以症状限制性心肺功能运动试验结局设计心脏康复运动训练方案治疗心肌梗死经皮冠状动脉介入术患者的应用研究

李 梦

郑州大学附属儿童医院·河南省儿童医院·郑州儿童医院门诊，河南 郑州 450018

急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉堵塞、供血不足导 致的心肌缺血坏死，诱因为过劳、酗酒等，45岁以下人群发病率逐年上升，严重者极易并发心力衰竭、心律失常及休克等［1-2］，尽早实施经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗是临床较高效、最常见的血运重建方案［3］。但临床上仅行PCI 及药物干预，可有效降低AMI 病死率但无法持续改善预后，术后不良心血管病复发风险、致残率较高，医疗开支较大［4-5］。既往研究表明，运动训练利于改善AMI 心肺功能，降低不良事件发生率，但我国心脏康复发展现状不容乐观［6-7］。由于罹患疾病、PCI有创性等因素，患者出现生理、心理应激反应，导致其心理弹性水平、自护能力、参与率及依从性低，严重影响术后康复效果［8-9］。传统护理模式护士多以健康宣教方式、完成任务为导向对患者认知水平进行干预，护患沟通、信任不足。因此，本研究主要探究以症状限制性心肺功能运动试验（Cardiopulmonary exercise test，CPET）结局设计心脏康复运动训练方案在心肌梗死PCI 治疗患者中的应用效果，旨在为临床有效改善预后对策提供理论支持，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2021 年2 月郑州大学附属儿童医院收治的106 例行PCI 的心肌梗死患者作为研究对象，采用随机数表法分为观察组与对照组，每组各53例。观察组男31 例， 女22 例；年龄21～73 岁，平均年龄（48.92±3.07）岁；Killip 心功能分级Ⅰ级44 例、Ⅱ级9 例；患者发病至入院时间3～10 h，平均发病至入院时间（4.70±0.25）h。对照组男30 例， 女23 例；年龄23～74 岁，平均年龄（47.26±2.87）岁；Killip 心功能分级Ⅰ级45 例、Ⅱ级8 例；发病至入院时间4～11 h，平均发病至入院时间（4.59±0.21） h。纳入标准：（1）符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》有关AMI 诊断标准［11］，且在我院经冠状动脉造影诊断确诊为心梗患者；（2）首次行PCI 治疗；（3）意识清醒，具有基本阅读、沟通能力；（4）年龄18～75 岁；（5）患者和家属自愿参与本次调查。排除标准：（1）合并肝脑肺等严重器质损伤、恶性肿瘤等［12］；（2）存在先天性心脏病或Ⅳ级劳累心绞痛；（3）重度酗酒、有药物依赖史；（4）依从性或配合度低；（5）重要临床资料缺失或因自身原因中途退出研究。两组患者性别、年龄、Killip 心功能分级等一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 方法

对照组实施常规护理干预，责任护士密切观察病情变化，指导健康教育、心理疏导，针对康复训练过程适应期、恢复期及巩固期采取阶段性康复运动方案，指导患者用药，合理膳食及胸痛、胸闷等并发症监测等。

观察组给予以症状限制性CPET 结局设计心脏康复运动训练方案，具体内容如下。

1.2.1 组建干预团队 自愿报名与择优选拔结合，选取本科室5 名资深心梗PCI 术围术期疗护护士为方案实施干预核心成员，其中1 名护士（主管护师以上）为组长，另4名护士各自负责2～3 名PCI 术后心脏康复锻炼患者。组织全体成员学习King互动达标理念、心脏康复训练核心内容及模式，最终经理论和操作考核优良后可入组。

1.2.2 心功能评估 针对以往PCI 术后患者特征，结合纽约心脏病协会心功能评估结果及冠心病康复与二级预防中国专家共识进行危险分级［13］，包括低危（Ⅰ级）、中危（Ⅱ级）、高危（Ⅲ～Ⅳ级），其中低、中危患者术后3 d开始进行康复运动训练，高危患者根据自身情况循序渐进实施。

1.2.3 计划 评估每位患者心功能，设定3 个月的训练周期，参照相关文献从自我管理能力、运动耐力与心功能、生活质量水平3 个方面制定基于累计目标增加（或减少）值的个性化心肺运动目标单计划，具体内容如下：（1）自我管理能力［14］。患者健康知识水平、自我概念、自我责任感及自我护理技能评分增加值分别为≥15 分、≥9 分、≥8分、≥15 分。（2）运动耐力与心功能［15］。6 min 步行试验（6-minutes walk test，6WMT）增加值≥40 m，心率减少值≥16 次/min，左室压力上升最大速率增加值≥245 mmHg/s （1 mmHg=0.133 kPa），左室射血分数增加值≥20%，每搏量≥20 mL。（3）生活质量水平［16］。患者症状部分、活动部分、影响部分评分减少值分别为≥22分，≥24分，≥20分。

1.2.4 康复训练内容 以CPET 结局设计心脏康复运动训练方案，包括热身运动、有氧运动、抗阻运动及放松运动4 个方面，具体内容如下：（1）热身运动。指导患者进行低水平有氧运动，以放松并拉伸患者肌肉、改善心血管适应性及关节活动度，为进一步运动训练做准备，持续时间5 min。（2）有氧运动。运动类型包括踏车、快走。运动强度：计算目标心率为（最大心率-静息心率）×运动强度+静息心率，采取心率储备法评估运动强度，即起始运动强度=最大运动强度×50%，体能升高1 次，运动强度提升10%，至最大运动强度×80%；同时以Borg 评分法评估患者自我感知劳累程度，保持运动期Borg 评分13～14 分。持续时间40～50 min/次，4～5 次/周。（3）抗阻运动。运动类型包括哑铃、弹力带。运动强度：保持运动期Borg评分11～12分。持续时间，核心肌群（包括胸部、肩部、腰背部、腹部和臀部）、上肢肌群和下肢肌群交替训练，8～10个肌群/次，每个肌群训练2组/次，10～15次/组，组间休息2～3 min，3 次/周，忌2 d 连续训练。（4）放松运动。运动方式包括静力拉伸法，以肩部、腰背部和腿部肌肉为主。持续时间，各部位拉伸8～16 s，并逐渐延长至50～85 s，运动期可正常呼吸，每个动作重复3～5 次，6～10 min/次。运动强度：有牵拉感但无疼痛感，建议随病情加重延长放松运动时长。

