前侧入路微创钢板内固定术对肱骨干骨折患者应用效果观察

褚夫兵 冯 苏

（枣庄市薛城区人民医院创伤骨科，山东 枣庄，277000）

肱骨干骨折占所有骨折的1%至5%，且随着年龄的增长，发病率逐渐升高[1]。传统的开放接骨手术治疗具有较高骨愈合率，然而，由于其较长的手术时间和较大的手术创伤，术后患者面临较高并发症发生风险，如感染、医源性桡神经损伤、肩袖损伤以及肩部撞击等[2]。近年来，复杂性较低的微创钢板内固定术逐渐应用于临床，可以缩短时间，用于肱骨干骨折能够在减少软组织剥离的情况下实现稳定的固定，提高治愈率，减少感染和医源性桡神经麻痹等并发症发生[3]。但是，目前关于肱骨近端骨折的理想治疗方案存在争议，前侧入路与外侧入路均为肱骨干骨折患者微创钢板内固定术的常见入路方式，对于两种入路方式的选择尚无统一标准。基于此，本研究分析前侧入路微创钢板内固定术对肱骨干骨折患者应激反应及关节功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年11月—2022年10月枣庄市薛城区人民医院收治的106例肱骨干骨折患者作为研究对象，依据随机数字表法分为观察组和对照组两组。观察组53例，男29例，女24例；年龄33～81岁，平均年龄（52.76±5.13）岁；身体质量指数18.44～26.29 kg/m2，平均身体质量指数（22.32±0.81）kg/m2；文化程度：初中及以下18例，高中或中专28例，大专及以上17例；骨折原因：交通事故29例，重物压砸10例，高处坠落9例，其他5例；患侧：左侧28例，右侧25例；骨折AO分型：A型20例，B型23例，C型10例。对照组53例，男32例，女21例；年龄30～80岁，平均年龄（53.01±5.44）岁；身体质量指数18.75～26.91 kg/m2，平均身体质量指数（22.30±0.79）kg/m2；文化程度：初中及以下17例，高中或中专30例，大专及以上16例；骨折原因：交通事故31例，重物压砸8例，高处坠落8例，其他6例；患侧：左侧30例，右侧23例；骨折AO分型：A型19例，B型21例，C型13例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究所纳入患者均对本研究知情同意且签署知情同意书，本研究经枣庄市薛城区人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《加速康复外科理念下肱骨髁间骨折诊疗规范专家共识》[4]诊断标准，经X线摄片、CT检查等确诊为肱骨干骨折；②单侧骨折；③年龄≥18岁；④凝血功能正常；⑤精神及语言功能正常。

排除标准：①病理性骨折；②陈旧性骨折；③合并神经血管损伤；④手术禁忌证；⑤骨折前存在肩肘关节障碍；⑥合并重要脏器功能障碍。

1.3 方法

（1）观察组：采用前侧入路微创钢板内固定术治疗。使用神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，将患者患肢的前臂旋后，置于可透视的手术板，上臂外展90°。在肱二头肌和上臂近端前侧的三角肌间隙作一切口，切口长3cm，纵行分离肱二头肌和深层肱肌直至肱骨远端，于肘横纹以上的肱二头肌外侧缘作一切口，切口长3 cm，并逐层分离，分开肱二头肌。经近端切口将动力加压钢板（10孔4.5 mm窄型）插入，进行手法复位，使用克氏针（2.0 mm）临时固定钢板两端。使用C形臂X线机透视观察，引导确定钢板远端的位置，调整至冠状窝上缘，确保肱骨骨折断端无分离或短缩，确认后，钢板两端置入螺钉固定。

（2）对照组：采用外侧入路微创钢板内固定术治疗。使用神经阻滞麻醉，患者取沙滩椅位，将患者患肢的前臂旋后，置于可透视的手术板。于肩峰下方三角肌上作一切口，切口长3 cm，在肱骨干骨折部位间接复位整复。选择长度合适的10孔4.5 mm窄型动力加压钢板，经近端切口插入，经骨膜外使钢板紧贴骨面、跨越骨折断端，直到肱骨远端，对三角肌止点适当剥离。根据钢板长度，在肱骨远端作一切口，切口长3～4 cm，钝性分离肱桡肌，并采用3枚螺钉固定远近端。

