腹腔镜结合电子胃镜手术治疗胃间质瘤的效果分析

张梦军 杨金兰 刘 侠

（兰陵县人民医院胃肠外科，山东 临沂，277700）

胃肠道间质瘤（GIST）与其他消化系统肿瘤病变不同，其是由中胚层细胞异常增生所引发的疾病，增殖细胞不仅具有多个分化的方向，也存在恶性病变的可能性，继续发展会导致非上皮源性间质瘤或癌症[1]。该病占所有消化系统肿瘤中的2%左右，而以胃间质瘤（GST）更为常见，在GIST患者中，60%左右均为该类病变。由于该病症早期阶段隐匿性更强，且临床症状的发生和肿瘤病灶的体积、位置等均有密切关联，多数患者日常无任何不适反应，部分患者可表现出腹部隐痛感、腹胀、消化不良、消化道内出血等，在经由胃镜体检时会被意外发现[2]。临床治疗时，针对病灶直径低于5 cm者，推荐通过外科手术切除的方式根除，而随着腹腔镜技术的引用，也进一步加快了GST患者术后的恢复速度，使得外科手术治疗的适用范围得到大幅提升。但其中部分患者由于病灶位置特殊，使得腹腔镜下定位难度增加，此时便需要结合电子胃镜，以双镜模式提升肿瘤病灶定位的准确性，确保手术的根治率[3]。本次旨在分析腹腔镜、电子胃镜联合治疗的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年2月—2022年12月兰陵县人民医院收诊治疗的94例胃间质瘤患者作为研究对象，按照手术治疗方案不同分为对照组和观察组。对照组患者47例，男性25例，女性22例；年龄25～72岁，平均年龄（41.28±3.24）岁；肿瘤直径1.8～4.8 cm，平均肿瘤直径（3.02±0.35）cm；病灶部位：23例患者病灶位于胃底，13例患者病灶位于胃体，9例患者病灶位于胃窦，2例患者病灶位于贲门。观察组患者47例，男性24例，女性23例；年龄24～73岁，平均年龄（41.31±3.28）岁；肿瘤直径1.9～4.9 cm，平均肿瘤直径（3.05±0.33）cm；肿瘤部位：22例患者病灶位于胃底，14例患者病灶位于胃体，10例患者病灶位于胃窦，1例患者病灶位于贲门。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究所纳入患者同意参与配合治疗，签订知情同意书。本研究经兰陵县人民医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①通过超声影像学检查确诊为胃间质瘤疾病，符合《中国胃肠间质瘤内镜下诊治专家共识（2020，北京）》[4]标准；②符合手术治疗指征；③肿瘤直径均不足5 cm。

排除标准：①合并其他肿瘤疾病；②麻醉、手术禁忌；③交流障碍或精神方面疾病；④抵触配合研究。

1.3 方法

1.3.1 对照组手术方法

为对照组患者提供开腹下根治手术，指导其取平卧仰卧位，经由气管插管后行全身麻醉处理。待麻醉生效后，于腹部的正中位置作纵向手术切口，长度控制在8～10 cm，逐层分离皮下组织，牵拉后固定。根据术前超声影像检查确定的病灶位置，依照实际情况评估手术方案是否可以实施，经适度修改后将肿瘤病灶完全切除，切除范围需超过病灶边缘至少1 cm。胃间质瘤切除完毕，逐层缝合创口。

