中国老年人健康预期寿命的城乡演变：2010—2020年

李 强，郭雯羽

(1.复旦大学 老龄研究院 上海 200433；2.华东师范大学 社会发展学院，上海 200241)

一、引言

在人类的发展历史中，由于食物短缺、疾病和自然灾害等的威胁，死亡率一直居高不下，预期寿命长期保持在35岁左右[1]。直到19世纪中叶，人类预期寿命才步入持续增长的轨道。在1840—2000年间，人类最高预期寿命(1)人类最高预期寿命(record life expectancy)代表了在当时的制度、环境和技术条件下，人类在存活寿命上所能达到的最高水平。从45岁增长到85岁，平均每10年增加2.5岁[2]。这一趋势一直持续到2020年[3]。受新冠病毒的侵扰，人类预期寿命的增长势头改变，2020和2021年世界平均预期寿命分别下降0.8岁和1岁，但是新冠疫情并没有造成中国预期寿命下降，2020年和2021年均增加了0.1岁[4]。

健康长寿是千百年来人们追寻的梦想，随着预期寿命的不断延长，长寿的梦想逐渐实现，一个与之密切相关的问题得到了越来越多的关注：活得长是否也活得健康。许多研究显示，长寿不等同于健康的改善，很多国家在寿命延长的同时经历了群体健康状况的恶化[5]。因此，衡量生命长度的预期寿命可能不足以反映健康状况。桑德斯(Sanders)提出综合了死亡和健康的信息的健康预期寿命来衡量健康[6]。健康预期寿命指处于健康状态的预期寿命，能说明预期寿命增长是否伴随着患病率的下降和身体心理功能的改善[7-8]。健康预期寿命逐渐取代预期寿命被广泛应用于评估老年人健康状况以及预测医疗保健的未来需求。

到目前为止，关于健康状况的变化存在三种理论假说：①“病残扩张假说”。格鲁恩伯格(Gruenberg)认为医疗卫生技术的进步降低了有些疾病的死亡率，但是不能治愈这些疾病，提高了患病群体的存活率，因此患病期与生活不能自理期会随预期寿命的延长更快速地扩张[9]。②“病残压缩假说”指出病残期随着预期寿命的增加而压缩[10]。弗莱斯(Fries)的病残压缩假说基于两个前提：一是寿命长度是固定的；二是如果人们改善生活方式，戒烟、改变饮食和体育锻炼的习惯、合理饮酒，慢性病是可以推迟的。这样一个出生队列的人几乎都生存到他们的 “自然”死亡时间，生存曲线矩形化。③“动态平衡假说”指出预期寿命可以继续增加而没有任何明显的上限，并且由于发病率不变和寿命延长，患病率可能增加，但是大部分疾病的严重程度下降了，生活质量提高[11]。曼顿(Manton)强调寿命的长度不是固定的，“健康是没有疾病”和“健康是生活质量”之间有重要区别，有疾病的寿命会增加，有良好生活质量的寿命也会增加。三种假说都获得实证研究支持，没有达成共识，这可能是由于研究设计的差异，比如健康的测量差异，不同的国家、年龄和社会经济地位，不同的数据类型等[5，12-20]。

随着健康调查纵向追踪数据的不断涌现，许多研究开始考察人群长期的健康轨迹，进一步分析病残模式。马瑟斯(Mathers)等使用Global Burden of Disease(GBD)数据研究发现，在预期寿命达到70岁之前，遵循病残扩张模式，在预期寿命上升到70岁之后，男性的病残模式趋于动态平衡，女性呈现病残压缩模式[21]。有学者发现日本的自评健康预期寿命在1986—1995年间遵循病残压缩模式，1995年之后，日本男性和女性的预期寿命分别为76岁和83岁时，开始呈现病残扩张模式[22]。荷兰人口的带病预期寿命和生活自理预期寿命在1993—2016年呈现波动态势[20]。克里明斯(Crimmins)等指出美国1998—2008年间的数据并不支持以往呈现的病残压缩模式，而是支持病残扩张模式[12]。这些新研究指向同一个结论：老年人的健康状况的演变可能是在不同的病残模式间转换的。

