早产儿重症监护室内下呼吸道感染病原菌及耐药性分析

姜念依，薄延桥，陈 恒，张晋雷

南阳医学高等专科学校第一附属医院儿科，河南 南阳 473000

早产儿是指胎龄满28 周却不足37 周就出生的新生儿，虽然这一定义不考虑体重，但早产儿多数体重低下［1］。早产儿多有头大、囟门宽、胎毛多、皮肤薄嫩、皮下脂肪少、指甲短软、男性睾丸未降或未全降、女性大阴唇未能覆盖小阴唇、活动能力差等表现［2］。早产儿重症监护室（NICU）就是收治此类患儿的病房。因早产儿如体温、呼吸系统、循环系统、血液系统、消化排泄系统、中枢神经系统、免疫系统等各项生理解剖的特征决定，一些疾病早产儿较足月儿易发，且发病率高，死亡率也高，最高可达20.8%［3-4］。本研究主要探讨NICU 内早产儿下呼吸道感染病原菌及耐药性，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年6 月—2018 年6 月南阳医学高等专科学校第一附属医院NICU 收治的115 例下呼吸道感染的早产儿（包括发生呼吸机相关肺炎的早产儿50 例）为研究对象。其中男61 例，女54 例；胎龄28～34 周50 例，35～37 周65 例；出生体重1 000～1 500 g 13 例，1 500～2 000 g 69例，2 000～2 500 g 33例；均为出生后1.0～3.5 h内入院，住院日最短18 d，最长60 d，平均住院日39 d。纳入标准：所有早产儿均已诊断为下呼吸道感染，且均符合《临床儿科学》［5］中下呼吸道感染的诊断标准；早产儿资料完整。排除标准：早产儿伴有重要脏器功能异常；早产儿资料不完整。

1.2 方法

经患儿气管或是口腔插管，使用一次性的婴儿吸痰器插入患儿气管深部，迅速吸出患儿下呼吸道的分泌物，将分泌物收至痰液收集器中，密封后，立即将痰标本送至检验科做痰液相关检查（痰培养+药敏）。所有一次性用物均应在灭菌期内，且未使用时外包装应为密封状态，所有操作均应严格执行无菌操作规程。

1.3 观察指标

根据《全国临床检验操作规程》要求筛查所有送检标本，筛出合格标本后，开始分离培养。整个培养和实验过程中，采用VITEK-2 型全自动微生物分析仪（法国梅里埃公司生产）分离菌株，使用AST-GN09 药敏卡、ID-GN鉴定卡鉴定菌种，完成药敏试验。整个过程必须严格控制质量，所有的操作步骤和评定指标应严格执行美国临床实验室标准化委员会（NCCLS） 制定的标准，并采用标准菌株对结果进行质量控制。

1.4 统计学方法

采用SPSS 14.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检出的病原菌及其分布情况

在NICU 内的115 例下呼吸道感染早产儿共送检痰标本1 187 例次，分离出143 株病原菌。其中革兰阳性菌10 株，占比6.99% ；革兰阴性菌133 株，占比93.01% 。详细的病原菌及其分布情况，见表1。

表1 检出的病原菌及其分布情况

表2 病原菌对常见抗生素的耐药情况

2.2 病原菌对常见抗生素的耐药率

如表二所示，从NICU 115 例下呼吸道感染早产儿送检的痰标本中检出的病原菌对常见抗菌药物的耐药率，观察、记录各检出的菌株药敏试验的结果后，发现12株铜绿假单胞菌菌株中，有4株为多重耐药菌株；在28例肺炎克雷伯菌菌株中，有5株为多重耐药菌株；在87例鲍曼不动杆菌菌株中，有36 株为多重耐药菌株，5 株为泛耐药菌株。统计占前3 位的革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药情况。

3 讨论

早产儿主要指胎龄在37周前就出生的活产婴儿，也称未成熟儿［6］，早产儿体重多在2 500 g 以下，头围在33 cm以下［7］。早产儿病因不明，对孕妇而言，妊娠期高血压、胎膜早破、胎盘早剥、前置胎盘、多胎妊娠、胎儿畸形、羊水过多、习惯性早产、宫颈内口松弛、严重贫血或是溶血、营养不良、外伤、剧烈运动或是激烈的情绪波动等均可导致孕妇早产，生下早产儿［8-10］。

