心电图定位技术在完全植入式输液港尖端定位的有效性、安全性和成本分析

牛玲利

（晋城市人民医院，山西晋城，048000）

完全植入式静脉输液港（totally implantable venous access port，TIVAP）是一种主要由穿刺用注射座和静脉导管系统组成的封闭式静脉输注装置［1］。与经外周置入中心静脉导管相比，TIVAP 安全性约高10 倍，感染率风险低2.7 倍，被广泛应用于临床，成为肿瘤患者静脉通路的首选，也被用于血液、血液制品和营养物质的输注［2］。TIVAP 尖端精确定位是TIVAP 技术的最关键步骤之一，上腔静脉与右心房交界处、上腔静脉下1/3、隆突下两个椎体单元内区域被认为是理想位置［3］。传统上尖端定位主要依赖于胸部X 线片，该方法不能实时观察导管的推送位置及深度，准确性有限。已有研究报道，胸片对TIVAP 导管尖端位置正确定位的符合率为80.56%［4］，且存在成本较高（置管、维护及拔管成为本约为7500 元）、累积辐射暴露等缺点［5］。心电图定位技术是一种无创、安全、廉价，并可动态核对导管尖端位置的置管辅助方法，已被广泛应用于外周静脉植入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）放置中，且具有较高的安全性、准确性和可行性。研究表明［6-7］，采取心电图定位技术技术进行输液港导管尖端定位和经颈内静脉中心置管可提高PICC 导管尖端1次置管成功率。心电图定位技术可避免患儿X 线损伤，减少患儿家属的经济负担［8］，证实心电图定位技术在患儿静脉导管置入中的价值，但其应用于成人TIVAP 中的临床价值，需进一步研究。因此，本研究将心电图定位技术引入TIVAP 尖端定位，并分析其有效性、安全性和成本效益，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年1 月至2021 年1 月于本院通过传统TIVAP 置管的150 例患者为对照组，2021 年2月至2022 年6 月于本院使用心电图定位技术辅助TIVAP 导管尖端定位置管的150 例患者作为观察组。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＜0.05），见表1。经本院伦理委员会审批，编号为JCPH.No20230602001。

表1 两组患者一般资料比较［n（/%），±S］

表1 两组患者一般资料比较［n（/%），±S］

组别 n年龄（岁）性别（男/女） 体质量指数（kg/m2）合并症高脂血症高血压糖尿病观察组15063.24±6.3285/6526.47±3.4216（10.67）23（15.33）5（3.33）对照组15064.45±5.3680/7026.12±3.4312（8.00）19（12.67）7（4.67）t/χ2-0.8350.3370.4420.6300.4430.347 P 0.4140.5620.6630.4270.5060.556

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①所有TIVAP 均在本院完成；②心电监护显示具有正常、窦性节律的P 波；③TIVAP 置入后均主要用于化疗药物的输注；④传统TIVAP 置管患者资料完整，使用心电图定位技术TIVAP 尖端定位；⑤患者签署知情同意书。排除标准：①严重心脏病、肝肾功能障碍，造血、凝血系统疾病；②存在既往上肢水肿史；③患有房颤或其他导致心电图缺乏特征性P波疾病；④全身或手术部位局部感染未控制；⑤病情严重，不能耐受、配合手术；⑥对TIVAP 材料过敏。

1.3 方法

1.3.1 研究人员 所有TIVAP置入均由本院具备TIVAP置入技术的专业人员完成。

1.3.2 材料准备 材料准备均由静脉治疗专科护士完成。对照组：①便携式心电监护（iPM 10深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产）、②便携血管超声仪（BARD视锐5）、③飞利浦Allura Xper FD-20大平板DSA系统、④美国巴德耐高压输液港中心静脉导管及附件、⑤切开缝合包、⑥0.2%利多卡因、⑦生理盐水、⑧20mL注射器、⑨肝素帽、电极片等。观察组的仪器与材料①②④⑤⑥⑦⑧⑨同对照组，另外观察组还需心电适配转换器。