我国对老年人健康预期寿命的研究始于20世纪90年代初[23]。但对健康预期寿命的演变模式也没有达成共识。有研究支持病残压缩假说[24-25]，有研究支持病残扩张假说[26-27]，这些研究多基于两个时点展开讨论，只能观测到一种变化，可能会掩盖健康变化的复杂性和多样性。随着我国长期纵向追踪数据的增多，有关老年人健康预期寿命演变模式的研究也更为丰富。李强等发现1998—2013年上海老年人的生活自理预期寿命演变由压缩模式转变为扩张模式[7]。基于2002—2014年的长期追踪数据，宋靓珺等提出老年人口的健康状况由病残压缩模式转为动态平衡模式[28]。也有学者使用国家统计局1994、2004、2010与2015年的普查和人口抽样调查数据发现中国老年人的生活自理预期寿命由扩张模式转为压缩模式[29]。

结合国内外近年来的研究结果，我们发现这些研究使用了不同的数据，关注不同的国家和不同的年龄群体，健康的变动轨迹没有遵循固定模式。但是从另一个角度看，可能都指向相同的结论：老年人病残状况的变化模式可能不是固定的，会随着时间的推移而变化。原因可能是降低死亡率或改善健康状况的干预措施并非同时进行的，由此产生的死亡率和发病率的转变将以不同的速度随时间展开，人口处于死亡转变和病残转变的不同阶段。因此，在较长时间内，可能会观察到不同病残变化模式。不同国家相关措施的实施更是千差万别，国家差别叠加时间差异造成我们观测到不同的模式以及模式之间的转换。

即使是同一国家的不同地区，依据当地社会经济发展程度和文化背景，干预措施的实施时间、内容和方式也不同，这会导致死亡转变和病残转变的不同步，造成病残模式的多样化。张文娟和杜鹏指出老年人健康预期寿命的地区差异类似于死亡率变化的区域模式，即预期寿命和健康预期寿命从中国东部向西部递减。我国东部女性有更高的预期寿命，并且经历着病残压缩，而西部表现为老年男性人口较低的预期寿命和病残扩张[30]。其潜在机制可能是，当死亡率下降而不是健康改善在主导健康预期寿命的进程时，预期寿命的提高可能伴随着病残扩张。当病残改善主导健康预期寿命的变化进程时，预期寿命的提高伴随着病残压缩或者动态平衡。不同地区人口可能处于病残转变的不同阶段，呈现不同甚至相反的结论。

中国现代化进程已历经由乡土中国向城乡中国的转变[31]，城乡差异甚至比区域差异更明显。受城乡二元体制的长期影响，城乡二分范式下城市和乡村是对立竞争的，城市偏向忽视农村发展，在经济水平、公共服务资源等方面产生严重的城乡差距[32-34]。我国城乡老年人的健康预期寿命也具有不同特征[35-36]。郭未等发现城镇老年人口的余寿和自理预期寿命均高于农村老年人，余寿与自理预期寿命的城乡差异随年龄增长而缩小，自理预期寿命占余寿比重的城乡差异随年龄而扩大[36]。

目前我国大部分健康预期寿命的研究基于调查数据，调查数据存在一定的局限性，如样本代表性差和规模小可能会降低研究结果的可靠性。以往有研究使用了国家层面的数据，但是最新数据为2015年。因此，本研究在以往研究的基础上，利用最新的第七次全国人口普查数据(以下简称“七普”)，结合第六次全国人口普查(以下简称“六普”)数据，考察2010—2020年间老年人的健康预期寿命的演变，特别关注城乡差异，考察中国老年人健康预期寿命演变的全貌，进而理解其影响机制。

二、数据与研究方法

1. 数据和测量

老年人的死亡率和健康数据来自2010年“六普”数据和2020年的“七普”数据。普查长表通过 “你的健康状况是________”这一个问题收集健康数据，答案选项为“健康”、“基本健康”、“不健康，但生活能自理”和“不健康，生活不能自理”。合并前两个答案为“自评健康”，计算自评健康率。合并前三个答案为“生活能自理”，计算生活自理率。基于此，分别计算自评健康预期寿命和生活自理预期寿命。根据研究目的将选项合并为自评健康或生活自理是普查健康数据的常用方式[37]。“六普”数据中60岁及以上老年人填报了身体健康状况信息的样本规模超1765万，“七普”超2552万，样本规模远超其他老龄调查，具有更好的代表性。

