递进式康复锻炼联合情境式健康宣教对乳腺癌患者术后疼痛程度的影响*

范莲珠，郑利珍，陈淑霞，刘艺婷，王雅思

广东医科大学顺德妇女儿童医院·佛山市顺德区妇幼保健院，广东 佛山 528000

乳腺癌是常见的女性恶性肿瘤，也是导致女性因癌症死亡的主要原因。乳腺癌的主要治疗手段为手术治疗，除将受侵乳腺组织切除外，还可将周围皮肤、筋膜及腋窝淋巴结完全切除进行清扫[1]。乳腺癌术后常见上肢功能障碍等并发症，术后由于破坏患侧肢体的正常肌肉组织、血液循环及淋巴结，形成伤口瘢痕组织及软组织挛缩等相关因素，会限制患者患侧肢体活动，使患者伴有不同程度疼痛感，严重影响患者生活质量。患者需在术后进行长时间的康复锻炼及有效宣教，促进恢复患侧肢体功能。现阶段，掌握良好的康复锻炼技能及相关知识是非常关键的，但仍未提出统一标准，存在一定争议。递进式康复锻炼联合情境式健康宣教打破了传统术后功能锻炼的不足，以情景模拟的方式介绍病友、开展专题讲座、发放专用手册、观看录像及巧妙进行护士讲解等不同健康教育方法融合，将患者角色从被动向主动转变，进而循序渐进地提升患者锻炼技能，促进术后康复[2]。基于此，本研究以乳腺癌患者为观察对象，分析实行不同护理方案的临床价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—2022 年1 月广东医科大学顺德妇女儿童医院收治的乳腺癌患者110 例进行研究，按照随机抽样法分为研究组（n=55）和对照组（n=55）。对照组年龄27～72 岁，平均年龄（54.76±2.14）岁；临床分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期各21例、20例、10例、4例；研究组年龄26～74 岁，平均年龄（50.21±2.30）岁；临床分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期各19例、22例、10例、4例，两组患者各项基本资料具有可比性（P＞0.05）。病例纳入标准：（1）所有患者经病理诊断均符合乳腺癌诊断标准。（2）病灶侵及单侧乳房者[3]。（3）所有患者及其家属均知情本次研究，并自愿签署行同意书。（4）具有手术指征，愿意接受手术治疗。（5）本研究经医院伦理委员会批准。排除标准：（1）不具备完整临床资料。（2）并发精神、脑部精神疾病。（3）因各种原因退出本研究。（4）合并重要器官功能器质性疾病[4]。（5）存在认知功能异常。

1.2 方法

1.2.1 对照组采取递进式康复锻炼 与快速康复理念相结合建立递进式康复锻炼措施，以康复锻炼内容及时间为主，向患者表述和演练其中的步骤和动作。在康复锻炼过程中，依据患者病情发展实行针对性康复指导，锻炼适度情况为患者未感到疲惫、疼痛，可提升患者临床依从性，促使其递进式完成康复锻炼方案，加快恢复患者患侧肢体功能。由责任护士在患者住院期间监督指导康复锻炼内容，出院后要求患者持续锻炼，并以门诊复查或电话形式进行随访，确保1 周随访1 次，进而对患者康复锻炼情况充分了解。递进式康复锻炼内容包括以下几点：（1）麻醉苏醒到术后1 d。进行曲腕运动、手指屈伸运动，每两小时10次，轻度用力，保持小幅度动作。（2）术后1～3 d。进行屈肘、伸臂等前臂运动，不宜大范围内活动，肘部活动角度应在30°以下。（3）术后4～7 d。进行抱肘运动、肘部运动，采用患侧肢进行进食、刷牙、洗脸等生活活动。（4）术后8～10 d。进行伸展、抬肩运动，由患侧肢进行对侧活动，并与耳朵、肩部及侧肢体接触。（5）术后11～14 d：肩部运动以肩部为中心，将手臂旋转摆动；颈部运动颈部由患侧伸展至对侧。（6）拆线至术后1 个月。进行手指爬墙运动，开展梳头等患侧肢生活活动。（7）术后1～3 个月。主要进行上肢后伸、旋转运动，练习侧伸展运动，两手臂在向两侧平举后完成屈肘，侧平举恢复后放下，腹部交叠后平展开；前伸展运动向前抬高患侧肢直至肩水平线，在健侧肢辅助下推拉至左右两边；扩胸、上举运动过头部上举伸展患侧肢，由健侧肢辅助过渡至患侧肢。转绳运动将绳子一端固定，由患侧肢将另外一端抓住，进行向前、向后上臂旋转。（8）术后4～6 个月。由患肢侧进行患侧肢环绕抱肩、前伸、后展、上举及下压等大幅度活动，可基于指导在良好恢复下采用弹力带、哑铃等工具开展阻力锻炼。递进式康复锻炼相关注意事项：一是早期锻炼过程中若有皮瓣坏死、皮下积液等情况出现，应将关于肩关节运动情况延迟。二是锻炼期间预防下垂患侧肢时间过长引发肿胀。三是进行递进式锻炼，根据自身适度进行，每天进行2～3 次锻炼，适宜时间为15～30 min，防止过度运动对伤口愈合造成影响。

