吻合器痔上黏膜环切术和传统外剥内扎术治疗环状痔疗效对比

曾水明　黄俊晓　李宇鸿

【摘要】  目的    探讨吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）和传统外剥内扎术（milligan-morgan hemorrhoidectomy，MMH）治疗环状痔的临床疗效。方法    选择2020年3月—2021年3月吴川市人民医院收治的108例环状痔患者作为研究对象，根据治疗术式的不同分为观察组与对照组，各54例。对照组行传统MMH治疗，观察组行PPH治疗，观察至术后1个月。比较2组治疗效果、临床指标、肛门功能及并发症发生情况。结果    观察组治疗总有效率高于对照组，手术时间、愈合时间、住院时间均短于对照组，出血量、术后疼痛评分均低于对照组，术后肛门功能指标水平均高于对照组，并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论    与MMH相比，在治疗环状痔患者时采用PPH治疗效果更好，具有手术时间短、出血量少、术后疼痛轻、患者术后恢复更快等优势，且对肛门功能影响较小，术后并发症发生率低，值得临床广泛应用。

【关键词】  环状痔； 吻合器痔上黏膜环切术； 传统外剥内扎术； 肛门功能

中图分类号：R657.18        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）25-0074-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.25.024

痔在临床较为常见，可发生于任何年龄，近些年随着人们生活方式、饮食习惯的改变，该病发生率明显升高，对患者生活质量造成较大影响[1]。临床根据痔的位置将痔分为内痔、外痔、混合痔等类型，混合痔症状更加严重，若治疗不及时，病情将不断发展，病灶可被直肠黏膜、肛管皮肤同时覆盖，形成环状痔，增加治疗难度[2]。环状痔患者常伴有痔核脱出、水肿、便血等症状，临床治疗难度较大，给患者工作及生活带来较大困扰，加重身心负担。临床治疗环状痔以手术为主，传统外剥内扎术（MMH）为经典术式，操作简单，治疗效果确切，已积累大量经验，但该术式操作时间长，易损伤肛门功能，痔核切除不彻底，术后环状痔复发率高，且患者术后疼痛明显，影响创面愈合[3]。随着肛肠外科技术不断发展，治疗环状痔手术方式得到创新，吻合器痔上黏膜环切术（PPH）逐渐被用于临床，具有微创、并发症少、术后疼痛轻等优势，更利于患者术后恢复。鉴于此，本研究进一步对比分析PPH与传统MMH治疗环状痔的临床效果。现报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选择2020年3月—2021年3月吴川市人民医院收治的108例环状痔患者为研究对象，根据治疗术式的不同分为观察组与对照组，各54例。观察组男性30例，女性24例；年龄24～71岁，平均年龄（46.84±5.76）岁；体质量43～81 kg，平均（68.19±2.53）kg；病程2～15年，平均（8.31±1.76）年；疾病分度，29例Ⅲ度，25例Ⅳ度。对照组男性32例，女性22例；年龄23～72岁，平均年龄（47.11±5.93）岁；体质量42～82 kg，平均（68.64±2.85） kg；病程2～16年，平均（8.67±1.85）年；疾病分度，30例Ⅲ度，24例Ⅳ度。2组性别、年龄、体质量、病程以及疾病分度等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经该院医学伦理管理委员会批准。

1.2    入选标准    纳入标准：所有患者均经视诊、指诊确诊；所有患者均伴有不同程度的便血、瘙痒、疼痛等症状；所有患者均存在手术指征；所有患者及其家属对本研究均知情，并自愿签署知情同意书。排除标准：肛门出现松弛；伴有肛周狭窄、肛裂、肛门失禁；存在视听障碍或精神疾病；心、肝、肾等脏器功能衰竭。

1.3    方法    2组均行手術治疗，常规禁食禁水、清洁灌肠，实施硬膜外麻醉，取俯卧折刀位，尽量抬高臀部，充分暴露术区。对照组行传统MMH，麻醉起效后，充分扩张肛门，使用组织钳提起外痔皮瓣，使痔核尽数暴露，观察病灶情况，明确具体痔核数量，确定切除范围；做1个“V”形切口，依次切开，钝性、锐性游离痔核组织，游离至齿状线上方0.5 cm处，对痔核基底部使用血管钳钳夹，丝线缝合结扎，将基底部以上组织剪除，切除过程中应注意保留痔核间的皮桥；在齿状线近端黏膜处使用3-0可吸收线缝合，术中注意观察有无活动性出血，需进行彻底止血，随后向肛管处填塞凡士林纱布止血。观察组行PPH，麻醉后，扩张肛门，在肛门处固定扩张器，将内芯拔出，置入半口扩肛器，使痔核组织充分暴露，明确病灶数量；在齿状线上3 cm处同一水平上按照顺时针方向做荷包缝合，缝合线使用3-0可吸收线，自4点钟方向缝合至10点钟方向后出针带1根丝线备用牵引，随后继续缝合，直至4点钟方向；取出半口扩肛器，将吻合器置入，旋转吻合器头部环切头间隙至最大，缓慢收紧并打结荷包，在吻合器两侧口使用配套钩勾出荷包备用牵引的丝线与末端线，对2根丝线进行牵引，使用血管钳钳夹适度牵拉，牵拉过程中应保证两侧受力均匀；将吻合器环切头逐渐收紧、切除，紧握把柄持续1 min，随后将吻合器松开，逆时针旋转取出；切除后对术区进行观察，当肛缘赘皮较多时应进行修剪，若出血不止可进行缝扎止血，使用凡士林纱布对引流管进行包绕，置于切口处引流，将扩肛器移出并进行包扎。2组术后干预方案相同，包括止血、常规换药、抗感染等，视患者实际情况可予以高锰酸钾坐浴，术后不予以镇痛泵。