2. 研究方法

(1)使用威尔莫斯(Wilmoth)等的二维死亡率模型[38]修正2010年和2020年死亡率数据，并估算生命表。考察健康预期寿命的演变趋势，其实是考察死亡率和健康率的相对变动，因此死亡率数据的准确性至关重要。从第三次人口普查开始，人口学界一直在估计死亡数据的漏报率和实际死亡水平[39-43]。主要使用了寇尔-德曼模型生命表、1982联合国发展中国家模型生命表和布拉斯(Brass-logit)方法等经典估计方法[44-46]，以及穆雷(Murray)改进布拉斯的方法[47]和威尔莫斯二维死亡率模型等新型模型生命表法[38]。相比较而言，新型模型生命表法的估计更加准确，威尔莫斯二维死亡率模型能够用于中国人口死亡率的间接估计，反映中国人口死亡水平的特点，基于中国经验系数能得到非常好的拟合效果[43]。本研究使用威尔莫斯的二维死亡率模型来修正2010年和2020年死亡率数据。

威尔莫斯等基于人类死亡数据库(HMD)提供的高质量数据(719张生命表)，考察了1840年以来人类年龄别死亡率的相关性后发现，0—4岁死亡概率(对数值)与其他年龄组死亡率(对数值)之间均有着显著的相关，且呈二次项关系。由此，他们提出了二维死亡率模型：

log(mx)=ax+bxh+cxh2+vxk

(2)使用沙利文(Sullivan)法[48]估算健康预期寿命。生命表中的存活人年数与健康率的比例相乘，得出处于健康状态的存活人年数，然后计算老年人的健康预期寿命。Sullivan法计算简单，对数据要求少，且消除了年龄结构的影响，可以用于不同人口之间或同一人口不同时期的健康预期寿命的比较。Sullivan法的应用广泛，计算方法在很多文献中有呈现[27]，本文不再赘述。

(3)使用反事实分析法评估死亡率和健康率对健康预期寿命演变的贡献率。以老年人2010年的自评健康率、生活自理率分别代替2020年生命表中的自评健康率和生活自理率，估算假定的2020年自评健康预期寿命和生活自理预期寿命，并与真实的健康预期寿命比较，以此估算死亡率和健康率的变化对老年人健康预期寿命变化的影响。

三、研究发现

1. 修正前后死亡率的比较

基于威尔莫斯等的二维死亡率模型[38]对死亡数据进行修正，再估算预期寿命会更加精确。但该模型存在一定的局限性，如果作为输入参数的5岁以下儿童死亡概率和15—59岁的成人死亡概率本身存在漏报，二维死亡率模型无法判断漏报并对之进行修正[43]。由于卫生治理和健康策略的协同演进，中国预期寿命超前于经济水平发展[49]。因此仅仅基于经济发展水平校正的儿童死亡率和成年死亡率可能低估中国真实的预期寿命。本研究参照经济发展水平和婴幼儿死亡率的经验关系，也同时考虑卫生部门和财政部等多部门协同推进的如100%住院分娩等项目，综合评估婴幼儿死亡概率和成年死亡概率。修正结果显示，婴儿死亡概率被低估了大约35%，成年死亡概率高估和低估均存在，老年死亡概率普遍被低估。总体来看，修正前的死亡率被低估，预期寿命被高估。由于本研究也同时考虑卫生治理和健康策略的协同作用，所以估计的预期寿命高于国家统计局、世界卫生组织等国际机构以及国内相关学者的测算。

修正后的死亡率普遍高于修正前(见图1)。在老年组中，存在普遍的死亡率漏报，年龄越大，漏报率越高。2010年95岁组老年人的死亡漏报最严重，2020年95岁组和百岁老人组的死亡漏报均很高，尤其是百岁老人组原始的死亡率数据过低，修正后的死亡率超过原始数据的1.5倍。

图1 2010年“六普”和2020年“七普”死亡率修正前后的比较

2010年城市老年人余寿调整量大于镇和农村，调整前60—99岁的城市老年人余寿被高估，95岁组被严重高估。2020年农村的老年人余寿调整量整体大于城市和镇，原始数据主要是高估了农村男性老年人和90岁以上女性老年人的余寿，95岁组和百岁老人组余寿被高估的问题在城市、镇、乡村均较为普遍，而60—79岁城市和镇的女性老年人的余寿略被低估。

2. 老年人健康预期寿命的年龄趋势和性别差距

随着年龄的增长，老年人的余寿下降，自评健康预期寿命、生活自理预期寿命及其占余寿比重也呈下降趋势，健康状况逐步恶化(见表1)。60—64岁组老年人的余寿和健康预期寿命与乔晓春等学者[37，50-51]的研究结果接近，说明本研究的结果可信。