1.3.3 操作方法 两组患者（1）置管前准备及（2）穿刺静脉操作步骤相同，且两个步骤均由医生完成。具体操作方法：（1）置管前准备，患者取平卧位连接心电监护，观察并打印II导联下的体表心电图波形，观察P波振幅和波形。在B超引导下选择和评估拟置管静脉，首选右侧颈内静脉，观察静脉是否存在解剖畸形、扭曲、血管肿瘤等。（2）穿刺静脉：患者肩下垫枕头，取头低位并转向穿刺对侧。以锁骨上小窝的顶点为穿刺点，测量此穿刺点至患者第2和第3肋间隙的距离，即为导管的体表预测长度。以穿刺点和埋输液港部位为中心进行皮肤消毒，消毒范围直径15cm以上，严格执行无菌操作，建立最大化无菌屏障。穿刺点采用1%利多卡因局部浸润麻醉，在B超引导下行穿刺点穿刺,当顺畅回抽到静脉血时，分离针头与注射器，送入穿刺导丝，退出穿刺针。

对照组：置管前准备与穿刺静脉操作完成后采用传统TIVAP 置管方法置管。具体方法：医生在穿刺点做横向约1cm 切口，分离浅筋膜，沿导丝送入可撕脱的置管鞘，退出导丝，将由静脉治疗专科护士使用生理盐水预冲好的导管经置管鞘送入上腔静脉至预测长度。医生在锁骨下二横指用1%利多卡因局部浸润麻醉后横向切开皮肤3cm，钝性分离皮下组织，根据输液港体大小制作囊袋，然后从囊袋切口中点至穿刺点做皮下隧道拉回导管，将导管裁剪至合适长度连接注射基座并上锁固定。静脉治疗专科护士回抽见回血后确认导管位于血管内并注入生理盐水，医生观察确保无渗漏后，将注射基座放入囊袋，充分止血后缝合，置管结束。置管结束后由静脉治疗专科护士立即将患者送至放射科行X 线照射，确认导管尖端位置。术后随访1 年。

观察组：置管前准备与穿刺静脉操作完成后进行心电图定位技术TIVAP 尖端定位置管。心电图定位技术TIVAP 尖端定位置管具体操作方法：①医生在穿刺点做横向约1cm 切口，分离浅筋膜，沿导丝送入可撕脱的置管鞘，退出导丝，沿可撕脱鞘置入导管在导管到达预测长度时退出可撕脱鞘并剥除，静脉治疗专科护士回抽见回血后确认导管通畅并位于血管内，后由静脉治疗专科护士将导管末端连接肝素帽，插入已装满生理盐水的20 mL 注射器，注射器针头外露约2/3；②静脉治疗专科护士将心电适配转换器的一端与患者右上肢的心电导联导线连接，另一端与注射器外露的2/3 连接，医生观察此时心电图波形及P 振幅；③心电图分析：医生若未观察到稳定的腔内心电图，由静脉治疗专科护士进行检查各导联之间的连接，并避免与各金属连接处接触。为增强导电性，静脉治疗专科护士可向导管内匀速缓慢推注生理盐水后停顿片刻，使导管腔内充满生理盐水以引导出心电图形；医生观察此时腔内心电图P 波变化，若出现双向P 波或倒置P 波则表明导管已进入右心房，则由静脉治疗专科护士进行记为“0cm”。然后医生以5mm/次的速度退管并观察P波变化，当退管至双向P 波消失或双向P 波切迹未消失但已退管（2.0±0.5）cm 时，此时P 波变为高振幅的直立P 波，表明导管尖端已到达理想位置，即上腔静脉的下1/3 段，靠近上腔静脉与右心房的交界处，由静脉治疗专科护士标记，标记时后退多少cm则记为“X cm”处。最后医生将注射基座放入囊袋，充分止血后缝合及确认导管尖端位置的方法同对照组。术后随访1 年。

心电图定位技术TIVAP 尖端定位置管注意事项：①置管前需通过体表测量定位法预估导管长度，在置管过程中若无典型P波出现时不可盲目置管过深，以免诱发心律失常；②患者出现心律失常等不适，立即停止送管并将导管回抽；③导丝连接心电监护仪前导管需肝素充分预充以保证导丝的导电性。