1.4 观察指标

（1）手术情况：统计和比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间。（2）应激反应相关指标：术前30 min内、术后6 h时，采用血流动力学监测平台（PulsioFlex）检测舒张压、收缩压、心率。（3）关节功能：术前、术后6个月，用Constant-Murley（CM）肩关节功能评分、Mayo肘关节功能评分（MEPS）和美国肩肘外科协会评分（ASES）[5-6]评估患者的关节功能恢复情况。Constant-Murley肩关节评分包括肌力、日常活动、疼痛、主动运动范围，评分范围分别为0～25分、0～20分、0～15分、0～40分，总分100分，评分越高即肩关节功能越佳。肘关节Mayo功能评分包括稳定性、活动范围、日常活动、疼痛4个部分，评分范围分别为0～10分、0～20分、0～25分、0～45分，总分100分，评分越高即肘关节功能越佳。ASES包括50%的生活功能和50%的疼痛，生活功能项目包含上厕所、患侧侧卧、穿外套等10条，每项以3分表示无困难、2分表示稍有困难、1分表示非常困难、0分表示无法完成，10项总和的5/3倍为ASES生活功能评分，ASES疼痛评分=50-疼痛视觉模拟评分（VAS）×5，ASES总分100分，评分越高即肩肘功能越佳。VAS由患者主观评价，从1到10代表疼痛程度。（4）生活质量：术前、术后6个月，使用世界卫生组织生活质量测量量表（WHOQOLBREF）[7]评估，包括社会关系、心理状态、生理健康及个人与环境的关系等，评分越高即该维度生活质量越高。

1.5 统计学分析

采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间采用独立样本t检验，组内采用配对t检验；计数资料以[n（%）]表示，用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况比较

两组患者手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 手术情况比较 （±s）

表1 手术情况比较 （±s）

组别手术时间（min）术中出血量（mL）住院时间（d）观察组（n=53）90.81±9.3579.34±7.796.78±1.25对照组（n=53） 92.75±10.3280.79±8.457.47±1.22 t 1.0140.9192.876 P 0.3130.3610.005

2.2 应激反应相关指标比较

术前30 min，两组患者舒张压、收缩压、心率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6 h，观察组收缩压无明显变化，但两组患者舒张压、心率均升高；观察组收缩压、舒张压、心率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 应激反应相关指标比较 （±s）

表2 应激反应相关指标比较 （±s）

注：与同组术前30 min对比，*P＜0.05。

组别舒张压（mm Hg）收缩压（mm Hg）心率（次/min）术前30 min术后6 h术前30 min术后6 h术前30 min术后6 h观察组（n=53）74.25±7.6278.81±8.85*130.78±15.80133.13±13.1276.24±8.1687.81±9.19*对照组（n=53）74.58±7.7484.75±9.82*131.25±14.66139.25±12.47*76.51±7.6892.53±9.73*t 0.2213.2710.1592.2530.1752.567 P 0.8250.0020.8740.0260.8610.012

2.3 关节功能比较

术前，两组患者CM肩关节评分、MEPS和ASES比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，两组患者CM肩关节评分、MEPS评分和ASES评分均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 关节功能比较 （±s，分）

表3 关节功能比较 （±s，分）

注：与同组术前对比，*P＜0.05。CM，Constant-Murley；MEPS，Mayo肘关节功能评分；ASES，美国肩肘外科协会评分。

组别CM肩关节评分MEPS ASES术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月观察组（n=53）55.73±5.6481.97±8.53*47.41±4.7884.85±8.58*48.65±4.9986.43±8.75*对照组（n=53）56.16±5.8176.34±7.72*48.35±4.9779.35±7.69*49.28±5.0381.77±8.68*t 0.3873.5630.9923.4750.6472.753 P 0.7000.0010.3230.0010.5190.007