表1 2010—2020年我国老年人自评健康预期寿命和生活自理预期寿命变化趋势

2010—2020年60—64岁组老年人的余寿中约80%的时间在自评健康的状态下度过，80—84岁组的高龄老人的余寿中约60%的时间在自评健康的状态下度过，百岁组老人的该比重降低到50%以下。低龄老人的余寿中超过95%的时间处于可自理的状态，高龄老人不到90%，但百岁组男性该比重不足80%，百岁组女性不足70%，超高龄老人的失能问题较为严重。

老年人的自评健康预期寿命低于生活自理预期寿命，如2010年60—64岁组男性自评健康预期寿命是15.83岁，占余寿比重为82.22%，生活自理预期寿命为18.61岁，占余寿的96.67%，2020年两者分别为18.21岁、85.25%和20.72岁、97.04%。这主要是因为老年人对自身健康的评价标准高于对生活自理能力的评价：“六普”和“七普”数据显示，有大约5%的60—64岁组老人自评不健康但生活能自理。自评健康预期寿命及其占余寿的比重随年龄增长而下降的速度也快于生活自理预期寿命及其占余寿的比重。

女性老年人的余寿均高于男性，低龄老年女性的自评健康预期寿命和生活自理预期寿命高于男性，但是2010年男性老年人的健康预期寿命在95岁组超过女性，2020年在百岁组超过女性。男性老年人的健康预期寿命占余寿的比重在各个年龄段均高于女性，女性的带病带残存活期较长。自评健康预期寿命占余寿比重的性别差距保持在5%左右，随年龄增长的变化较小。但是生活自理预期寿命占余寿比重的性别差距随年龄增长而扩大，60—64岁组老年人该比重的性别差距小于2%，百岁时差距大于7%。女性有生存优势，但也面临健康劣势，呈现显著的健康性别悖论。

3. 城乡老年人健康预期寿命的演变和特征

(1)老年人健康预期寿命的演变趋势。2010—2020年我国老年人的余寿、自评健康预期寿命和生活自理预期寿命均呈现增长态势(见表1)。60岁组男性的余寿从2010年的19.25岁增长到2020年的21.36岁，十年间增长了2.11岁，自评健康预期寿命、生活自理预期寿命分别从2010年的15.83岁、18.61岁到2020年的18.21岁、20.72岁，十年间分别增长2.38岁、2.11岁。60岁组女性余寿从2010年的22.88岁增长到2020年的25.83岁，十年间增长2.95岁，自评健康预期寿命、生活自理预期寿命分别从2010年的17.64岁、21.78岁增长为2020年的21.04岁、24.71岁，十年间分别增长3.4岁、2.93岁。总体来看，自评健康预期寿命的增长速度快于余寿，遵循病残压缩模式，生活自理预期寿命的增长速度相较于余寿保持同步或略快于后者，遵循动态平衡模式或略有压缩。

自评健康预期寿命占余寿的比重十年间呈增长趋势。60岁组男性老年人该比重从2010年的82.22%上升为2020年的85.25%，上升了3.03%，女性由77.11%上升为81.46%，上升了4.35%。80岁组男性的该比重从2010年的62.57%上升为2020年的70.11%，上升了7.54%，女性由56.39%上升为64.38%，上升了8%。80岁组高龄老人病残压缩的程度甚至高于低龄老人。2010—2020年健康的改善既可能体现时间效应，也可能反映队列效应。2020年80岁组的高龄老人，2010年是70岁组，新队列有较好的健康状况。本研究再次验证了相同年龄下较晚出生队列老人的余寿和健康预期寿命长于较早出生队列[52-53]。十年间相关的医学健康技术的进步和公共卫生政策的改善均可能提升老年人的健康状况。

生活自理预期寿命占余寿的比重十年间也略有增长，但是增长的幅度小于自评健康预期寿命，这可能是由于2010年生活自理预期寿命及其占余寿的比重已经达到了较高水平，比如，60岁组男性该比重为96.67%。进一步的大幅增长需要医疗技术水平的突破性提高和社会经济状况的长足改善。随着年龄的增加，自理预期寿命占余寿比重的改善幅度在增长，这个过程一直持续到90—94岁组。