1.4 观察指标

1.4.1 置管时间、导管尖端位置理想率、置管费用置管完成后记录两组置管时间，行胸部X线片检查记录两组患者导管尖端位置理想率，导管尖端位置理想率=导管尖端位置理想例数/对应组别总例数×100%；导管尖端位置理想是指导管尖端位置位于上腔静脉与右心房交界处、上腔静脉下1/3、隆突下两个椎体单元内区域处。记录TIVAP置管费用，主要包括人力成本、材料成本、设备折旧费等。

1.4.2 尖端移位发生率及导管留置时间 术后通过门诊随访1年，记录两组患者导管植入至导管植入后1年时间内尖端移位发生率（尖端移位发生率=尖端移位发生例数/对应组别总例数×100%）及术后1年输液港留置时间。尖端移位通过胸部X线片检查确定，当胸部X线片检查显示导管尖端移出上腔静脉的下1/3段，靠近上腔静脉与右心房的交界区域处，即为导管尖端移位；输液港留置时间：计算为输液港植入日至导管拔出。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS20.0 统计软件进行统计学分析，计量资料先进行描述性统计分析并应用Sapiro-Wilk 法进行正态性检验，符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2. 结果

2.1 两组患者置管时间、导管尖端位置、置管费用比较

两组患者置管时间、导管尖端位置、置管费用比较见表2。由表2 可见，观察组置管时间短于对照组，导管尖端位置理想率高于对照组，置管费用略高于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（均P＜0.01）。

表2 两组患者置管时间、导管尖端位置、置管费用比较（±S）

表2 两组患者置管时间、导管尖端位置、置管费用比较（±S）

组别n置管时间（min）导管尖端位置理想率n/%置管费用（元）对照组 150 60.86±8.48129（86.00） 7511.45±440.50观察组 150 49.93±9.42143（95.33） 7917.86±371.69 χ2/t10.5627.721-8.636 P＜0.0010.005＜0.001

2.2 随访1年内两组患者尖端移位发生率及输液港留置时间比较

随访1 年内两组患者尖端移位发生率及输液港留置时间比较见表3。由表3 可见，随访1 年内观察组患者尖端移位发生率低于对照组，输液港留置时间略高于对照组，但组间比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

表3 随访1年内两组患者尖端移位发生率及导管留置时间比较（±S）

表3 随访1年内两组患者尖端移位发生率及导管留置时间比较（±S）

组别n 尖端移位发生率（/%） 导管留置时间（月）对照组 15011（7.33）9.20±1.24观察组 150 9（6.00）9.40±1.36 χ2/t0.214-1.331 P 0.643 0.184

3 讨论

3.1 心电图定位技术下完全植入式输液港尖端定位的应用情况

TIVAP 是一种全植入式皮下药物输送系统［9］。近年来，随着肿瘤发病率及新型药物治疗方案的完善，TIVAP 被越来越广泛的应用于临床［10-11］。研究表明［12］，TIVAP 具有保留时间长，安全性高等优势，成本效益和并发症方面也优于经外周置入中心静脉导管。TIVAP 导管尖端精确定位对维持平稳输注至发生关重要。其定位不准确会诱发多种并发症，如导管移位、输液时胸部肿胀或疼痛，严重时甚至可引起心脏穿孔、心包填塞危险患者生命安全。既往临床上，主要通过表面测量方法来测量导管的保留长度，并在数字减影血管造影术指导下调整导管尖端位置［13］。但该导管尖端定位方法具一定偏差，并且增加临床医生和患者的X 射线暴露。心电图定位技术是一种可实时动态观察心脏状态的图像监测技术，自1949 年HELLERSTEIN［14］等通过X 线证实心电图P 波的变化可用于判断中心静脉导管尖端的位置，2005 年我国学者证实，心电图定位技术在中心静脉导管尖端定位具有高的敏感性和特异性（97.0%、100.0%）［15］。在TIVAP 尖端定位中心电图定位技术不仅可以准确判断导丝是否进入上腔静脉及上腔静脉和右心房交界处的准确位置，还能在术中实时监测导管尖端位置，来避免因不正确插入血管鞘、导丝、导管等而引起的致命性血气胸、心脏穿孔、心包填塞等并发症。此外，其较传统TIVAP 胸片X线定位法减少手术时间和反复摄片，同时避免医患辐射的风险，有望成为TIVAP 置管导管尖端定位的辅助方法。

