针刺结合肩胛带强化训练对脑卒中后肩痛的康复疗效观察

宁婷玉 孟文文 夏 萍

（1.威海市中心医院康复医学科，山东 威海，264400；2.威海卫人民医院脊柱外科，山东 威海，264200）

脑卒中好发于中老年人群，具有较高致死率和致残率。卒中后肩痛常发生在患者卒中后两周至两个月，严重影响患者偏瘫侧上肢运动功能恢复，且疼痛严重降低患者的生活质量。目前针对偏瘫后肩痛的治疗方案比较多，以止痛药、物理疗法、针刺等较为常用[1-2]。针刺治疗脑卒中后肩痛患者，一方面起到通经活络止痛以及使气血运行通畅的作用，另一方面，部分选穴在解剖上起到刺激肩周局部肌肉的作用。肩胛带强化训练能够被动旋转肩颈部肌肉群，继而有效放松局部肌肉群，达到预防肩关节损伤和减少肌肉粘连的效果。有关研究指出，针刺联合肩胛带强化训练则可达到平衡肩部肌群间张力和改善肩关节活动度的效果[3]。本文将对针刺联合肩胛带强化训练的效果进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年3月—2022年6月威海市中心医院收治的50例脑卒中后肩痛患者为研究对象，按照随机数表法分为对照组和试验组，每组25例。两组脑卒中后肩痛患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性，见表1。本研究所纳入患者或家属对研究内容知晓并签署知情同意书，本研究经威海市中心医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组脑卒中后肩痛患者的一般资料比较 [（±s）/n（%）]

表1 两组脑卒中后肩痛患者的一般资料比较 [（±s）/n（%）]

组别例数年龄（岁）性别病程（月）脑卒中类型合并疾病类型男女脑梗死脑出血糖尿病高血压高血脂试验组2556.15±3.9514（56.00）11（44.00）3.02±0.1419（76.00）6（24.00）11（44.00）8（32.00）6（24.00）对照组2555.02±4.8115（60.00）10（40.00）2.91±0.2420（80.00）5（20.00）10（40.00）9（36.00）6（24.00）χ2/t0.9080.0821.9790.1170.0820.0890.000 P 0.3690.7740.0540.7330.7740.7651.000

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经颅脑MRI/CT确诊为首次脑卒中或既往脑卒中病史；②生命体征稳定；③认知功能正常，能配合治疗。

排除标准：①晕针及凝血功能异常者；②合并精神类疾病者；③侧肩关节存在既往手术史或因肩周炎等其他原因导致的肩痛。

1.3 方法

对照组在常规对症处理上联合应用针刺疗法。（1）常规对症处理：控制脑血管病高危因素（降压、降糖、调脂等）。（2）常规康复干预：包括注意合理摆放偏瘫侧肢体、患肢负重训练、坐位平衡等。（3）针刺疗法：①选择脑卒中后肩痛患者的患侧肩外俞穴、肩井穴、臂臑穴、肩贞穴、肩髃穴、肩髎穴、天宗穴、内关穴。②选用天津海德兰心商贸有限公司提供的鹏世牌无菌针（长25 mm）进行针刺，针刺之前消毒局部皮肤，针刺时选择脑卒中后肩痛患者的健侧卧位，采用挟持进针法。进针之后，转为提插捻转法，进针深度为10～15 mm、进针角度为30°，在脑卒中后肩痛患者感受到酸麻胀感后停止运针，然后留针，30 min/次，1次/d。针刺6 d后休息1 d，共治疗3周。

试验组在常规对症处理（同上）基础上联合应用针刺+肩胛带强化训练方法。肩胛带强化训练方法：（1）刺激肩胛带相关肌肉。体表触诊确定胸大肌、肩胛下肌位置，手法予以轻柔按摩，减少痉挛，再触诊找到上斜方肌、小圆肌、冈下肌，予以点按、挤压,持续3～5 min。（2）肩胛带滑动运动。取脑卒中后肩痛患者健侧卧位，医生在分离脑卒中后肩痛患者肩胛骨后，一手固定在肩胛下角位置，另一手固定在肩胛冈内上角及肩峰，按照上-下、内-外、上回旋-下回旋的往返运动模式进行滑动运动。每个方向的运动保持3 s左右的滑动牵伸，使肩胛分离以及降低肩周肌紧张度，训练10次/组。（3）肩胛骨分离活动。取脑卒中后肩痛患者健侧卧位，医生面对脑卒中后肩痛患者，从脑卒中后肩痛患者腋下将患侧上肢放于医生前臂，医生一手抵住患肩喙突向外推肩关节，一手卡住肩胛骨下角，用力抬起肩胛骨，顺势把肩胛骨和胸椎分离。每次分离时间维持在3 s，训练10次/组。（4）斜坡滚筒训练：指导患者患肩前屈90°，保持肘伸直，在斜板桌上进行滚筒训练，主要起到前伸肩胛带的作用。训练6 d后休息1 d，共治疗3周。

