社会疏离在中青年脑卒中患者领悟社会支持与负性情绪间的中介效应

居丹丹，贺娟凤，曾铁英，张可，刘天昂

（1 华中科技大学同济医学院附属同济医院护理部，湖北武汉，430030；2 武汉大学人民医院神经内科，湖北武汉，430060；3 华中科技大学同济医学院护理学院，湖北武汉，430030）

脑卒中是一种以极高的患病率、致残率和致死率为特点的起病急骤的脑血管疾病，其发病逐渐呈年轻化趋势。研究显示［1］，全球范围内中青年脑卒中（WHO 定义为18～60 岁）患者的发病率上升了40%。由于脑卒中多为急性起病，中青年患者常常无法接受突如其来的打击与变化，容易产生严重的负担感，而陷入焦虑、抑郁等负性情绪，23.0%的中青年脑卒中患者有焦虑症状，16.8%的患者有抑郁症状，并且这些症状在卒中后10 年仍持续存在，严重影响患者的生活质量［2］。领悟社会支持是指“个体自我理解和自我感受的来自家庭内和家庭外的物质及精神支持”［3］。基于情绪认知理论的WHITE［4］启发式认知行为模型认为，当患者发生躯体功能障碍时，若感知社会支持不足，患者倾向于主动社会疏离并产生持续的负性情绪。社会疏离是指“个体在进行社会活动时与朋友、家人、社会等关系进行了自动疏远，伴有孤独、无意义感等消极情绪，并表现出拒绝、回避等消极行为的一种状态”［5］。依据该模型，患者主动社会疏离带来的负性情绪可能是由于患者在躯体功能发生变化后感知到的社会支持不足。目前，在中青年脑卒中患者的研究中有关领悟社会支持与社会疏离的关系以及两者对负性情绪的影响及作用路径尚不清楚。本研究通过调查中青年脑卒中患者领悟社会支持、社会疏离与负性情绪，考察三者之间的关系，并探讨社会疏离在领悟社会支持和负性情绪间的中介效应，以期为改善中青年脑卒中患者的负性情绪提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取湖北省1 家三级甲等综合医院2021 年9 月至2022 年2 月神经内科住院以及神经内科门诊就诊的中青年脑卒中患者。纳入标准：①年龄18～60 岁；②符合全国第四届脑血管病的诊断标准［6］，结合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018［7］，经颅脑CT 或MRI 确诊脑卒中的患者；③生命体征平稳；④病程≥3 个月；⑤无沟通障碍。排除标准：①既往有精神相关病史；②有严重心、肾、肝等疾病及恶性肿瘤者；③半年内有离异、丧偶等家庭重大变故者。本研究获伦理委员会批准（伦审号：WDRY2021-K155），调查对象知情同意。依据结构方程模型的应用［8］建议样本量应大于200，预估20%的不合格率，纳入样本应不少于250 例，本研究共纳入350 例患者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 通过参考文献［9］自行编制，包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、是否首次发病、居住地、保险类型、工作状况。

1.2.2 领悟社会支持量表（perceived social support scale，PSSS） 由ZIMET等［10］于1990年编制，姜乾金［3］于1999年汉化并修订。用于测定个体从各种社会关系中感受到的支持，侧重于自我领悟与感受。包括家庭内支持（4个条目）和家庭外支持（8个条目）2个维度，共12个条目，量表的Cronbach α系数为0.975。采用Likert 7级评分法，“极不同意”到“极同意”依次赋1～7分，总分12～84分，得分越高则领悟社会支持越高。本研究中该量表的Cronbach α系数为0.952。

1.2.3 一般疏离感量表（general alienation scale，GAS）由JESSOR等［11］于1977年研制，杨宜音［12］于1997年汉化，用于评估被试者的社会疏离情况［13］，包括自我疏离感（3个条目）、社会孤立感（5个条目）、无意义感（3个条目）、无力感（4个条目）4个维度，共15个条目，该量表Cronbach α系数为0.852。采用Likert 5级评分法，“非常反对”到“非常同意”依次赋1～5分，总分15～75分，得分越高表明疏离感越高。本研究中该量表的Cronbach α系数为0.870。