2.4 生活质量比较

术前，两组患者生活质量 WHOQOL-BREF量表中的心理、生理、环境、社会关系及总分评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，两组患者生活质量 WHOQOLBREF心理、生理、环境、社会关系及总分评分均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 生活质量WHOQOL-BREF评分比较 （±s，分）

表4 生活质量WHOQOL-BREF评分比较 （±s，分）

注：与同组术前对比，*P＜0.05；WHOQOL-BREF，世界卫生组织生活质量测量量表。

组别心理生理环境社会关系总分术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月观察组（n=53）18.35±2.1922.75±2.41*16.53±1.7420.77±2.46*15.24±1.6518.78±2.08*18.63±2.0822.49±2.23*68.75±7.0784.79±9.44*对照组（n=53）18.42±2.2520.42±2.14*16.25±1.8117.87±1.90*15.07±1.5916.43±1.77*18.82±2.1720.86±2.35*68.56±7.1475.58±8.65*t 0.163 5.2630.812 6.7920.540 6.2640.460 3.6620.138 5.237 P 0.871＜0.0010.419＜0.0010.580＜0.0010.646＜0.0010.891＜0.001

3 讨论

肱骨干骨折是人体常见骨折，严重影响肩肘关节功能，对患者造成不利影响[8]。肱骨干骨折治疗方式包括保守治疗和手术治疗，随着锁定钉和钢板设计的快速发展，越来越多的手术介入治疗肱骨干骨折。其中，微创钢板内固定术通过间接复位的方式桥接固定骨折，增加肱骨干稳定性，可靠性较高，且具有骨折愈合速度快、术后并发症少等优势，已成为目前临床治疗肱骨干骨折的重要手术方式之一[9]。

但是，关于微创钢板内固定术治疗肱骨干骨折的入路方式仍存在争议，前侧入路与外侧入路均为常见入路方式，前外侧入路因其能够为肱骨近端三分之一和中段骨折提供足够的暴露条件而备受青睐[10]。此外，研究发现，与外侧入路相比，经前外侧入路行微创钢板内固定术治疗下，肱骨干骨折患者术后医源性桡神经麻痹的发生率较低[11]。本研究结果显示，观察组患者住院时间短于对照组，说明前侧入路微创钢板内固定术治疗利于促进肱骨干骨折患者愈合与恢复。这可能是由于人体的肱骨前缘平坦，前侧入路的方式便于置入钢板，更容易在手术中避开血管和神经，减少损伤，所以患者术后恢复更快[12]。本研究中，术后6 h，两组患者舒张压、收缩压、心率均升高，但观察组低于对照组。此结果说明前侧入路微创钢板内固定术治疗相较于外侧入路法能减轻患者应激反应。分析原因为：从麻醉的角度来看，外侧入路采用侧卧位或俯卧位，多发性创伤患者存在潜在的危险，可能会增加应激反应[13]。在前外侧手术中，由于仰卧位和肱骨近端和中段的充分暴露，患者更安全，所以能减轻患者的应激反应[14]。本研究发现，术后6个月，两组患者Constant-Murley肩关节评分、MEPS和ASES均升高，两组患者生活质量 WHOQOLBREF心理、生理、环境、社会关系及总分评分均升高，且观察组高于对照组，说明前侧入路微创钢板内固定术治疗肱骨干骨折患者能加快患者关节功能的恢复和生活质量的提升。分析原因可能为：外侧入路需要在微创钢板内固定术中置入钢板，并需要二次手术取出钢板，会对患者的桡神经造成一定的损伤，延缓术后的功能恢复；而前侧入路方式不必暴露桡神经，能减轻对桡神经的损伤和对关节的影响，利于患者术后肩肘关节功能恢复，促进日常活动能力的改善，从而有效提升生活质量[15]。

综上所述，前侧入路微创钢板内固定术治疗肱骨干骨折患者相较于外侧入路法能减轻应激反应，缩短住院时间，促进关节功能恢复和生活质量的提升。