NICU 收治的患儿胎龄小于37 周，且出生体重多未达到正常水平的2 500 g，抵抗力弱、对外界反应不良、体温不稳定且难以调节、凝血机制不全易出血且不易止血、各功能系统发育均不完全［11-12］。因早产儿免疫系统发育不完善，本身病情已危重［13］，且早产儿肺泡发育不良、膈肌无力、呼吸中枢反射较弱，易发生呼吸困难、窒息，进行复苏抢救时，医护人员不得已要采取一些侵入性的检查和治疗，有时也需要使用不同等级、不同类别的抗生素，加上患儿住院时存在医院诊查设备及病房的消毒不到位的情况，病原菌在病房、设备及住院患儿间相互传播。本次研究患儿感染占比较大的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌更是能在医院环境内长时间生存，也能在各种物品的表面、早产儿的呼吸道、医院工作人员的各种可接触患儿的地方定植，从而在医院内传播、爆发这种医源性的感染［14-16］。肺炎克雷伯菌是一种机会致病菌，常常是由于复苏抢救时患儿气管插管、留置中心静脉导管等侵入性诊查和治疗、长期抗生素的应用，严重打破了患儿本身较弱的抵抗力和防御系统，导致患儿抵抗力进行性降低，体内的菌群也随之发生变化，最后患儿感染［17］。据统计，在所有的医院内获得性感染中呼吸机相关肺炎（VAP） 最常见，而患儿治疗过程中采用过侵入性操作（如气管插管等）时VAP发生率明显增高。 VAP 也是重症患儿诊疗费和死亡率高的重要原因之一。本研究115 例下呼吸道感染患儿中，发生VAP就有50例， 占总研究患儿数的43.48% ，这提示一定要加强各项临床的防控措施。

本研究结果提示，NICU 下呼吸道感染患儿所有痰标本中分离出的革兰阳性菌10 株，占比6.99%；革兰阴性菌133 株，占总菌株的93.01% ，表明在所有引起下呼吸道感染的病原菌中革兰阴性菌占主导地位，其中前3 位的病原菌分别为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，它们对头孢唑林钠、头孢曲松钠、氨苄西林、氨苄西林钠－舒巴坦钠等常见抗生素耐药严重。长期抗生素的滥用，导致病原菌在抗生素的作用下逐渐发生了变异，病原菌耐药和广泛耐药趋势愈演愈烈，临床上逐渐出现抗生素疗效差甚至无效、可用抗生素少，也使临床治疗难度越来越大。本研究结果显示，检出病原菌中占比8.39%的铜绿假单胞菌与多种耐药机制并存，所以它对多种常用抗生素天然耐药，对碳青霉烯类药物的耐药率占半数以上。检出病原菌中占比19.58% 的肺炎克雷伯菌，对四环素类、β-内酰胺类等耐药明显，对喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类等抗生素敏感性佳，所以临床中因多次痰培养+药敏试验，以指导临床。而占比60.84%的鲍曼不动杆菌基本对所有常见和常用抗生素耐药或是多重耐药，头孢曲松已近无效。

针对现有常用抗生素多重耐药的情况，为使临床治疗更有效、更具针对性，应在使用抗生素前，常规留取痰标本，及时完善痰相关检查（如：痰涂片、痰培养、痰药敏等试验），待痰检查结果出来，临床医师再根据药敏结果，结合当地流行病学研究资料调整抗生素；医务部门和科室应严格要求医务人员规范和合理的使用抗生素，组织关于如何合理使用抗生素的临床讲座、培训和考核，加强医务人员意识；医院检验科、药学科、院感科等相关部门应互相配合交流，更有效地监控院内常见抗生素的耐药情况，为一线医务人员提供更有效、更及时、更准确的用药指导和检测报告；医院内应有一套关于院内主要致病菌耐药率超过预警线后相关抗生素应用的预警机制以指导临床用药；院感科应积极监督考评，减少院感的发生。发生VAP 的患儿应定期按时评估体征，争取及早掌握患儿的拔管指征；做好各项诊疗设备和院内环境的消毒、清洁，严格各项诊疗操作的无菌操作规程，提高患儿和其他相关人员手卫生，可有效阻断多重耐药菌感染。

综上所述，早产儿NICU 内下呼吸道感染革兰阴性菌较为多见且耐药性较高，抗生素治疗前应完善各项标本检查，根据检出结果及时指导临床用药，多点多面全方位检测病原菌、抗生素的耐药情况，指导临床合理用药，最大限度地控制病原菌耐药，降低早产儿死亡率。