1.2.4 医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS） 由ZIGMOND等［14］于1983年研制，叶维菲等［15］于1995年汉化，用于筛查因躯体症状到综合医院就诊患者的负性情绪情况。该量有14个条目，7个条目评定焦虑，7个条目评定抑郁，其中第1、3、5、6、8、9、11、12条目为反向计分。量表采用4级评分（0～3分），焦虑和抑郁总分范围为0～21分，两个维度评分越高表示焦虑或抑郁症状越严重，评定结果≥7分则表示患者存在焦虑或抑郁［15］。本研究该量表的Cronbach α系数为0.881，焦虑维度Cronbach α系数0.794，抑郁维度Cronbach α系数0.785。

1.3 调查方法

为保证调查数据质量，按照横断面调查控制偏倚的要求［16］，数据收集前对2 名调查人员进行同质化培训，如标准化问卷内容解读、解释方式。本研究采用线下与线上结合方式填写问卷，线下调查过程中调查人员及时向其解释问卷条目的各项内容，避免对研究对象采用引导性语言，避免调查人员的个人主观影响；线上问卷星填写的患者，及时在后台查看，检查核对是否存在遗漏或错选，当场询问核实后补齐。调查结束后，2 名调查人员交叉检查问卷质量，对于不符合逻辑、条目选择有规律性的问卷进行剔除，以保证问卷的有效性。

1.4 统计学分析方法

采用SPSS 26.0 软件对数据进行统计分析，计量资料符合正态分布采用均数±标准差描述，计数资料采用频数与百分率描述；采用Pearson 相关分析中青年脑卒中领悟社会支持、社会疏离及负性情绪的关系；采用HAYES 编制［17］的Process 宏程序的线性回归模型4 和Bootstrap 置信区间评估法对社会疏离在领悟社会支持与负性情绪间的中介效应进行检验。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 中青年脑卒中患者一般资料

本研究共发放调查问卷350 份，回收335 份，回收率为95.71%，其中有效问卷304 份，有效率90.75%。患者年龄18～60 岁，平均（50.43±11.57）岁，其他一般资料见表1。

表1 中青年脑卒中患者一般资料（n=304；n/%）

2.2 中青年脑卒中患者领悟社会支持、社会疏离及负性情绪得分

中青年脑卒中患者领悟社会支持、社会疏离、负性情绪得分见表2。由表2 可见，中青年脑卒中患者领悟社会支持得分处于中等偏低水平，社会疏离得分处于中等偏高水平，负性情绪得分处于中等偏高水平。

表2 中青年脑卒中患者社会支持、社会疏离、焦虑抑郁得分（n=304；分，±S）

表2 中青年脑卒中患者社会支持、社会疏离、焦虑抑郁得分（n=304；分，±S）

项目条目数总得分条目均分领悟社会支持1240.76±13.153.40±1.10家庭内支持414.35±4.863.59±1.22家庭外支持826.41±8.843.30±1.10社会疏离1551.29±8.573.42±0.57社会孤立感517.63±3.543.53±0.71自我疏离感310.93±2.413.64±0.80无意义感38.89±2.372.96±0.79

（续表2）

表2 中青年脑卒中患者社会支持、社会疏离、焦虑抑郁得分（n=304；分，±S）

项目条目数总得分条目均分无力感413.85±2.533.46±0.63负性情绪1425.00±7.391.79±0.53焦虑712.89±3.991.84±0.57抑郁712.12±3.841.73±0.55

2.3 中青年脑卒中患者领悟社会支持、社会疏离及负性情绪的相关性

中青年脑卒中患者领悟社会支持、社会疏离与负性情绪的相关性分析见表3。由表3 可见，领悟社会支持与社会疏离、负性情绪呈负相关（r=-0.743、-0.652，均P＜0.01），社会疏离与负性情绪呈正相关（r=0.738，P＜0.01）。

表3 中青年脑卒中患者领悟社会支持、社会疏离及负性情绪的相关性分析（n=304；r）

2.4 中青年脑卒中患者社会疏离在领悟社会支持与负性情绪之间的中介效应检验

以领悟社会支持为自变量，社会疏离为中介变量，负性情绪为因变量建立中介效应模型。采用Process 宏程序的线性回归模型4 对模型中各变量关系进行分析，结果见表4。由表4 可见，领悟社会支持对负性情绪的直接预测作用显著（β=-0.652，t=-14.936），当放入中介变量社会疏离后，直接预测作用依然显著（β=-0.232，t=-4.099）；领悟社会支持对社会疏离的预测作用显著（β=-0.743，t=-19.278），社会疏离对负性情绪的预测作用也显著（β=0.565，t=9.994），均P＜0.001。