1.4 观察指标

临床治疗总有效率[4]：痊愈，肩关节疼痛症状以及肿胀症状完全消失、肩关节功能完全恢复正常；显效，肩关节疼痛症状以及肿胀症状明显减轻、肩关节功能基本恢复；无效，肩关节疼痛症状以及肿胀症状未消失、肩关节功能未恢复正常。总有效率=（痊愈+显效）例数/总例数×100%。

疼痛评分[5]：采用视觉模拟疼痛量表进行评价，总分为0～10分，分数越高说明脑卒中后肩痛患者的疼痛感越强，分数越低说明脑卒中后肩痛患者的疼痛感越弱。

生活质量评分[6]：采用SF-36量表评估生活质量，选取其中的生理职能、情感职能、精神健康、社会职能对患者进行评估，各项评分内容为0～100分，分数越高说明脑卒中后肩痛患者的生活质量越高，分数越低说明脑卒中后肩痛患者的生活质量越低。

肩关节活动度：主要包括前屈、后伸、外展、内旋、外旋等，医生通过初步体格检查以及使用量角仪等进行测量。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料以（±s）表示，符合正态分布时行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床治疗总有效率比较

试验组临床治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床治疗总有效率比较 [n（%）]

2.2 两组患者治疗前后临床指标比较

治疗前，两组脑卒中后肩痛患者疼痛评分、生活质量评分、肩关节活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组生活质量评分比较，试验组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组疼痛评分比较，试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组肩关节活动度比较，试验组大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3、表4。

表3 两组患者治疗前后疼痛评分、生活质量评分比较 （±s，分）

表3 两组患者治疗前后疼痛评分、生活质量评分比较 （±s，分）

组别例数疼痛生理职能情感职能精神健康社会职能治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后试验组255.65±1.752.86±0.7347.42±8.4675.72±6.6163.03±9.8279.19±10.8147.55±3.8582.21±5.6248.74±11.5268.85±5.65对照组255.69±1.724.14±1.6247.51±8.3763.33±6.5263.06±9.7870.17±10.6447.91±3.7273.33±6.1449.09±11.1860.16±6.92 t 0.081 3.6010.037 6.6720.0102.9730.336 5.3340.109 4.863 P 0.935＜0.0010.970＜0.0010.9910.0040.738＜0.0010.913＜0.001

表4 两组患者治疗前后肩关节活动度比较 （±s，°）

表4 两组患者治疗前后肩关节活动度比较 （±s，°）

组别例数前屈后伸外展内旋外旋治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后试验组2550.46±11.1896.11±12.3420.15±5.4539.46±8.1844.88±8.9379.63±9.5925.36±5.8448.74±9.0222.12±5.1553.26±7.84对照组2550.82±10.9166.96±10.1220.21±5.3427.02±5.5945.05±9.1255.95±9.8425.41±5.7833.73±5.8122.16±5.1133.77±4.81 t 0.115 9.1320.039 6.2780.066 8.6170.578 6.9940.02710.594 P 0.908＜0.0010.968＜0.0010.947＜0.0010.565＜0.0010.978＜0.001

3 讨论

3.1 脑卒中后肩痛患者的临床表现分析

脑卒中后肩痛患者的临床主要症状表现为肩部肿胀、肩部疼痛、肩部运动功能障碍等[7]。肩痛直接影响脑卒中患者的康复效果，尤其是上肢运动功能的恢复，严重情况下将导致脑卒中患者睡眠质量、生活质量显著下降，患者出现抑郁情绪、排斥治疗，导致恶性循环。因此，必须及时对卒中后肩痛患者开展治疗。

