科、感染科会诊，评估患儿的营养状态、肝肾功能、神经系统情况及感染现状，予以对症处理，维持患儿内环境稳态，完善肝移植术前评估，为手术创造条件。2022年1月15日，患儿在全麻下行活体肝移植术。术中见腹腔无粘连，肝脏12 cm×10 cm×8 cm，呈胆汁淤积性肝硬化表现，与周围组织无粘连，黄绿色，质韧，黄褐色腹水约600 mL。门静脉主干未及血栓，盆腔脏器未及明显肿块，供肝左外叶减体积200 g，显微镜吻合肝动脉1支，新建Roux-en-Y胆肠吻合胆道1支，各吻合口满意，术中出血100 mL，输血2 U。手术成功完成，带气管插管返回移植监护室继续治疗。2022年2月4日顺利出院。肝移植术后1个月，随访过程中发现患儿肝功能异常升高，门诊随访逐步增加免疫抑制剂他克莫司服用剂量，将他克莫司药物浓度提升到目标血药浓度范围[2-3]，肝功能逐步恢复正常。术后2个月患儿左肩接种卡介苗部位出现皮肤破溃，红肿伴渗液，遂到儿童医学中心感染科就诊，在局部麻醉下对病灶组织行病理活检，活检后患儿出现呼吸频率增快，持续低氧血症，经过鼻导管吸氧及头罩式吸氧，测经皮氧饱和度波动在90%～95%，患儿呼吸急促未能改善，入院时肺部CT检查提示双肺大片渗出，考虑存在重症肺炎，经过与家长沟通，转入重症监护室进一步高级生命支持，麻醉下完善支气管镜下肺泡灌洗术，NGS提示卡氏孢子虫、巨细胞病毒阳性，卡疤活检病理抗酸染色阳性，NGS提示牛型结核分枝杆菌，予以SMZ治疗卡氏孢子肺炎，更昔洛韦抗病毒，美平、斯沃抗感染，甲强龙抗炎性反应，异烟肼、利福平抗结核治疗，同时调节免疫抑制剂用量。

1.4 原因

患儿移植术前，已经出现急性肝衰竭表现，营养状况低下，后历经肝移植手术，大手术创伤、免疫抑制剂的运用，导致患儿免疫力低下，易获得机会性感染。卡氏孢子虫肺炎常多见于获得性免疫缺陷综合征、实体器官移植使用免疫抑制剂及肿瘤放化疗的患者[4-5]。

1.5 结果

患儿肺部感染得到控制，2周后顺利撤离呼吸机，经过后续抗感染治疗后顺利出院。出院后跟踪随访，患儿肝功能指标稳定，复查肺部CT好转。肝移植前后肝功能动态变化及术后免疫抑制剂使用情况，见表1。

表1 肝移植前后肝功能动态变化及术后免疫抑制剂使用情况

2 护理

2.1 低氧血症的护理

呼吸困难、低氧血症是卡氏孢子虫肺炎的首发表现。本例患儿在局麻下行卡疤组织活检后，出现呼吸急促，高达50～70次/min，经皮氧和维持在76%～80%，鼻导管吸氧无法缓解呼吸困难的症状，经皮氧和持续低于95%，肺部的感染引起肺间质纤维化，导致肺气体交换障碍。需提高氧合，改善肺的通气障碍，纠正低氧血症。患儿使用口气管插管接常频呼吸机通气，根据患儿体重选择内径大小适合的气管导管，妥善固定，护理人员每班定时做好肺部听诊，确保气管在位，严格执行无菌护理操作，采用密闭式吸痰管的吸痰方式，保证呼吸环路管道的无菌性、密闭性，同时能避免平均气道压消失，防止已扩张的肺泡再次塌陷。配合医生运用药物维持患儿适度镇静，并每日评估患儿镇静效果。监测患儿气道平台压变化，根据动脉血气分析结果及时调整机械通气相关呼吸参数。2周后患儿成功撤除呼吸机，延续高流量湿化治疗仪续贯氧疗[6-7]。患儿呼吸机辅助通气治疗期间部分动脉血气监测数据，见表2。

表2 患儿呼吸机辅助通气治疗期间部分动脉血气监测数据

2.2 特殊用药观察及指导

复方磺胺甲恶唑片（每片含活性成分磺胺甲恶唑0.4 g和甲氧苄啶0.08 g）是治疗卡氏孢子虫肺炎的首选药物，药物机制是干扰叶酸的代谢而杀灭孢子虫。磺胺类药物通过肾脏代谢，代谢产物在酸性环境中容易析出，在肾小管形成结晶，损伤肾小管或输尿管而形成结晶尿、血尿，出现尿痛、尿闭等症状[7]。故而在患儿服药期间，应关注其每日尿液的色、质、量，保证每日充足的液体摄入量，定时留取尿标本检测其酸碱度，如出现排尿困难、血尿等临床表现，需及时与医生沟通并处理，从而碱化尿液以保护肾脏功能。在治疗卡氏孢子虫肺炎期间，应根据患者病情进展，减少免疫抑制剂的种类及剂量，避免机体过度的免疫抑制[8]。本例尼曼匹克病C型患儿因为疾病原因，需长期服用泽维可，其药物是一种葡萄糖神经酰胺合成酶的抑制剂，可抑制大多数鞘糖脂类的合成，延缓鞘糖脂类在神经元细胞和神经胶质细胞内沉积导致的神经系统损害，80%以上的患者在治疗期间会出现以腹泻为主要表现的胃肠道不良反应，其机制可能是肠道内双糖酶受到抑制，导致膳食中双糖的吸收减少，可以指导患儿家长给予患儿减少蔗糖、乳糖及其他碳水化合物的摄入，选择在两餐间服用泽维可，如果长期腹泻无法缓解，应指导患儿及时到内分泌代谢科随访，在医生评估下进行药物调整。