表4 中介模型中变量关系的回归分析（n=304）

社会疏离在中青年脑卒中患者领悟社会支持与负性情绪间的中介效应见表5 与图1。由表5 可见，经过Bootstrap 检验，抽样5 000 次，领悟社会支持对负性情绪的直接效应及社会疏离的中介效应的Bootstrap 95%置信区间的上、下限均不包含0，表明领悟社会支持不仅能够直接预测负性情绪，而且能够通过社会疏离的中介作用预测负性情绪。该直接效应（-0.130）和中介效应（-0.236）分别占总效应（-0.366）的35.52%、64.48%，说明社会疏离在领悟社会支持对负性情绪的影响中发挥部分中介效应。

图1 社会疏离在中青年脑卒中患者领悟社会支持和负性情绪间的中介模型图

表5 社会疏离在中青年脑卒中患者领悟社会支持和负性情绪间的中介效应（n=304）

3 讨论

3.1 中青年脑卒中患者领悟社会支持、社会疏离及负性情绪的现状分析

3.1.1 领悟社会支持 本研究结果显示，中青年脑卒中患者领悟社会支持得分为（40.76±13.15）分，处于中等偏低水平，低于刘倩等［18］对首发缺血性脑卒中患者领悟社会支持水平的调查结果（63.70±9.06）分。原因可能是：①本研究对象近半数（48.03%）患者为非首发脑卒中患者，由于疾病反复发作，长期高昂的医疗费用导致患者家庭经济负担过重，感受的支持不足；②脑卒中患者在病情稳定后多选择居家康复，家庭照顾者对中青年脑卒中患者罹患脑卒中这一疾病缺乏相关的知识和经验，应对能力不足，影响患者的家庭内支持［18-19］；③中青年脑卒中患者治疗后出现的并发症导致其社会参与度下降，社会交际圈变小，来自朋友与其他人的支持减少。因此，医护人员应指导家庭照顾者采取积极应对方式提高家庭适应力，并告知其家庭支持对患者抗击疾病的重要性，同时鼓励患者参与正常社交活动，建立开放的人际关系［20］。

3.1.2 社会疏离 本研究结果显示，中青年脑卒中患者社会疏离得分为（51.29±8.57）分，处于中等偏高水平，高于杨绪盟等［21］对脑卒中半失能老年患者的调查结果（39.89±7.24）分。原因可能是：①患者处于疾病状态，易对自己持有消极认知，认为大多数人不会接受自己，从而主动远离社会主流群体，产生自我疏离；②本次研究对象为中青年患者，该群体正处于黄金工作时期，然而脑卒中后遗症带来的躯体活动障碍、言语表达受限使患者自身社会功能发生巨大退化，无形中让患者感受到社会孤立感；③受疾病因素影响，患者失去或部分失去生活自理能力，经常怀疑自己，更易变得敏感自卑，从而对日常生活及人际交往失去兴趣，对生活产生无力感和无意义感。因此，医护人员应高度重视中青年脑卒中患者出现的社会疏离问题，引导患者正确认识自我，增加患者对生活的信心与安全感，使患者主动参与社会交往活动，摆脱被孤立的情绪困扰，感知到自身对他人是有价值、有意义的。

3.1.3 负性情绪 本研究结果显示，中青年脑卒中患者负性情绪得分为（25.00±7.39）分，处于中等偏高水平，高于陈会娜等［22］报道的中老年缺血性脑卒中患者负性情绪水平（18.49±5.39）分。原因可能是：①本研究对象为中青年脑卒中患者，相较于中老年患者，中青年患者对未来能否顺利重返社会岗位更加充满担忧，易产生恐慌感，甚至感到害怕，从而导致患者长期处于焦虑状态；②疾病的反复发作、不可逆的功能损害及无法预测的并发症，给患者带来巨大的心理创伤，常常无法接受疾病的现实，容易导致抑郁等不良情绪。因此，医护人员应及时评估并密切关注中青年脑卒中患者的情绪变化，为其提供个性化的干预措施，同时鼓励社会大众关注中青年脑卒中患者的心理健康。

