增强CT联合血清DKK-1、可溶性淋巴细胞活化因-3对甲状腺癌及其分期的诊断价值

赵 冉，张翠萍

1.民权县人民医院CT室，河南 商丘 476800；2.商丘市第一人民医院彩超室，河南 商丘 476800

甲状腺癌是临床较常见的疾病，占我国肿瘤发病率第10位，是一种内分泌疾病。甲状腺癌复发率较高，具有不可治愈性，导致死亡率增加[1-2]。目前，关于甲状腺癌发生机制尚未完全明确，与基因突变、饮食结构、情志不畅有关[3]。影像学与血清学指标联合检查甲状腺癌是当前临床最常用的诊断方式。增强CT 可反映肿瘤与周围组织的关系[4]，进一步增强肿瘤形态和分化等数据，为临床诊治提供了可靠数据。血清DKK-1、可溶性淋巴细胞活化基因-3（LAG-3）是最近几年新发现的肿瘤标志物，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年1 月—2020 年1 月民权县人民医院收治的83例甲状腺癌患者。纳入标准：（1）符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌临床诊治指南》中相关诊断标准；（2）病理学确诊；（3）年龄18～70 岁；（4）知情同意；（5）自愿参加。排除标准：（1）合并其他严重性疾病；（2）代谢性疾病；（3）精神疾病。男性43 例，女性40 例；年龄18～70岁，平均年龄（42.69±5.02）岁；病程1～9 年，平均病程（5.98±1.05）年；临床T分期（TNM）：Ⅰ～Ⅱ期57例，Ⅲ～Ⅳ期26例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 病理检查 使用细针穿刺获得甲状腺组织，将组织送至病理实验室检查；临床分期。

1.2.2 血清DKK-1、LAG-3水平 抽取两组患者肘静脉血3 mL，低速离心处理后留下血清，使用酶联免疫吸附法检测血清DKK-1、LAG-3水平。

1.2.3 增强CT 检查 使用飞利浦64 排螺旋CT 诊断仪诊断，参数：层厚5 mm，层距5 mm，电压120 kv，电流200 mA，扫描范围自声带至颈根部位，注射对比剂，开启增强扫描模式，扫描完毕后，根据患者病灶部位进行冠状和矢状位重建。甲状腺癌CT 标准：（1）以单发最常见，多表达纤维低密度影，病变密度不均匀，边缘模糊不规则，包膜中断，可见钙化，瘤周为“半岛状”和瘤周强化“残圈征”。（2）增强后瘤体实性成分可分为不均匀强化表现，但强化程度低于正常甲状腺组织，动态增强CT 表现为速升缓降型。（3）向周围组织侵犯和颈部淋巴结转移征象。符合其一便可诊断为甲状腺癌，见图1。

图1 甲状腺癌CT或钙化情况

1.3 评价指标

分析增强CT、血清DKK-1、LAG-3 对甲状腺癌及其分期诊断准确率，分析其诊断价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者增强CT诊断甲状腺癌和分期准确性情况

增强CT 诊断了83 例甲状腺癌，诊断率为100.00%；其中63 例准确为甲状腺癌，准确率为75.90%。误诊例数为20 例，误诊率为24.10%。临床分期中增强CT 诊断Ⅰ～Ⅱ期例数准确43例，准确率75.44%；Ⅲ～Ⅳ期诊断准确20例，准确率76.92%。

2.2 增强CT诊断患者血清DKK-1、LAG-3水平情况

增强CT 诊断确诊患者血清DKK-1[（82.36±4.25）ug/L]高于误诊患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；LAG-3[（28.98±3.69）]ug/L 低于误诊患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 增强CT诊断患者血清DKK-1、LAG-3水平情况（±s） ug/L

表1 增强CT诊断患者血清DKK-1、LAG-3水平情况（±s） ug/L

增强CT诊断结果误诊（n=20）准确（n=63）t值P值DKK-1 30.58±4.26 82.36±4.25 59.261＜0.001 LAG-3 54.98±3.63 28.98±3.69 36.214＜0.001

2.3 不同临床分期患者血清DKK-1、LAG-3水平情况

Ⅲ～Ⅳ期患者血清DKK-1[（88.59±7.28）ug/L]高于Ⅰ～Ⅱ期，差异有统计学意义（P＜0.05）；LAG-3[（36.97±4.09）]ug/L低于Ⅰ～Ⅱ期，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同临床分期患者血清DKK-1、LAG-3水平情况（±s） ug/L

表2 不同临床分期患者血清DKK-1、LAG-3水平情况（±s） ug/L

临床分期Ⅰ～Ⅱ期（n=57）Ⅲ～Ⅳ期（n=26）t值P值DKK-1 43.62±7.26 88.59±7.28 41.269＜0.001 LAG-3 62.58±4.06 36.97±4.09 39.627＜0.001

2.4 增强CT 联合血清DKK-1、LAG-3 对甲状腺癌及其分期的诊断价值分析

增强CT联合血清DKK-1、LAG-3对甲状腺癌及其分期的诊断价值最高，差异有统计学意义（P＜0.05），AUC 为0.884，95%CI为0.810～0.958，敏感度为85.7%，特异度为75.0%。