百岁老人的健康预期寿命呈现不同的模式。男性自评健康预期寿命占余寿的比重上升1.32%，略有改善，百岁女性的基本保持稳定，下降0.02%。生活自理预期寿命占余寿的比重呈现下降趋势，百岁男性该比重下降2.95%，百岁女性下降1.47%，遵循病残扩张模式。这可能由于百岁老人的规模较小，数据结果不稳定，也可能由于死亡率的下降，2010—2020年更多90岁组老年人带病带残存活到百岁及以上。

(2)老年人健康预期寿命演变的城乡差异。老年人的健康预期寿命及其变动呈现明显的城乡差异(见图2、图3)(2)将乡、镇和城市的数据拼接起来，更直观显示城乡的差异。。2010—2020年，60岁城市男性老年人的余寿、自评健康预期寿命和生活自理预期寿命均高于镇老年人，镇老年人均高于农村老年人。余寿、自评健康预期寿命和生活自理预期寿命的城乡差距随着年龄的增长而缩小，到百岁基本持平。城市男性老年人的健康优势可能源自城市更优质的医疗资源和照护服务。但是在超高龄阶段，城市男性健康优势逐渐消失。这可能是由于死亡选择性的影响，能够存活到超高龄的镇和农村男性一般具有较好的健康水平，因此有较低的死亡率和失能率[28]。

综上所述，前哨淋巴结活检及微转移的检测可以用来指导是否对乳腺癌患者进行常规腋淋巴结清扫，对其进行连续切片及免疫组化染色检测比普通HE染色检出率明显提高。

图2 2010—2020年我国分城乡的男性老年人自评健康预期寿命和生活自理预期寿命变化

图3 2010—2020年我国分城乡的女性老年人自评健康预期寿命和生活自理预期寿命变化

自评健康预期寿命占余寿的比重在城市、镇和乡村是依次递减的。2010和2020年两个时间点城市男性老年人的自评健康状况优于镇，镇优于农村。但是，十年间的自评健康状况的改善则相反，在城市、镇和乡村呈递增趋势。农村男性老年人病残压缩的速度远快于镇，镇快于城市，农村自评健康预期寿命占余寿比重的增量大约是城市的2倍。2010—2020年95岁以上城市男性老年人的自评健康预期寿命占余寿的比重出现下降，支持病残扩张假说，但是农村男性老人依然呈现改善的态势，支持病残压缩假说。

2010年男性老年人生活自理预期寿命占余寿的比重在城市、镇和乡村是依次递减的，但是2020年则是依次递增的。十年间，城市、镇低龄老年人的生活自理能力基本遵循动态平衡模式，高龄老人出现病残扩张。而农村老人该比重的提升速度较城镇快，整体呈现病残压缩态势。随着年龄的增长，2010—2020年60—94岁男性老人生活自理预期寿命占余寿比重的增幅是上升的。这可能是由于低龄老人的该比重已经处于相当高的水平，存在天花板效应，进一步的提升比较困难。2010—2020年城市、镇和乡村百岁老人的生活自理预期寿命占余寿的比重均下降，遵循病残扩张模式。这与皮尔斯(Perls)等发现新英格兰地区百岁老人发病率呈现压缩模式且其大部分生存时间处于健康状态的结论[54]有所不同。但健康预期寿命同时受到健康率和死亡率的影响，2020年我国百岁男性老人的规模比2010年增长了近四倍，死亡率的快速下降，可能导致了带病带残的百岁老人的存活率提高，导致病残扩张。

2010和2020年两个时点，女性老年人的余寿、自评健康预期寿命和生活自理预期寿命在城市、镇、乡村依次递减，城市女性老人相对于镇和村女性老人的存活和健康优势普遍存在。

女性老年人的自评健康预期寿命占余寿的比重在城市、镇、乡村依次下降。2010—2020年间，城市、镇女性低龄老人的生活自理水平遵循动态平衡，高龄城市女性出现了较为明显的病残扩张，农村女性老年人则遵循病残压缩模式，生活自理能力的改善比城市、镇更显著。

(3)死亡率和健康率对城乡老年人健康预期寿命演变的影响。健康预期寿命的变化是老年人死亡率和健康状况变动的综合结果，通过反事实分析法评估死亡率和健康率对健康预期寿命演变的贡献。2010—2020年十年间，我国老年人健康预期寿命的增长是死亡率下降和健康率上升共同作用的结果，但是二者的贡献在自评健康预期寿命和生活自理预期寿命的变动中不同，并且呈现显著的年龄、性别和城乡差异(见图4、图5)。