3.2 中青年脑卒中患者领悟社会支持、社会疏离及负性情绪的相关性分析

本研究结果显示，中青年脑卒中患者领悟社会支持与社会疏离呈负相关（r=-0.743，P＜0.01），即患者领悟社会支持水平越高，其社会疏离水平就越低，与HU 等［23］研究结果一致。如果个体在家庭、社会中感受到被接纳、被鼓励、受尊重的情感体验越好，个体在面对病情变化、角色改变等情况时会增加与家人、朋友等的沟通意愿，社会疏离水平也相应降低。领悟社会支持水平越高的患者，其负性情绪水平越低（r=-0.652，P＜0.01），与赵力慧等［24］研究结果一致。可能是因为良好的领悟社会支持能促进和维护个体的心理健康，减少负性情绪的产生和发展。研究表明［25］，8w 的社会支持干预可有效缓解卒中后抑郁状态。因此，慢病管理部门可采取综合措施，如在社区对中青年脑卒中患者开展医护上门服务，完善社会支持体系，增加患者心理获得感与归属感，改善其负性情绪体验。中青年脑卒中患者的社会疏离与负性情绪呈正相关（r=0.738，P＜0.01），与SANTINI等［26］研究结果一致。分析原因可能是，中青年脑卒中患者需花费大量时间精力住院治疗，长期的康复锻炼，对疾病的适应过程及不良体验可能对生活意义的感知下降，易处于逃避与拒绝状态，从而加重焦虑抑郁等负性情绪体验。提示临床医护人员及社区工作者应加强引导中青年脑卒中患者积极参与社交活动，引导其与家人朋友正向交流，表达内心感受，给予患者充足的重视、支持、理解和关爱，降低患者社会疏离，缓解焦虑、抑郁等不良情绪。

3.3 社会疏离在中青年脑卒中领悟社会支持与负性情绪中的中介效应分析

本研究结果显示，社会疏离不仅对负性情绪有显著正效应（β=0.487，P＜0.001），还在领悟社会支持与负性情绪中发挥部分中介作用，中介效应占总效应的64.48%。WHITE 启发式认知行为模型［4］认为，获得较多家庭内外实际物质及情感鼓励支持的患者，可以通过避免主动社会疏离而减少患者负性情绪的发生。原因可能为来自家庭、朋友及社会组织的支持会帮助中青年脑卒中患者适应疾病症状的反复出现及正常社会生活的冲击，使患者面对困境时更易主动利用他人帮助获得解决办法，对生活及未来更加充满兴趣、信心及意义感，当患者主动参与社交活动，打破社交壁垒，增加社会互动频率，会减少其社会孤立感，避免主动社会疏离的发生，从而激发更多乐观的情绪体验，降低患者的焦虑、抑郁等负性情绪。因此，建议医护人员在改善中青年患者负性情绪时，一方面应让患者感受到来自家庭内及家庭外的充足支持；另一方面，要采取相应措施提高患者与外界的信息互动，群体互动和精神互动，激发患者的生活意义感与掌控感，提高其社会参与度与主动性，降低患者的社会疏离，从而改善患者的负性情绪。

4 结论

本研究结果发现，中青年脑卒中患者领悟社会支持处于中等偏低水平，社会疏离及负性情绪处于中等偏高水平，值得临床医护人员关注；领悟社会支持对社会疏离及负性情绪均有直接效应，且通过社会疏离对负性情绪起部分中介效应。提示医护人员在加强中青年脑卒中患者领悟社会支持干预的基础上，还应关注中青年脑卒中患者的社会疏离水平，可联合社区工作人员采取积极应对措施帮助其主动参与社交活动，增强生活意义感与乐观情绪，减少社会疏离而改善其负性情绪，最终提高患者的生存质量。本研究不足之处为研究对象仅来源于1 所三级甲等综合医院的中青年脑卒中患者，样本存在选择偏倚，未来研究可开展大样本、多中心的调查性研究，并采取针对性干预措施来改善患者负性情绪。