3.2 脑卒中后肩痛患者的中西医发病机制分析

目前临床尚未明确脑卒中后肩痛发生的具体机制，多数学者认为与脑卒中后肩痛患者局部肌肉稳定性下降、神经损伤和周围炎症因子等因素密切相关[8]。中医学认为，脑卒中属于“中风”病范畴，中风后脉络痹阻、气滞血瘀，导致筋脉失养，不通则痛，故脑卒中后肩痛[9]。

从解剖学角度来看，肩关节主要涉及肩胛骨、肱骨。从广义上来说，起点或止点肌纤维附着在肩胛骨/肱骨（尤其是近端）上的肌群与肩痛有一定关联，肩外俞和肩井的后方主要是斜方肌、肩胛提肌（还有菱形肌-肩外俞深层，以及在肩井后方有上后锯肌）；臂臑和肩髃主要是三角肌相关；肩贞、肩髎后方涉及的肌肉较多，主要包括三角肌，大、小圆肌，背阔肌等；天宗穴定位在冈下肌中。这些肌肉大多和肩关节的运动及稳定性相关，针刺这些肌肉可以引起局部肌肉伸展，使痉挛的肌肉松弛，尤其是脑卒中后偏瘫患者上肢通常是上肢屈肌痉挛模式，上臂易出现内收、内旋相关肌肉痉挛，如三角肌的前部纤维、肩胛下肌、胸大肌、背阔肌等，针刺局部，可以松解痉挛，改善关节活动度，而且可以提高神经肌肉兴奋性，促进新陈代谢；另外，针刺治疗通过闸门控制系统，继而抑制痛觉信息传入，减轻疼痛[10]。

3.3 肩胛带强化训练和针刺治疗脑卒中后肩痛患者的作用分析

针刺治疗脑卒中后肩痛患者的主要原则：调神止痛、以痛为腧。经脉气血运行不畅是导致脑卒中患者发生肩痛的主要因素，而心和神与经脉气血运行密切相关，心神安和可导气，气畅则通。针刺脑卒中后肩痛患者的内关穴可达到调神导气和止痛功效[11-12]。有关资料指出，针刺所获得的镇痛效果明显，相比阿片肽类镇痛药物的效果镇痛作用显著增强[13]。本研究结果显示，对比两组脑卒中后肩痛患者的临床治疗总有效率，结果表明试验组高于对照组（P＜0.05）。脑卒中后肩痛患者实施针刺治疗所取得的效果不够理想，而在针刺治疗基础上联合肩胛带强化训练方法则可达到协同效应。

现代医学有关研究显示，通过对脑卒中后肩痛患者开展肩胛带强化训练可避免肩关节疼痛所致的肩关节功能活动减少情况，最终达到预防肩关节挛缩和增加肩关节稳定性等效果[14]。从神经发育学的角度来看，肩胛带强化训练符合从近到远的运动发育控制模式，逐渐恢复脑卒中后肩痛患者的近端大关节功能，再逐步恢复脑卒中后肩痛患者的远端大关节功能。通过肩胛骨分离运动改善脑卒中后肩痛患者的肩胛骨下旋或后缩等异常情况，从而逐渐使得脑卒中后肩痛患者恢复至正常。从解剖学的角度来看，肩胛带强化训练以肩胛骨作为中心点，将被动活动逐渐转为主动活动，继而改善脑卒中后肩痛患者的肩胛骨异常位置，通过神经肌肉促通法激活瘫痪的肩袖肌以及胸大肌等。本研究结果显示，治疗后，两组脑卒中后肩痛患者生活质量评分比较，试验组高于对照组（P＜0.05）；两组患者疼痛评分比较，试验组低于对照组（P＜0.05）；两组患者的肩关节活动度比较，试验组大于对照组（P＜0.05）。这一系列结果提示针刺结合肩胛带强化训练相比常规针刺疗法更理想，可加速患者肢体功能恢复以及改善肩关节活动度，达到标本兼治效果。

综上所述，针刺结合肩胛带强化训练对脑卒中后肩痛患者的康复效果显著，与此同时可显著减轻脑卒中后肩痛患者的疼痛感、改善肩关节活动度和生活质量。