小切口白内障摘除术中选择角巩膜缘上切口与颞上方巩膜切口的临床疗效对比

盛瑶　徐林乐

【摘要】  目的    探讨小切口白内障摘除术中选取不同切口治疗白内障的临床疗效及对泪膜功能的影响。方法    选取2020年8月—2021年8月万年县人民医院收治的60例白内障患者，按随机数字表法分为2组，各30例。2组均接受小切口白内障摘除术+人工晶体植入术治疗，术中对照组选取颞上方巩膜切口，观察组选取角巩膜缘上切口。术后观察至3个月，比较2组裸眼视力、眼压、手术源性角膜散光（SIA）变化、泪膜功能[泪膜破裂时间（BUT）、泪液分泌试验（SⅠt）]及并发症发生情况。结果    2组眼压术前及术后相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1个月、术后3个月时观察组裸眼视力高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后7 d、术后1个月、术后3个月时观察组SIA低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后1个月、术后3个月时观察组BUT、SⅠt长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；2组均无严重并发症发生。结论    角巩膜缘上切口白内障摘除术治疗白内障效果更佳，能改善患者裸眼视力，降低SIA，且对泪膜功能影响小，值得广泛应用。

【关键词】  白内障； 小切口白内障摘除术； 不同切口； 视力水平； 泪膜功能

中图分类号：R776.1        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）25-0142-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.25.046

白内障属于一种眼科常见疾病，多由晶状体浑浊所致，可引起无痛性渐进性视力降低，并伴有复斜视、眩光、视物模糊等症状，甚至可导致患者失明，严重降低日常生活质量[1-2]。目前，白内障治疗以手术为主，可将浑浊的晶状体摘除，并植入人工晶状体，有效改善白内障患者视力，减轻视力障碍对生活的影响[3-4]。小切口白内障摘除术为当前治疗白内障的主流术式，具有操作时间短、不缝线等优势，还可一定程度上减少角膜散光的发生。但临床长期实践发现，小切口白内障摘除术效果受手术切口方向及位置的影响较大，理论上切口远离角膜屈光中心可减轻术中损伤对角膜形态的影响，增强手术效果。角巩膜缘上切口与颞上方巩膜切口均为临床常用的2种手术切口，前者能远离角膜光学区，后者则距离角膜光学区较近，但2种手术切口具体应用孰优孰劣仍存在较大争议[5]。鉴于此，本研究旨在分析小切口白内障摘除术中选取角巩膜缘上切口与颞上方巩膜切口的临床效果，报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选取万年县人民医院2020年8月—2021年8月收治的60例白内障患者，按随机数字表法分为2组，各30例。观察组男性17例，女性13例；年龄51～74岁，平均年龄（60.25±5.39）岁；体质量指数18～28 kg/m2，平均（24.17±1.62）kg/m2；发病部位，左眼18例，右眼12例；散光轴向分布，顺归19例，逆归11例；疾病类型，老年性白内障20例，创伤性白内障4例，并发症性白内障6例；晶状体Emery分级，Ⅲ级15例，Ⅳ级13例，Ⅴ级2例；文化程度，高中及以上7例，初中10例，小学13例。对照组男性19例，女性11例；年龄50～73岁，平均年龄（60.18±5.34）岁；体质量指数18～28 kg/m2，平均（24.12±1.59）kg/m2；发病部位，左眼17例，右眼13例；散光轴向分布，顺归20例，逆归10例；疾病类型：老年性白内障19例，创伤性白内障4例，并發症性白内障7例；晶状体Emery分级，Ⅲ级16例，Ⅳ级13例，Ⅴ级1例；文化程度，高中及以上8例，初中10例，小学12例。2组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经该院医学伦理委员会批准。

1.2    入选标准    纳入标准：符合《眼科诊疗常规》[6]中白内障诊断标准；经裂隙灯等综合检查确诊；均为首次接受小切口白内障摘除术治疗；精神状态正常；晶状体核Ⅱ级—Ⅴ级；患者及家属签署知情同意书。排除标准：肝肾功能不全；凝血功能障碍；存在感染性疾病；恶性肿瘤者；存在眼部长期用药史；伴有其他眼部疾病；合并影响眼睛内膜稳定疾病；存在内眼手术史。