3 讨论

甲状腺癌相对其他恶性肿瘤而言，预后较好，治疗难度较小，但早期诊断极其重要[5-6]。影像学和血清学检查是诊断甲状腺癌的主要方法，不仅能明确甲状腺癌位置和大小，还能明确其分期，从而指导临床诊治[7-8]。增强CT 扫描能更加直观地显示肿瘤与周围组织的关系，对于肿瘤治疗有重要意义[9]。在徐娜等[10]研究中，螺旋CT 扫描诊断病灶检出率为91.43%，诊断的正确率为96.67%。最近几年增强CT 在甲状腺癌诊断中有了较大进展。张艾红等[11]将CT 用于结节性甲状腺肿及乳头状甲状腺癌的鉴别诊断中，并将结节性甲状腺肿、乳头状甲状腺癌CT 征象进行对比，以病理结果为基础，发现结节性甲状腺肿、乳头状甲状腺癌在CT 检查中病灶数目、有无混合状钙化、增强后边界情况、增强后结节实性密度、有无包膜囊变等有意义，而淋巴结征象比较无意义。这说明，结节性甲状腺肿以多发、边界清楚、密度均匀病灶为主；乳头状甲状腺癌以单发、边界不清病灶为主，表明结节性甲状腺肿，乳头状甲状腺癌在CT 图像中表现各有不同，可为临床诊断及鉴别诊断提供可靠依据。刘嘉等[12]发现，在增强CT静脉期的直方图参数诊断甲状腺癌及预测其病理分型中，恶性结节患者的均值、P50 和P90 高于良性结节患者，提示临床增强CT 静脉期的直方图参数对良、恶性甲状腺结节的鉴别诊断效能较高，可为术前评估甲状腺癌的病理分型提供参考依据，有助于甲状腺癌的早期诊断和合理治疗。CT 值是一种量化的密度的概念，实际应用中以均数的衰减系数作为基础，利用CT 值反映组织情况。正常甲状腺组织位于颈前三角区，在两叶组成，可以从血液中摄取碘。临床根据CT 值及图像特点判断甲状腺癌。甲状腺癌常见病理学分为乳头状癌、滤泡癌及髓样癌等，CT 图像主要表现为腺体内肿块，形态不规则，边界模糊，肿块密度不均匀，伴有混杂低密度病灶。增强扫描后发现肿瘤实性部分出现不均匀强化，但是其密度低于正常甲状腺组织，伴有颗粒状及散点状钙化。淋巴结转移是甲状腺癌常见症状，其CT 诊断图像是边界清楚，敏度不丰富及血供不丰富。钙化征一般常见于微小钙化，认为是良性结节钙化，其原因可能是增生和退变交替发生过程[13]。甲状腺内纤维组织增生会导致甲状腺坏死及血肿，因此较容易发生肿块的边缘或结节的边缘。恶性结节发生钙化的原因较多，主要是恶性肿瘤血管丰富，细胞生长快，组织过度增生，导致钙盐沉积而发生钙化，这点经李霞等[14]证实。李霞等[14]研究数据显示，微钙化患者的恶性结节率为86.11%，明显高于粗钙化患者的10.00%；其中良恶性结节和血流分型是影响患者结节钙化特征的因素。

LAG-3是免疫球蛋白超家族中一类跨膜糖蛋白，具有免疫调节的作用[15]。LAG-3 分子细胞膜表面的D4 区域与跨膜区域间的肽链发生断裂，胞外区域脱落成为可溶性LAG-3[16]。LAG-3 可以参与MHCII 分子相互作用，可用于增强树突状细胞功能，进而激活CD4+辅助性T 细胞性能，发挥杀伤肿瘤细胞的作用。DKK-1是分泌蛋白家族Dickkop的成员之一，可以与Wnt-卷曲蛋白复合物竞争性结合Lrp5，从而影响信号通路的功能，促使疾病发生和发展[17-18]。吴玲等[19]观察了甲状腺癌患者手术前后血清DKK-1、LAG-3 水平变化情况，发现分化型甲状腺癌患者血清DKK-1、LAG-3 水平与淋巴结转移和TNM 分期有明显关系，分化型甲状腺癌患者血清LAG-3 水平与DKK-1 水平呈负相关，说明血清DKK-1、LAG-3参与了分化型甲状腺癌的发生和发展过程。

本研究结果显示，增强CT 诊断甲状腺癌存在一定误诊风险，需要引进其他有效诊断指标。分析血清DKK-1、LAG-3 水平发现，CT 诊断确诊的患者血清DKK-1 水平明显升高，而LAG-3 水平显著升高。Ⅲ～Ⅳ期患者血清DKK-1 水平高于Ⅰ～Ⅱ期，而LAG-3 水平低于Ⅰ～Ⅱ期；联合诊断价值最高。分析原因是LAG-3 可以通过抑制T 细胞激活，增加癌细胞免疫逃逸。DKK-1能够减少肿瘤细胞增殖和侵袭，作用途径是影响肿瘤信号通路的功能。肿瘤微环境与肿瘤发生、发展及转移关系密切。免疫和炎症是构成肿瘤微环境的两大核心内容。LAG-3在甲状腺癌中高表达，对肿瘤免疫应答发挥重要的调控作用。

综上所述，增强CT 联合血清DKK-1、LAG-3 能提升甲状腺癌及其分期的诊断价值。