图4 2010—2020年死亡率和自评健康率变化对自评健康预期寿命变化的贡献

死亡率下降对自评健康预期寿命增长的贡献率随年龄的增长呈“U”型。60—64岁组时，死亡率下降占据主导地位，男性自评健康预期寿命增长的61.38%来自死亡率下降，38.62%来自自评健康率上升，女性分别为51.59%和48.41%(3)百分比数据是由死亡率变化的贡献或健康率变化的贡献除以相应健康预期寿命的变化所得。。从70岁组开始，死亡率下降的贡献率低于自评健康上升的贡献率，女性自评健康预期寿命的上升49.68%来自死亡率的下降，50.32%源自自评健康率上升(4)百分比数据是由死亡率变化的贡献或健康率变化的贡献除以相应健康预期寿命的变化所得。。到95岁组，死亡率下降的贡献率再次超过自评健康率上升的影响。相应地，自评健康率上升对自评健康预期寿命增长的贡献率随年龄增长呈倒“U”型，先上升，然后从95岁组开始下降，百岁女性自评健康预期寿命的增长是死亡率下降导致，甚至抵消了自评健康率下降的负效应。

对生活自理预期寿命来说，虽然死亡率下降的贡献随年龄增长而下降，但是一直超过生活自理率上升的贡献。这可能是由于老年人生活自理率的增长速度较慢，对提高生活自理预期寿命的作用相对更微弱。

死亡率和健康率对健康预期寿命增长的贡献表现出明显的城乡差异。城市男性老年人自评健康预期寿命的增长主要源于死亡率的下降，95岁及以上老人死亡率下降是健康预期寿命增长的唯一动力，甚至抵消健康率下降的反作用。农村男性老年人自评健康预期寿命的增长主要源于健康率的上升，其作用随年龄的增长在上升，在95岁及以上，不同于城市和镇，乡村老年人的健康率依旧上升，促进自评健康预期寿命增长。镇男性老年人在60—84岁期间死亡率下降起主导作用，85岁及以上死亡率下降和健康率上升的贡献率基本持平(见图6)。

图6 2010—2020年男性死亡率和自评健康率变化对自评健康预期寿命变化的贡献

在生活自理预期寿命的增长中，不论城市、镇和乡村，死亡率下降的贡献始终大于生活自理率。95岁及以上死亡率下降甚至抵消了生活自理率下降的负效应(见图7)。

图7 2010—2020年男性死亡率和生活自理率变化对生活自理预期寿命变化的贡献

女性老年人的死亡率和健康率的变化对健康预期寿命变动的贡献同样存在城乡差异(见图8、图9)。2010—2020年，城市、镇女性死亡率下降对自评健康预期寿命增长的贡献大于自评健康率上升的贡献，农村女性的自评健康率上升的作用超过死亡率下降。95岁及以上城市女性老人的自评健康率下降，对自评健康预期寿命的变动产生负向效应。城市、镇、乡村女性死亡率下降对生活自理预期寿命增长的贡献始终大于生活自理率的改善，但农村死亡率和生活自理率作用差异相对更小。

图8 2010—2020年女性死亡率和自评健康率变化对自评健康预期寿命变化的贡献

图9 2010—2020年女性死亡率和生活自理率变化对生活自理预期寿命变化的贡献

4. 老年人健康预期寿命演变的城乡差异的影响机制

城市、镇和乡村老年人的余寿、健康预期寿命的水平与它们的社会经济的发展程度相吻合(见表2)。2010年城镇的居民人均可支配收入为18779元，比上年增长7.7%，农村的相应指标为6272元、11.4%，2020年城镇为43834元、1.2%，农村为17131元、3.8%[55]。城镇老年人拥有的医疗健康资源和受教育水平也明显高于农村老年人。农村医疗卫生机构床位数虽略高于城市，但以乡镇卫生院这类基层医疗卫生机构为主，据国家卫生健康委员会数据，2020年乡镇卫生院的床位数近140万张[56]，医疗资源的质量不及城市。位居前五位的死因率农村高于城市，这可能和农村较高的人口老龄化程度有关，也可能与城乡居民的生活方式有关，如农村男性居民吸烟率高于城市，农村卫生习惯差等，这些都会增加农村老年人相应疾病的死亡风险[57]。还可能受到医疗诊治水平和卫生资源分配的城乡差异的影响，城市诊疗技术的改善有利于诊治老年人的相关疾病，对城市居民心脑血管等疾病的病死率发挥更为明显的抑制作用[58]，2014年城市人均卫生费用达3558元，而农村仅为1412元，不足城市的一半，农村卫生资源的劣势地位不利于农村老年人疾病死亡率的控制，城乡多项死因率的差距普遍存在[55]。但是过去十年的社会经济指标的增速却呈现出农村快于城市的态势。农村居民人均可支配收入、居民人均医疗保健支出、每万人拥有卫生技术人员数、每万人医疗机构床位数、60岁老年人的受教育程度的增速均快于城镇，推动农村老年人健康状况更加快速地改善。