1.3    方法    小切口白内障摘除术具体操作：2组均完善术前检查，并于术前30 min予以复方托吡卡胺滴眼液散瞳，予以奥布卡因滴眼液表面麻醉。之后以3.0 mm穿刺刀做“一”字形隧道切口，长6.5～7.0 mm。观察组于角巩膜缘上最大角膜屈光度子午线方位切口，并辅以对侧180°角膜缘内1个穿透性切口；对照组则于颞上方巩膜位置切口。将黏弹剂自前房注入，以撕囊镊进行中央连续环形撕囊，用5.5 mm扩口刀扩切口，晶状体前微量注入黏弹剂，晶状体核旋转翘起，并将晶状体线环植入，再以特制劈核刀进入前房，自中央切开晶状体核，并将晶状体沿隧道顺式娩出。待残余晶状体皮质排出后，对前囊及后囊抛光，之后注入黏弹剂，将人工晶体植入囊袋内，充分注吸残余黏弹剂，旋转人工晶状体，囊膜抛光后，前房以平衡盐溶液（BSS）形成，不缝合，切口水化密闭。术后以妥布霉素地塞米松眼膏包住术眼，术后1 d换药，并按常规予以妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液及重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液治疗。

1.4    观察指标    （1）裸眼视力。术前、术后7 d、术后1个月、术后3个月，采用全自动电脑验光仪测量2组裸眼视力。（2）眼压。术前、术后7 d、术后1个月、术后3个月，采用非接触式眼压计测量2组眼压。（3）手术源性角膜散光（SIA）变化。术前、术后7 d、术后1个月、术后3个月，使用角膜地形图仪测量2组SIA。（4）泪膜功能。术前、术后7 d、术后1个月、术后3个月，比较2组泪膜破裂时间（breakup time，BUT）、泪液分泌试验（Schirmer Ⅰ test，SⅠt）变化。BUT使用荧光素钠试纸条充分浸润0.9%氯化钠溶液，将浸润端置入被测眼下睑结膜囊内，荧光素钠滴入并立即取出，叮嘱患者眨眼，在数码裂隙灯显微镜下观察，取3次平均值；SⅠt检测取荧光素钠试纸条反折，置入检测眼下睑结膜囊内，叮嘱患者闭眼，5 min后取出，测量湿长，取3次平均值。（5）并发症。角膜水肿、眼前黑影、炫光感等。

1.5    统计学方法    使用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组裸眼视力及眼压对比    2组术前及术后眼压对比差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1个月、术后3个月时观察组裸眼视力较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2    2组SIA对比    2组术前SIA对比差异无统计学意义（P>0.05）；术后7 d、术后1个月、术后3个月时观察组SIA低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3    2组泪膜功能对比    2组术前泪膜功能对比差异无统计学意义（P>0.05）；术后1个月、术后3个月时观察组BUT、SⅠt较对照组长，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4    2组并发症发生率对比    对照组出现3例角膜水肿，2例眼前黑影，1例炫光感，并发症发生率为20.00%（6/30）；观察组出现2例角膜水肿，1例眼前黑影，1例炫光感，并发症发生率为13.33%（4/30）。2组并发症发生率相比，差异无统计学意义（χ²=0.480，P=0.488）。

3    讨论

白内障病因复杂，临床认为在年龄增长、外界创伤等因素下，可引起晶状体代谢，使得晶状体蛋白质变性，并逐渐浑浊[7-8]。而白内障进展较为缓慢，早期仅可表现为轻度视物模糊，易与老花眼或眼疲劳混淆，故漏诊率高，随着晶状体浑浊的不断加重，视物模糊可随之加重，且常伴有复斜视、眩光、近视等症状，严重影响患者日常工作及生活，甚至可发展为完全失明。目前，白内障治疗主要包括药物及手术2种途径，其中药物治疗仅适用于部分轻症患者，整体效果有限，病情进展后仍需行手术治疗。既往临床手术治疗白内障以超声乳化吸出+人工晶体植入为主，虽可获得良好的视力恢复效果，但术中晶状体核处理难度较高，且对角膜内皮细胞损伤大，术后并发症发生风险较高。