2.3 病情观察

本案例患儿肺炎治疗期间停止使用他克莫司2个月，感染控制后恢复低剂量（0.25 mg BID）他克莫司维持。他克莫司停药及减量期间，护士应做好临床观察，密切关注患儿是否出现黄疸或进行性加重，监测肝功能的变化，具体需监测有无血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶持续升高、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶及血清胆红素的升高,监测他克莫司血药浓度的水平，警惕急性排异反应的发生。

2.4 随访

建立主治医师-专科护士-患儿照护者的随访链接模式,通过医院的数据平台, 为肝移植术后患儿建立专属电子档案，完善、记录患儿每次术后复查数据，医师通过远程方式，下达用药指导、检验及复查周期等医嘱，及时的让患儿照护者接收到有效的信息，同时方便了外地就医患儿的复诊[9]。专科护士借助微信平台，与患儿照护者沟通，提供讯息咨询及解答，延续术后护理，做好医、护、患沟通的桥梁。微信公众号推送健康宣教知识，能帮助患儿照护者了解疾病、日常照护的相关知识，借助平台的多方位随访模式，对移植术后的随访有着积极正向的影响[9-10]。

3 讨论

尼曼匹克病C型由于NPC1和NPC2基因突变，导致胞内胆固醇运输障碍，未酯化的游离胆固醇大量沉积于内脏及神经细胞内，发病率为1/150000～1/100000[11]。患者胎儿期到成年后期均可发病，不同时期临床表现不同。胎儿期可表现为胎儿水肿、腹水。新生儿期出现病理性黄疸、间质性肺病或者肌张力下降。幼儿期发病可表现为胆汁淤积性肝病、肝脾肿大、肝功能异常。儿童期神经系统逐渐受累，会出现神经系统损害的临床特征。青少年及成人的病程进展缓慢，可表现为学习、认知、情感等多方面的功能障碍，引起社会行为能力的下降[12-13]。肝脏移植手术能延缓患者疾病的发展进程，提高患者生活质量。了解疾病不同阶段的进展特点，有助于护理工作依据不同阶段的疾病表现特点，对患者进行病情评估，给予正确的护理指导。

本例患儿处于婴幼儿时期，未酯化的游离胆固醇大量沉积于肺组织，易引起肺间质的纤维化，诱发肺部疾病，术前需对患儿肺部情况进行评估，重视围手术期的气道护理，加强雾化治疗后的胸部理疗，减少感染的风险。一旦患儿出现重症肺炎，需及时救治，做好患儿气道护理的管理，进行持续性动脉血气动态监测，纠正酸碱平衡紊乱，积极抗感染治疗。对于PF比值（动脉血氧分压/吸氧浓度）小于100的患儿，在深度镇静的情况下，做好俯卧位通气的护理，治疗期间兼顾医疗及护理安全。卡氏孢子虫肺炎多见于获得性机会性感染，免疫抑制剂大剂量使用的高风险患儿，在随访期间需及时提醒医生后期可能出现的感染，并予以干预措施(如早期复方磺胺甲恶唑片的预防性使用，减少卡氏孢子虫的感染机会)。感染是移植术后早期并发症，诱发感染的原因不同，治疗的药物也不同，所以需要掌握不同药物的使用要求，观察药物不良反应，对患儿家属做好药物相关知识宣教。

移植后移植物的生存率与患儿的原发疾病有紧密的联系[14]，术后的护理跟踪随访非常重要，常规的肝移植术后随访监测标准，对于此类代谢病患儿的术后指导及监测有局限性，随访护士应该根据患儿疾病特点，除了关注常规随访指标外，还应监测患儿的血脂全套指标变化（尤其以总胆固醇和高密度脂蛋白为主），加强与家长的联系，跟踪记录患儿的生长发育（常用评价指标有体质量、身长、头围、胸围、上臂围及皮下脂肪等[15]）情况，指导患儿定期进行系统检查，包括语言发育、运动发育、听力系统的检查，针对相应症状，了解患儿疾病进程、评估移植术后的效果，予以针对性的处理。了解患儿用药及饮食是否规范，做好相应指导，完善患儿术后随访数据库的建立，筛查重要信息，成为患儿家长与医生沟通间的桥梁。保障患儿术后长期生存质量。借此案例也让我们意识到，对于罕见病患儿的术后随访工作缺乏针对性和特异性，今后可探索此类患儿的随访细则，使其更具规范性及可操作性。

本文介绍了1例尼曼匹克病C型病例，回顾了治疗经过及护理干预，以期为同类疾病提供借鉴。肝移植手术虽然挽救了患儿急性肝衰竭的命运，但是进行性神经系统的损害还需在随访过程中予以关注，患儿术后仍需要规律服用缓解神经损伤的药物，并定期进行生长发育、运动发育及神经系统的评估，关注内脏（肝脏、肺脏、肾脏）、神经系统、精神方面的问题[13]，实施肝移植和遗传代谢、神经内科、生长发育科等多学科管理的模式。