1.2.2 研究组在对照组基础上联合情境式健康宣教 由护士长挑选具备较高专业素养、形象好且具备完整语言表达能力及表演才能的多名护理骨干，培训多名护士进行情景剧演练，将所有参与者分为每组2人的小组。由护理人员在患者入院后给予术后功能锻炼指导，依据患者现阶段的病情发展，让患者及家属对护理人员的表演进行观摩，面对面给予患者及家属操作培训及教授理论知识。在演示情境时，由其中一名护士扮演医护工作者，另一名护士着病员服扮演患者，并依据患者的年龄扮演患者的身份，可以称为奶奶、大妈、阿姨或大姐等，用简单易懂的语言向患者说明术后功能锻炼所发挥的重要作用；制定功能锻炼计划及爬墙运动、屈腕、内外旋转、握拳动作、伸指及贴胸等功能锻炼，并向患者说明锻炼的具体步骤及相关事项，通过一边演示、一边讲解操作、实践结合理论的表演形式，增加患者接受度，并使患者深刻了解功能锻炼的主要目的、相关技巧和使用方法，完成观摩后，患者可以向医护人员提问，医护人员也可以考核患者对功能锻炼的了解，不仅病患之间可以探讨，而且患者及家属之间也可以进行讨论，互相演练，进而形成情景演练操作，进一步理解所锻炼的相关内容。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛程度评价情况 采用视觉模拟评分法（VAS）于护理后评估两组患者疼痛程度，用一线段表示疼痛表现，极度疼痛以10分表示，重度疼痛以7～9分表示，中度疼痛以4～6 分表示，轻度疼痛以1～3 分表示，无痛以0 分表示，评分与疼痛程度呈反比。

1.3.2 心理状态评估 分别采用焦虑自评量表[5]（SAS）与抑郁自评量表（SDS）对患者的焦虑、抑郁情况进行分析，具体标准SAS 评分：无焦虑＜50 分、轻度焦虑为50～59分、中度焦虑为60～69 分、重度焦虑≥70 分；SDS 评分：无抑郁≤53 分、轻度抑郁为54～62 分、中度抑郁为63～72分、重度抑郁≥73分，高评分与临床效果呈反比。

1.3.3 生活质量评分评价 采用生命质量评价量表（SF-36）[6]评价两组患者生活质量，包括项目和分值范围。SF-36 量表包括健康状态、社会功能、躯体疼痛、情绪功能、角色功能、精神健康、情感职能及活力8 个维度，评分范围0～100分，高评分与临床效果呈正比。

1.3.4 术后患侧肢肩关节活动度恢复情况评估 采用皮尺对患者手指爬墙高度进行测量，并使用专业量角器对患者肩关节前屈、后伸、内旋、外展角度进行测量。

1.3.5 康复锻炼依从性评估 完全依从：患者可依据锻炼方案主动开展康复锻炼；基本依从：患者缺乏主动意识，可在护理人员或家属监督、督促下开展康复锻炼；不依从：患者在他人督促下无法认真开展康复锻炼。康复锻炼依从性=（完全依从+基本依从）例数/例数×100%。

1.3.6 护理满意度评价 采取医院自制护理满意度调查问卷进行满意度评价，分为非常满意、满意、一般、不满意4 级评价，各维度均为20 分，满分100 分，高评分与临床效果呈正比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛程度评价情况

研究组与对照组的轻度疼痛率分别为27.27% 和10.91%，且前者的疼痛情况改善效果更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者疼痛程度评价情况 例（%）

2.2 两组患者干预前后心理状态评分情况

干预前，两组患者心理状态评分比对，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，研究组SAS、SDS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后心理状态评分情况（±s） 分

表2 两组患者干预前后心理状态评分情况（±s） 分

组别研究组（n=55）对照组（n=55）t值P值SAS评分干预前55.18±6.25 55.73±6.40 0.456 0.649干预后43.72±6.45 47.20±6.13 2.900 0.005 SDS评分干预前57.63±6.81 57.42±6.74 0.163 0.871干预后44.73±6.24 49.05±6.36 3.596 0.001

2.3 两组患者生活质量评分情况

研究组SF-36 量表各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者生活质量评分情况（±s） 分

表3 两组患者生活质量评分情况（±s） 分

组别研究组（n=55）对照组（n=55）t值P值健康状态82.14±7.54 77.63±7.65 3.114 0.002社会功能83.21±7.69 78.79±7.64 3.024 0.003躯体疼痛81.36±7.87 76.82±7.93 3.014 0.003情绪功能82.50±7.69 77.85±7.54 3.202 0.002角色功能83.72±7.63 78.74±7.72 3.403 0.001精神健康84.30±7.69 79.84±7.75 3.030 0.003情感职能83.10±7.52 78.94±7.36 2.932 0.004活力82.10±7.56 77.75±7.34 3.062 0.003