小切口白内障摘除术具有手术时间短、不缝线、创伤小等优点，成为近年来治疗白内障的主流术式，相较于其他手术，其手术形态、切口长度缩小，能更好地控制角膜散光情况，但仍无法完全消除角膜散光问题[9-10]。临床认为切口的方向、位置可对角膜散光造成一定影响，若术中切口能远离角膜屈光中心，则可减少对角膜形态影响，预防手术源性散光发生，便于患者视力尽快恢复。颞上方巩膜切口为目前小切口白内障摘除术常用切口方式之一，虽可顺利完成手术，改善患者术后视力水平，但该切口相对接近角膜光学区，术中操作易损害角膜形态，引起角膜不规则性改变，诱发泪膜分布不均、表面张力增大、稳定性降低等一系列现象，不利于预防术后角膜散光，故术后仍有部分患者裸眼视力欠佳。本研究中，术后1个月、术后3个月时观察组裸眼视力较对照组高（P<0.05）；术后7 d、术后1个月、术后3个月时观察组SIA低于对照组（P<0.05）；术后1个月、术后3个月时观察组BUT、SⅠt长于对照组（P<0.05）；2组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），表明角巩膜缘上切口行小切口白内障摘除术治疗白内障效果更佳，能加快患者术后裸眼视力恢复，降低SIA，减轻泪膜功能损伤，且安全性高。其原因为角巩膜缘上切口是临床经验不断总结下发展而来的新一代切口方式，切口位置处于角巩膜缘上最大角膜屈光度子午线方位，并于对侧辅以180°角膜缘内1个穿透性切口，不仅便于术中操作，且切口位置远离角膜屈光中心，术中操作对角膜形态影响较小；同时角巩膜缘上切口弹性更佳，操作过程中不易对角膜圆顶记忆结构造成破坏，术后不易出现角膜形态不规则变化，加之切口隧道远离瞳孔区，可避免隧道过长引起的不规则散光，故术后患者视力恢复效果更佳[11-12]。但本研究受样本量小、观察时间短等因素影响，所得研究结果仍可能存在一定偏倚，后续还需扩大样本量，延长观察时间，以进一步论证角巩膜缘上切口在小切口白内障摘除术中的临床价值。

综上所述，角巩膜缘上切口能更好地提高小切口白内障摘除术患者术后裸眼视力水平，减轻泪膜功能损伤，降低SIA，安全可靠。

参考文献

[1] 高玉敬，张爽，洪云，等.现代小切口囊外摘除术和超声乳化摘除术治疗白内障的效果以及对视神经纤维层和黄斑区厚度的影响[J].解放军医药杂志，2019，31（9）：78-81.

[2] WANG Q，JIANG Z X，LIAO R F.Outcomes of 1.8-3.0 mm incision phacoemulsification combined with trabeculectomy for primary angle-closure glaucoma with cataract[J].Int J Ophthal-mol，2020，13（2）：246-251.

[3] 袁昱，邵林海.小切口劈核术联合rhEGF滴眼液治疗白内障患者的效果及对BUT、SIt的影响[J].河北医科大学学报，2019，40（6）：679-682，687.

[4] 张福香，辛晓蓉.传统小切口手术与同轴微切口超声乳化手术对年龄相关性白内障患者术后角膜知觉及视力的影响对比[J].广西医学，2019，41（1）：4-7.

[5] 姚辉，徐兆宏，孙文涛，等.不同位置切口在小切口白内障摘除治疗白内障中的应用效果比较[J].医学综述，2019，25（18）：3715-3719.

[6] 北京协和医院.眼科诊疗常规[M].北京：人民卫生出版社，2013：75-76.

[7] 汪啸虎，盛永红，王国平，等.超声乳化术与小切口非超声乳化术对老年白内障患者术后视力及眼压的影响对比[J].武警后勤学院学报（医学版），2021，30（11）：53-54，57.

[8] TOURABALY M，KNOERI J，GEORGEON C，et al.Long-term results and refractive error after cataract surgery with a scleral incision in eyes with deep anterior lamellar keratoplasty[J].Cornea，2021，40（11）：1466-1473.

[9] 吴琼，刘静.小切口手法碎核技术联合人工晶体植入术在硬核白内障患者中的疗效观察及对房水细胞因子的影响研究[J].贵州医药，2019，43（12）：1879-1881.

[10] 符艳丽，陈鹏，温光彩.角膜缘辅助切口在手法小切口白内障摘除术中的应用[J].广西醫学，2019，41（10）：1302-1304.

[11] 苏琪，张新，赵燕，等.三种不同白内障超声乳化术切口治疗合并2型糖尿病白内障患者的临床疗效比较[J].中国医师杂志，2021，23（7）：1030-1033，1038.

[12] 张峰.超声乳化白内障手术中透明角膜切口及巩膜隧道切口对患者视力角膜散光度和厚度影响[J].中国药物与临床，2019，19（6）：953-954.

（收稿日期：2023-06-08）