1.3.2 观察组手术方法

为观察组患者提供腹腔镜结合电子镜下的胃间质瘤根治手术，手术体位、麻醉方法和对照组完全相同。于脐部下缘作弧形小切口，长度控制在10 mm左右，建立人工二氧化碳气腹，要求手术阶段二氧化碳气腹的压强需始终保持在14 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）左右。气腹建立后沿管鞘置入腹腔镜，并于双侧麦氏点分别作主操作孔和辅助操作孔，长度分别为10 mm、5 mm，由此置入配套的手术器械。根据实际情况灵活修改预定的手术方案。①病灶位于胃前壁。直接选择腔内闭合器对病灶给予闭合处理，或以超声刀分离病灶周围的网膜等软组织结构，并采取楔形切除操作。②病灶位于胃后壁或胃底部。使用超声刀对横结肠上缘韧带进行切割，需尽量避开含有血管的区域，降低术中出血量。同时分离横肠系膜的前叶部位，向右分离至胃窦；向左则分离至胃网膜的左动脉边缘。随后将胃体适当挑起，继续对后侧的韧带给予游离，直至膈肌脚结构位置。再沿胃脾的韧带向上进行游离，直至贲门的左侧位置，由此充分暴露胃底或胃后壁的病灶。在腹腔镜观察下使用闭合器，需在超过病灶边缘至少2 cm的范围进行切除，连同部分胃体健康组织和病灶组织一起离断，或实施楔形切除操作，并采取电凝止血。手术完成后，需将病灶取出体外，其中体积较小的病灶可直接放入取物袋中，经切口取出体外；体积较大的病灶则需于腹部正中作切口，长度需根据病灶直径进行调节，控制在3～5 cm间，并在切口处放置保护套，避免病灶与切口组织的接触，并保护切口处组织免受感染。取出病灶样本后，观察其是否完整，边缘是否满足预留健康组织的标准，如无异常情况，可将其送往病理检验科室进行病理切片检查，评估是否存在转移或发展成胃癌的可能性。

1.4 观察指标

（1）两组患者手术期间及术后恢复指标比较。分别记录两组患者手术期间及术后恢复相关用时情况，比较组间统计学意义。指标包括：手术时长、术中出血量、术后排气时间、术后进食时间、术后下床时间、住院总时间。（2）两组患者炎性反应指标比较。对两组患者治疗前、术后7 d炎性反应指标予以检测，比较组间差异性。具体操作为：术前、术后7 d分别抽取两组患者5 mL空腹静脉血，常温状态下自然凝固1 h，放入离心机内完成离心处理，时间为10 min，离心机转速设定3000 r/min，进行血清分离，放入-20℃冰箱内保存。通过酶联免疫吸附法进行指标检测，设备选用罗氏公司生产P800全自动生化分析仪，指标包括：肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-6。（3）术后并发症发生情况比较。分别记录两组患者术后发生并发症的具体表现，包括切口感染、吻合口瘘、肺栓塞，并发症总发生率=（切口感染+吻合口瘘+肺栓塞）例数/总例数×100%。（4）两组患者满意度情况比较。通过问卷形式调查两组患者对此次治疗的满意度情况，问卷总计百分制，80分及以上属于满意；60～79分属于比较满意，60分以下为不满意。总满意度=（满意+比较满意）例数/总例数×100%。

1.5 统计学处理

采用SPSS 28.0统计软件进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验；计量资料用（±s）表示，行t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术期间及术后恢复指标比较

尽管观察组患者手术所用时间明显长于对照组，但术中出血量少于对照组，且术后患者排气、进食、下床及住院总时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术期间及术后恢复指标比较 （±s）

表1 两组患者手术期间及术后恢复指标比较 （±s）

组别手术时间（min）术中出血量（mL）术后排气时间（d）进食时间（d）下床时间（d）住院时间（d）观察组135.28±6.0435.94±7.852.52±0.254.38±1.020.83±0.117.49±0.56对照组 70.83±5.95120.48±8.134.27±0.316.75±1.041.85±0.1214.13±0.63 t 52.11451.28430.12611.15442.95654.005 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 两组患者炎性反应指标比较

观察组患者术后各项炎症指标测定结果均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者炎性反应指标比较 （±s）

表2 两组患者炎性反应指标比较 （±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。TNF-α：肿瘤坏死因子α，IL-6：白细胞介素6。

组别TNF-α（μg/L）IL-6（pg/mL）术前术后术前术后观察组17.13±2.258.14±1.07*11.41±2.016.33±1.02*对照组17.09±2.3112.78±1.09*11.38±2.059.73±1.05*t0.08520.8260.07215.923 P0.932＜0.0010.943＜0.001

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较

观察组术后并发症的总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较 [n（%）]

2.4 两组患者满意度情况比较

观察组治疗总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者满意度比较 [n（%）]