农村老年人健康预期寿命演变的过程中，病残压缩的趋势比城市更为明显，健康率改善对健康预期寿命增长的贡献也大于死亡率下降的作用。农村老年人的健康变化轨迹遵循病残压缩假说可能是由于：①死亡的选择性。这一点在反事实分解中体现得非常明显。农村老年人拥有的医疗资源和照护服务低于城市老年人，健康状况较差的农村老年人更容易死亡，农村老年人的死亡率比城市老年人高，能够存活的农村老年人的健康状况比城市老年人更好[28，35]。②自评健康受到人群对健康信息了解程度的局限[59]。农村老人的医疗诊断条件不及城市老年人，因此，农村老年人对自己的患病情况可能并不十分了解，对健康的自我评价和客观的健康状况有一定差距，自评健康率上升明显。同时，农村社会经济的快速发展和健康政策大大提升了农村老年人的主观满意度。农村老年人的自评健康预期寿命呈现显著的病残压缩模式，自评健康率上升对健康预期寿命上升的贡献超过死亡率下降的贡献。虽然自评健康具有一定的主观性，但研究表明个体倾向于综合影响个体健康的社会、生理等因素来全面评价身体健康，并且自评健康是预测个体疾病、住院和死亡等的重要指标[59]。③21世纪以来在农村大力推行的乡村振兴战略等社会工程、对农村健康医疗以及公共卫生事业的大力扶持起到积极促进作用[49，60]。新农合制度的完善、精准扶贫背景下的健康扶贫工程、新农村建设和乡村振兴战略下农村健康和养老服务的完善、医疗保障水平的快速提高实现了更大的边际效益。2002年提出逐步建立新型农村合作医疗制度[60]。近十年来，新型农村合作医疗保险制度进一步完善，2012年起推出新型农村合作医疗保险大病保险试点，提高报销比例，2016年参合农民人均受益2.4次，新型农村合作医疗保险的推行效果显现[61]。从2017年开始实施的《健康扶贫三年攻坚行动实施方案》将“到2020年，基本医疗保险、大病保险、签约服务管理、公共卫生服务对农村贫困人口实现全覆盖”作为一项任务目标，提出重点加强慢病患者的管理、农村妇女宫颈癌和乳腺癌筛查项目等多项有利于农村老年人健康的政策。《乡村振兴战略规划(2018—2022年)》将乡村养老计划推向新阶段[62]，规划把推进健康乡村建设和提升农村养老服务能力作为农村公共服务事业发展的重要内容。这些社会工程、政策和措施的推行，极大地改善了农村人民的生活质量，促进了农村老年人的健康状况。2018年，65岁及以上农村居民慢性病患病率为60%，城市为64.29%，农村低于城市[63]。

四、结论与讨论

2010—2020年我国老年人的余寿、自评健康预期寿命和生活自理预期寿命均呈现增长态势，健康预期寿命占余寿的比重整体上升，主要遵循病残压缩模式。死亡率下降和健康率上升共同促进了健康预期寿命的增长。这十年是我国实现健康老龄化的十年，上述成就与我国社会经济的伟大成就息息相关。中国经济发展是人类历史上最非凡的经济转型，完成脱贫攻坚、全面建成小康社会的历史任务，人均GDP从2010年的30808元上升到2020年的71828元[51]。社会经济发展的成就反映在老年人的健康状况上就是余寿和健康预期寿命的显著增长，并遵循病残压缩模式。

余寿和健康预期寿命的水平和演变呈现明显的城乡差异。城市老年人的余寿和健康预期寿命大于镇，镇老年人大于农村。但是健康预期寿命的演变模式正好相反。2010—2020年农村老年人健康预期寿命占余寿的比重上升最快，其次是镇，最后是城市。农村老年人遵循病残压缩模式。城市和镇低龄老年人自评健康预期寿命基本遵循病残压缩模式，生活自理预期寿命遵循动态平衡模式，城市高龄老人健康预期寿命则转化为病残扩张。