2.4 两组患者术后患侧肢肩关节活动度恢复情况

研究组比对照组术后患侧肢肩关节前屈、后伸、内旋、外展及手指爬墙高度恢复情况均更优，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后患侧肢肩关节活动度恢复情况（±s）

表4 两组患者术后患侧肢肩关节活动度恢复情况（±s）

组别研究组（n=55）对照组（n=55）t值P值前屈（°）1个月83.28±7.65 78.85±7.93 2.982 0.004 3个月126.14±12.83 118.75±12.64 3.043 0.003后伸（°）1个月27.04±3.61 24.96±3.73 2.972 0.004 3个月41.10±5.67 37.78±5.43 3.136 0.002内旋（°）1个月37.22±4.83 34.75±4.69 2.721 0.008 3个月51.14±5.78 47.60±5.84 3.195 0.002外展（°）1个月92.21±7.49 87.67±7.53 3.170 0.002 3个月117.20±14.62 111.74±15.39 1.908 0.059手指爬墙高度（cm）1个月15.12±3.50 12.87±3.64 3.304 0.001 3个月23.01±3.45 20.73±3.59 3.396 0.001

2.5 两组患者康复锻炼依从性情况

研究组比对照组康复锻炼依从性更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者康复锻炼依从性情况 例（%）

2.6 两组患者护理满意度情况

研究组比对照组护理满意度更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者护理满意度情况（±s） 分

表6 两组患者护理满意度情况（±s） 分

组别研究组（n=55）对照组（n=55）t值P值护士仪表19.14±3.85操作技术18.25±3.73治疗态度18.53±3.61健康教育19.10±3.58隐私保护19.13±3.65 16.78±3.64 15.86±3.69 16.60±3.74 16.93±3.67 17.24±3.74 3.303 0.001 3.378 0.001 3.754 0.007 3.139 0.002 2.682 0.009

3 讨论

乳腺癌是对患者生命安全造成威胁的恶性肿瘤疾病，目前发病率仍在逐年升高，且发展趋势呈年轻化。现阶段，主要以手术方法治疗乳腺癌疾病，由于乳腺癌根治术需大范围切除，导致正常的淋巴液循环途径被破坏，术后功能锻炼不及时，将会导致患者关节僵硬，患侧上肢水肿，严重情况下，还会引发患侧上肢功能障碍[7]。因此，乳腺癌患者术后功能锻炼是非常关键的，经完善的功能锻炼，可降低术后并发症发生率，预防患侧上肢水肿，促进病情恢复[8]。但乳腺癌患者术后因害怕切口疼痛，处于疲乏的身体状态，害怕锻炼影响切口，进而未按照医护工作者的要求进行功能锻炼，由于存在文化差异，部分患者愿意了解宣传手册，但未注意护理人员的指导，无法将功能锻炼方法完全掌握，再加上因术后身体不适，出现低落情绪，仅依靠临床医护工作者的督促，很难实现良好的锻炼效果[9]。因此，需临床探究出一种具体可行、简单、便于操作的高效率宣教模式及锻炼方法，进而提升患者护理满意度，保证预后效果[10]。

递进式康复锻炼是依据患者术后患侧肢体恢复特征及相关规律制定的有效方案，以时间节点进行分段，针对不同时间节点确定锻炼目标及具体方法，由简至难的设置锻炼内容，确保实行有序性及科学性的康复锻炼[11]。患者在锻炼期间可完成训练目标，感受锻炼效果，积极影响患者康复锻炼的依从性和积极性，减轻患者疼痛感。情境式健康宣教是借助临床护理方案设计与具体场合相符的景象和情境，将其归纳为鲜活案例，以情景剧或小品的形式展现给患者。护理人员可采用询问及解答的形式，以情境模拟方法经通俗易懂的话语在温和的气氛中说明功能锻炼的目的、操作流程、具体方法及相关事项，让护理人员的动作、表情形成非语言交流信息，并保持连续性和不间断性，以真实朴素的表演，活灵活现的动作，由浅至深的讲解及精炼通俗的语言，增加患者接受度。这种情境模拟方法是经现场指导，增加患者对功能锻炼的理解，进而有效掌握功能锻炼技巧和方法，于实际中良好运用，发挥良好的心理护理作用，缓解患者不适感。本研究结果显示，研究组干预后轻度疼痛率、SAS、SDS 评分均比对照组更低，生活质量评分、康复锻炼依从性及护理满意度比对照组更高，术后患侧肢肩关节前屈、后伸、内旋、外展及手指爬墙高度恢复情况比对照组更优。可见，递进式康复锻炼联合情境式健康宣教可相互影响，共同作用，进而有效减轻患者不适症，缓解疼痛程度，平复焦虑心理，促进病情恢复。该干预模式是由患者及家属共同培训与观摩，进而经情境模拟给予患者及家属良好宣教，增强患者对功能锻炼的正确认知，并指导患者家属支持和鼓励患者，叮嘱患者完成功能锻炼项目。

综上所述，乳腺癌护理中应用递进式康复锻炼联合情境式健康宣教，能够平复患者负性心理，减轻患者术后疼痛感，提升患者生活质量。