整个运动过程责任护士应密切关注患者血压、心率，并询问是否存在心悸、头晕、胸闷胸痛、乏力及呼吸困难等症状，指导调整呼吸节奏，无憋气或Valsalva 动作，出现任何不适立即终止运动。

1.2.5 互动平台与频率 微信平台搭建：将所有心肌梗死PCI术后病友加入至“PCI康复之家”微信群中，护士每天09：00—11：00要求全体患者陆续发送“新的一天，新的开始，加油”标语进行报道打卡；15：00—17：00要求每位患者以文字或语音形式发送至少1 段有关心肌梗死PCI治疗的心得体会于群内，责任护士对内容进行审核；18：00—21：00家属监督患者于每晚入睡前拍摄一张自己笑脸照片上传至微信群，护士调动群内病友点赞。每2 周护士对微信群内笑脸照片进行整理并以LOGO 形式印制于乐扣杯中寄送给患者作为纪念。住院期间20～30 min/次，2～3 次/d；出院后采用微信平台支持、电话随访（10～15 min/次，1 次/2 周）并结合家庭访视（20～40 min/次，1次/2月）。

1.3 观察指标

（1）观察记录两组患者干预前和干预2 周后血流动力学指标情况，包括舒张压、收缩压、心率、平均动脉压、心输出量等。（2）比较两组患者术后心脏不良事件发生情况，包括再发心绞痛、非致死性心梗、严重心率失常、缺血性心率衰竭等。（3）统计两组患者干预2 周后生活质量水平及其达标率，采取SF-36量表［16］评估患者PCI术后生活质量水平，该量表共含8 维度、23 条目，每个维度评分0～100 分，计算8 个维度平均得分为总生活质量水平得分值，评分越高，患者生活质量水平越高。生活质量达标率=指标评分均达标例数/本组总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标情况

干预2 周后，两组患者舒张压、收缩压、心率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组平均动脉压、心输出量优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者血流动力学指标情况（±s）

表1 两组患者血流动力学指标情况（±s）

组别对照组（n=53）观察组（n=53）舒张压（mmHg）81.93±5.08 80.47±5.63收缩压（mmHg）132.79±13.52 133.16±12.94心率（次/min）73.78±6.15 74.29±6.43平均动脉压（mmHg）87.85±8.16 82.31±7.97心输出量（L/min）5.39±0.94 7.04±0.85

2.2 两组患者PCI术后心脏不良事件发生情况

干预2 周后，观察组心脏不良事件总发生率为5.66%，明显低于对照组的22.64%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者PCI术后心脏不良事件发生情况

2.3 两组患者生活质量水平及其达标情况

干预2 周后，观察组总生活质量水平评分明显高于对照组；观察组生活质量达标率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者生活质量水平及其达标情况

3 讨论

心肌梗死是指由冠状动脉粥样硬化导致的冠状动脉堵塞及心肌缺血缺氧，引发心肌细胞死亡、心肌灌注供给与需求失衡，常见诱因包括过量体力劳动、情绪变化、吸烟饮酒、寒冷刺激等，具有起病急、进展快、致死率高等特征［17］。PCI 具有安全性高、创伤小、疗效佳等优势，但术中操作仍会导致血栓、出血、血肿等并发症，加之疾病疼痛、长期服药、恐惧等因素造成患者焦虑抑郁等不良心理情绪，易导致心脏不良事件，增加预后风险。以症状限制性CPET结局设计心脏康复运动训练方案［18］基于不同病例症状限制性CPET 结局，帮助护士全面了解并制定针对性心脏康复运动训练对策，促进患者自我管理能力提升及护理方案可行性实施，更好地执行康复训练计划。

本研究以症状限制性CPET 结局为重要指标，将家属、病友纳入宣教进程，并为患者病情康复制定个性化心肺运动计划自我管理能力、运动耐力与心功能及生活质量水平目标单，设计对应心脏康复运动训练处方，提升患者学习主动性积极性，结果说明，本研究护理模式可有效保障护患及家属间沟通对话，强化患者自我护理能力，改善其心功能康复进程及生活质量，显著降低不良事件发生率。分析其原因在于：一方面上述方案用于心肌梗死PCI 术患者康复运动计划，借助自我管理能力量表、6WMT、SF-36量表将患者上述指标总体目标值量化，提升了患者及家属康复期待，同时设计了包括热身运动、有氧运动、抗阻运动及放松运动4 个方面心脏康复运动训练计划，起到了良好的功能锻炼效果；另一方面微信等集中病友平台的搭建，为患者营造良好与亲友沟通交流、相互分享临床疗护经验的平台，倾诉内心焦虑抑郁负面情感途径，护士作为中间协调者有效督导患者每日信息，改善依从性，也促使患者激发主观能动性。

综上所述，对心肌梗死PCI 患者实施以症状限制性CPET 结局设计心脏康复运动训练方案，有助于改善患者各项血流动力学指标，降低心脏不良事件发生率，提升其生活质量水平。