老年人自评健康预期寿命和生活自理预期寿命的变动呈不同模式，也验证了健康测量差异会导致不同的病残变化模式[7，64]。如果把城市、镇和乡村拼接起来，我国老年人自评健康预期寿命的时空演变呈现病残压缩的态势，和全国整体分析的结果趋于一致，实现了健康老龄化。自评健康是一个兼具主观和客观的指标，过去十年中国社会经济成就改善了人民的客观健康和主观感受，特别是农村的生活质量快速改善，农村老年人的自评健康预期寿命的提升快于城市。生活自理能力是相对更客观的健康指标，城市、镇和乡村生活自理预期寿命的发展模式并没有呈现全景式的病残压缩，而是动态平衡、病残压缩、病残扩张的混杂态势。未来进一步的深入研究可以在健康监测中收集更丰富的信息，详细识别病残模式。使用普查数据的主要优势在于样本规模巨大、代表性高、结果可靠，可以作为其他类似研究的参照。

进一步研究发现死亡率和健康率变化对健康预期寿命增长的贡献也存在城乡差异。在自评健康预期寿命的增长中，死亡率下降在城市和镇发挥主导作用，但农村老年人自评健康率上升的贡献大于死亡率下降。在生活自理预期寿命的变动中，不论城市、镇和乡村，死亡率下降带来的积极效应发挥主导作用，生活自理率的贡献相对较小，城市95岁及以上的老年死亡率下降的正向效应甚至抵消生活自理率下降的负向效应，但是在农村，两者差距较小。

我国健康预期寿命演变的城乡差异为提升健康水平政策的制定和实施提供了方向。城市医疗卫生和技术水平的优势极大促进了死亡率的下降，主导着健康预期寿命的增长，这个过程中健康率的贡献低于死亡率下降的影响。因此，要加强全生命周期的预防措施，倡导健康生活方式，缓解疾病的严重程度，促进城市老年人生命质量的提升。在农村老年人健康预期寿命的增长过程中，健康状况改善的贡献超过死亡率下降的效应。新型农村合作医疗保险、健康扶贫、乡村振兴等战略规划和措施发挥着重要的作用，应继续推行并完善。农村老人面临更多存活风险，虽然农村卫生医疗条件的改善速度快，但与城镇的差距还较为明显。以每万人医疗机构床位数指标为例，2020年城市该指标是农村的1.5倍还高(见表2)。应进一步探究降低农村老年人死亡率的有效途径，及时防治老年人的疾病隐患，促进农村老年人存活率和健康率的提高。

发达国家近些年的健康预期寿命的发展趋势没有明确证据支持病残压缩，更多呈现动态平衡或者病残扩张的态势[5，12-20]。可能的原因是当预期寿命达到一定水平时，医疗技术的进步可以降低病死率，但是不能治愈疾病，群体的患病率、残疾率上升，身体功能下降。将城市、镇和乡村的分析结果拼接后的图景也在一定程度上类似。对未来的启示也是明确的，存活和健康是不同的，一个人可能存活但并不健康，影响疾病和死亡的因素似乎只有部分重叠，而且往往以不同的方式影响这两种效应。如果我国城市遵循目前发达国家的路径，且如果农村遵循城市和镇的发展路径，未来健康发展更可能支持动态平衡甚至病残扩张。曼顿和格鲁恩伯格都强调了预防措施和预防保健技术的重要性[9，11]，预防才可能最有效地降低医疗健康成本、提升健康水平。这也是健康中国战略的要旨所在，坚持预防优先和预防为主，将全人群全年龄的健康治理提升到国家战略的高度。

新冠疫情的侵扰使得死亡和健康的发展有了新的变化。2021年，全球的预期寿命下降，如果这只是暂时性的，那么当大流行退却之后，预期寿命的发展可能会返回原来的轨迹，继续增长，动态平衡或者病残扩张可能成为健康发展的轨迹。但是如果不是暂时的，预期寿命未恢复到2020年之前的增长态势，甚至继续下降，我们需要面对的未来将更复杂、更不确定，健康的发展可能更具有多样性。弗莱斯等学者在提出理论假说的时候可能都不曾预想过这样的情景[9-11]。但是，预防依旧是我们可能采取的最为有效的健康行动策略。