1.4    观察指标    比较2组患者治疗效果、临床指标、肛门功能及并发症发生情况。（1）治疗效果判断。治疗后患者症状体征消失，术后未出现并发症，患者恢复正常为显效；治疗后患者症状体征得到改善，痔核体积明显缩小，术后出现轻微并发症，但不影响患者创面愈合为有效；未达到上述标准为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）记录2组患者手术时间、术中出血量、愈合时间、住院时间、术后疼痛程度，并进行对比。疼痛程度使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[4]评估，使用标有0～10刻度的标尺，代表0～10分，将标有刻度的一面背对患者，让患者根据自身感受进行标记，分值越高表明疼痛越严重。（3）术后1个月，比较2组患者肛门功能，指标包括肛管最大收缩压、肛管静息压力、直肠最大容量、直肠感觉容量，使用肛肠压力检测仪（合肥奥源科技发展有限公司，型号为ZGJ-D3型）检测。（4）记录2组患者肛门失禁、水肿、坠胀、尿潴留等发生情况，并进行组间对比。

1.5    统计学方法    使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    治疗效果    观察组治疗总有效率为96.30%，高于对照组的81.48%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2    临床指标    相比对照组，观察组手术时间、术后愈合时间、住院时间均较短，出血量、术后疼痛评分均较低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3    肛门功能    术后观察组肛门功能指标水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4    并发症    观察组并发症发生率为3.70%，低于对照组的20.37%，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3    讨论

痔疮发展至终末阶段即为环状痔，发病机制复杂，致病因素较多，至今仍未完全清晰，临床主张“静脉曲张学说” “肛垫下移学说”。环状痔患者病情复杂，早期表现以痔核脱出、便血为主，随着病情进展可能出现肛门坠胀，甚至嵌顿、坏死，临床治疗难度较大，对患者健康及生活质量均造成困扰[5]。环状痔行保守治疗无效，手术是首要选择。目前临床常用术式包括MMH、环形切除术、PPH等，不同术式治疗效果存在一定差异。随着人们健康意识转变，对手术治疗的要求不只局限于切除病灶，而越发重视生理功能的保护。手术治疗环状痔时既要彻底去除痔核，又需保护患者肛门功能，临床应重视环状痔手术方式的选择[6]。

既往环状痔患者多选择MMH治疗，该术式基于静脉曲张团块理论，将曲张的静脉丛切除，大大提高治疗效果，术中做“V”形切口，操作简单，效果确切，在单个或独立混合痔中效果突出[7]。但随着临床广泛应用，MMH弊端逐渐显现，如手术时间长，术中会对部分齿状线、肛垫结构造成破坏，肛门处分布较多的神经，术中创面大，出血多，导致患者术后疼痛明显，影响患者创面愈合及排便功能[8-9]。随着医学技术快速发展，治疗环状痔手术方法不断创新，PPH是近些年兴起的新术式，该术式基于肛垫下移的理论，能够一次性完成切除与吻合操作，手术创伤小、出血少，利于患者术后恢复[9]。本研究结果显示，观察组治疗总有效率为96.30%，高于对照组的81.48%（P<0.05）；相比对照组，观察组手术时间、术后愈合时间、住院时间均较短，出血量、术后疼痛评分均较低，肛门功能指标水平均较高，并发症发生率较低（P<0.05）。表明与MMH相比，环状痔患者采用PPH治疗效果较好，手术时间短、出血量少、术后疼痛轻，患者术后恢复更快，对肛门功能影响较小，且术后并发症发生率低，临床应用安全可靠。桂阳等[10]研究结果与本研究结果具有一致性，进一步佐证PPH治疗环状痔的有效性与安全性。原因为PPH在齿状线上方利用吻合器切除并吻合痔上直肠黏膜与黏膜下组织，向上牵拉、悬吊下移或脱垂的组织，使肛管恢复正常的解剖结构与层次，可保留完整的肛垫与括约肌[11]。另外PPH术中能够阻断肛垫的血管供应，减少痔核血供，使痔核逐渐萎缩，且术中操作无需进入肌层，手术创伤更小，不会对肛门功能造成影响，出血量也随之减少，患者术后疼痛程度更轻，可取得满意的手术效果。PPH可同时完成切除、吻合2项操作，大大简化操作步骤，利于缩短手术时间，但术中操作需谨慎，避免操作不当影响手术效果，确保手术安全[12]。本研究观察时间较短，可能对研究结果的可信度造成一定影响，后续研究中应延长观察时间以深入研究，为临床提供更为客观、可靠的参考。

综上所述，环状痔患者采用PPH治疗效果优于MMH，PPH治疗可缩短手术时间，减轻手术创伤及术后疼痛，对肛门功能影响小，并发症发生率低，更利于患者术后恢复，值得临床广泛应用。

参考文献

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（收稿日期：2023-06-23）