3.2 心电图定位技术下完全植入式输液港尖端定位的效果分析

3.2.1 置管时间短、导管尖端位置理想、置管费用略高 本研究结果显示，心电图定位技术下TIVAP尖端定位的置管时间、导管尖端位置较传统TIVAP置管略优。TIVAP导管尖端精确定位是TIVAP正常使用的基础，也是TIVAP的关键技术步骤［16］。既往主要通过表面测量方法来测量导管的保留长度，并利用术中透视技术调整导管尖端位置［17］。而心电图定位技术下TIVAP尖端定位技术是一种利用血液、生理盐水或导丝的导电性将腔内心电图转换为可在普通心电监护仪界面直视的体表心电图，可使操作者直观地观察到导管尖端进入心脏后P波变换，并根据心电监护仪Ⅱ导联心电图P波振幅的变化判断导管尖端位置［18］，Ⅱ导联心电图易于获得，并可进行实时测量，实时观察P波振幅变化判断导管尖端位置，利于术中快速定位导管尖端位置，缩短置管时间，提高导管尖端位置理想率。已有研究报道［19］，心电图定位技术下TIVAP尖端定位的准确性和精度可能比临床研究观察的更高。因此，部分学者建议心电图定位技术下TIVAP尖端定位后可不进行术后胸片确认。其置管费用较传统方法高可能与增加心电适配转换器和心电图等设备的使用而增加置管费用有关。

3.2.2 尖端移位发生率及输液港留置时间与传统方法接近 本研究随访1年内发现，两组患者尖端移位发生率及输液港留置时间比较，差异无统计学意义，表明心电图定位技术下TIVAP尖端定位对尖端移位发生率及输液港留置时间与传统TIVAP置管效果相当。可能为心电图定位技术下TIVAP尖端定位与传统TIVAP置管完成后，导管和注射座均埋于体内，术后不易受到活动、护理操作等的影响；且导管置入过程或通过术后胸片确认，或通过心电监护仪Ⅱ导联心电图P波振幅判断导管尖端最佳位置，降低了导管移位风险。输液港留置时间主要受导管相关并发症的影响，主要包括感染、导管阻塞等。研究表明［20］，导致TIVAP术后导管感染及阻塞主要与患者个体身体因素等相关，如是否合并高脂血、糖尿病等。本研究纳入的患者合并高脂血症、高血压、糖尿病的比例均较低，患者使用两种方法的输液港留置时间接近。

3.3 注意事项

心电图定位技术下TIVAP 尖端定位置管是一种在心电图定位技术辅助下的TIVAP 置管技术，其禁忌症与传统TIVAP 置管技术无显著差异，但置管过程中心电监护的心电图波形易受外界干扰，如手机、电子医疗设备等的影响，可能导致P 波波形难以准确获得。此外，患有房颤或其他导致心电图缺乏特征性 P 波疾病的患者，心电图定位技术下TIVAP尖端定位置管使用受限。操作过程中还需注意的是：①虽心电图定位技术在置管过程中可通过P 波波形判断导管尖端位置，但在置管前仍需通过体表测量定位法预估置管长度；②在置管过程中当导管置入长度超过预估长度的2.5cm 时也无典型P 波出现时不可盲目送管，防止置管过深诱发心律失常，当出现心律失常时应立即停止送管。

4 结论

综上所述，心电图定位技术下TIVAP 尖端定位导管尖端位置理想率及置管时间略优于传统方法，尖端移位的发生率和导管留置时间与传统方法接近，本研究的不足之处在于，TIVAP 平均留置时间约在9～16.6 个月，但本研究仅进行了为期12 个月的随访；同时在研究过程中，TIVAP 尖端移位患者样本量较低，可能导致研究结果存在偏倚，后期需开展进一步研究，以进一步研究本研究结论。