3 讨论

胃肠道间质瘤中的胃间质瘤更为常见，占其中的60%以上，其主要起源于胃内的原始非定向型、多潜能型的间质干细胞，由于其分化程度相对较低，更容易受外界因素的影响而出现恶性增殖的问题。该病症与其他肿瘤类疾病的特点相似，即在发病的早期阶段无明显临床症状，少部分群体可能会出现腹痛、消化道出血等，腹部按压时可感觉到肿块，但并不会感到疼痛，而这些与绝大多数消化道疾病的症状重叠，也使得患者群体容易产生忽略[5-6]。该病通常在中老年群体中发病最高，且男性发病率为女性的2倍左右，病灶直径在2～20 cm间。以我国目前的治疗技术而言，仍推荐外科根治术干预，术后再通过化疗药物（甲磺酸伊马替尼等）治疗，以最大程度抑制新生病灶的出现。需要注意的是，胃间质瘤的转移方式主要包括两种，即血行转移和组织侵袭，使得切除操作时需超过病灶边缘至少2 cm，以保证能够将肿瘤浸润的健康组织一并切除，从而最大程度降低术后的复发几率。除术中检查有明确的淋巴结转移指征，否则可不配合淋巴结清扫。切除病灶时还需尽量保留部分胃体，使患者术后能够保留部分胃部消化功能，避免对整体消化功能产生更多的影响。其中单纯内镜手术技术虽然形成的创伤更小，但由于可能会出现病灶残留、病灶破裂、内出血、胃穿孔等风险，尚未被列为首推治疗方案[7]。

全球范围内首例腹腔镜下胃间质瘤手术是在1992年时完成，随后经过大数据临床研究显示，腹腔镜下手术的效果和传统开放性术式基本相同，但安全性更高，患者术后恢复速度更快[8-9]。加之近几年微创手术技术的不断发展，使得腹腔镜下操作更加熟练，配合腔内直线型切割闭合器，能够确保病灶的一次性切除效率，进一步简化了手术步骤，使手术时间被大幅缩减，更好地减少了术中损伤和术后应激反应。但需要注意的是，单纯腹腔镜下切除手术本身也存在一定的局限性，如病灶体积相对较小，或病灶向内增殖（胃内生型肿瘤等），就导致经腹腔定位病灶的难度随之提升，在实际治疗时需要借助自身熟练的操作技巧进行弥补，而如医生的临床经验欠缺，则只能盲目进行试探，反而会增加手术创伤，导致切除过多的胃部健康组织[10-11]。

电子镜联合腹腔镜的双镜手术模式可用于胃间质瘤的治疗中，其能够有效弥补单纯使用腹腔镜所产生的局限性和短板，从胃部内、外两侧共同观察病灶的情况，提升对病灶具体状态的了解程度[12-13]。双镜模式下能够提升边缘病灶的清除率，并尽量避免对健康组织的切除，从而更好地保障术后胃部功能，也能够在术中及时发现管腔狭窄、内出血等问题，尽早做出处理，降低术后并发症发生率。实际手术中，可通过胃镜镜身、活检钳等对黏膜给予推按、挤压等，也可开启胃镜前光源，以方便腹腔镜确定胃镜的位置，借此勾勒出肿瘤在胃腔内的情况，更好地确定肿瘤的大小和位置，提升手术操作的准确性[14-15]。从本研究结果中可以看出，利用双镜模式的观察组患者术中出血量为（35.94±7.85）mL，明显低于对照组（120.48±8.13）mL。且观察组术后住院时间为（7.49±0.56）d，明显短于对照组（14.13±0.63）d，同时观察组患者术后首次排气时间、首次进食时间、首次下床时间均明显短于对照组，说明双镜模式不仅可以降低术中出血量，还可提升患者的恢复速度。本研究结果显示，观察组患者术后炎性分子指标测定值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这是由于经口放置电镜时，需严格按照无菌操作要求，降低侵入性感染问题。必要时可给予胃腔内预先充气，从而降低术后出血、腹胀等发生率，也为胃镜的活动提供更多空间。经腹腔镜下定位后，还需通过胃镜进行辅助确认，以确保抓持组织的正确，使切割下的病灶更加完整。在闭合切除后，可由胃镜观察闭合口是否完全闭合，确认止血效果和管腔的通畅性。术中切忌不可盲目追求微创操作和切口长度的控制，在应对体积较大的病灶时，不得通过挤压的方式辅助取出，以减少病灶细胞破裂而产生医源性肿瘤细胞转移的可能性。另外，调查两组患者满意度结果显示，观察组患者总满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），由此论证相比常规开腹手术，患者对腹腔镜、电子胃镜联合手术方案更加认同，更令患者满意。

总之，临床治疗胃间质瘤疾病通过腹腔镜、电子胃镜双镜联合手术治疗效果确切，具有术后恢复快、并发症少等优点，值得临床运用。