手法复位联合Wiltse椎旁入路内固定治疗胸腰椎骨折的临床效果观察

麦伟洪

广州市番禺区第二人民医院，广东 广州 510000

胸腰椎骨折常见临床症状主要为急性重度放射性腰背痛、骨折处肿胀、脊柱活动受限［1-2］。此外，由于骨折碎片对神经根和脊髓的压迫，神经根和脊髓的损伤将不可避免地导致下肢感觉或运动功能丧失。在一些严重的情况下，患者可能会出现肢体瘫痪、大小便失禁等。为了提高胸腰椎骨折患者的康复速度和生活质量，手术可帮助患者减少卧床时间，可使患者脊柱即刻稳定、早期活动、早期脱离支具、矫正畸形［3-4］。传统的椎弓根螺钉固定仍有一些缺点，如椎旁肌广泛剥离或椎旁肌持续牵引，导致术后肌肉明显萎缩和瘢痕。这些不良因素可导致术后顽固性下腰痛和活动受限，直接导致患者术后生活质量下降。此外，手法复位似乎是一种相当有效的治疗胸腰椎骨折的方法，因为它可以帮助恢复骨折椎体的高度。对于椎弓根螺钉固定采用Wiltse 椎旁入路结合手法复位治疗椎弓根骨折的研究很少。本研究通过Wiltse 椎旁入路结合手法整复的椎弓根螺钉固定方法研究胸腰椎旁肌的解剖与传统手术入路的近期临床疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年5 月—2019 年5 月广州市番禺区第二人民医院收治的48 例无神经症状的胸腰椎骨折患者为研究对象。根据手术方式不同，将48 例患者随机分为实验组（n=24）和对照组（n=24）。实验组采用手法整复加Wiltse 椎旁入路椎弓根螺钉内固定，对照组采用后路传统入路椎弓根螺钉内固定术。纳入标准：（1）胸腰椎骨折（T11～L2），有明确的创伤史，但无神经症状。（2）接受Wiltse椎旁入路手术结合手法复位或传统后路椎弓根螺钉内固定。（3）MRI 显示无脊髓受压或神经症状。排除标准：（1）合并病理因素。（2）保守治疗。（3）MRI 显示脊髓受压明显。（4）合并较严重多发伤或因其他严重疾病不能耐受手术。本研究经本院伦理委员会批准，患者入院后均签署伦理知情同意书。实验组男20例，女4例；年龄42～75岁，平均年龄（61.99±11.00） 岁；平均体质量（BMI）（24.98±1.03）kg/m2；骨折部位：T11 骨折6 例，T12 骨折7例，L1 骨折6 例，L2 骨折5 例。对照组男18 例，女6 例；年龄44～77 岁，平均年龄（57.95±9.22）岁；平均BMI（24.87±1.10）kg/m2；骨折部位：T11 骨折6 例，T12 骨折6例，L1骨折7例，L2骨折5例。

1.2 手术方法

1.2.1 手法整复联合Wiltse 椎旁入路手术 患者全身麻醉后仰卧，透视定位损伤椎体的位置，从体表观察损伤椎体的高度。在患者下方插入适量的填充物，以达到胸部和腰部悬空的位置，后进行手法整复。一名助手将手放在患者的腋下，另一名助手拉着患者的腿，继续牵引约2～5 min。主刀医生将双手放在患者受伤的椎体表面，并以适当的力量按下，手法整复后行术中透视，评价骨折椎体高度和生理曲度的恢复情况。对皮肤进行常规消毒，并在切口处放置无菌帘。在背部正中线做8～10 cm长的纵向手术切口，逐层切开皮肤、皮下和下背筋膜后，分离出多裂肌和长肌间隙。显露“人字脊”定位针透视满意后置入椎弓根螺钉，然后适当地放置预弯的纵杆连杆。透视检查不仅可以确定椎弓根螺钉的位置，还可以评估损伤椎体高度、脊柱后凸矫正情况和生理曲度恢复情况。最后，冲洗伤口，在双侧肌肉间隙放置引流管，然后逐层缝合。

1.2.2 传统后路入路手术 全麻后，患者俯卧，术中对损伤的胸腰椎进行透视检查。对皮肤进行常规消毒，并在切口处放置无菌窗帘。在胸腰椎正中切开8～10 cm 长的皮肤，然后逐层切开皮下筋膜。完全剥离椎旁肌，置入椎弓根螺钉。术中还需要透视，以确保椎弓根螺钉的良好位置，然后将纵杆弯曲并适当放置。最后，冲洗伤口，在棘突两侧放置引流管，然后逐层缝合。

1.3 术后处理

术后定期预防性应用抗生素24 h预防伤口感染。术后24～48 h拔除引流管。术后大约10～14 d拆除缝线。所有患者均鼓励腿部活动，以防止下肢静脉血栓的形成，并在床上锻炼腿部肌肉力量。

1.4 观察指标

比较两组患者手术时间（OT）、出血量（BL）、术后引流量（PD）、支具时间（TB）。分别于术前手法整复或俯卧位、术后1 个月、3 个月观察两组患者后凸畸形Cobb角恢复时间。于术前、术后1 d、3 d、5 d监测两组患者血清肌酸激酶（CK）的变化。术后通过MRI 测量两组患者的多裂肌横断面积（CSA）。两组患者分别于术前、术后1个月、3 个月进行疼痛视觉模拟评分（VAS）。分别于术前、术后1 个月、3 个月进行OSwestry 功能障碍指数（ODI）评分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者BL、OT、PD及TB情况

两组患者BL、OT、PD 及TB 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组BL显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组OT、PD 和TB 明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者BV、OT、PD及TB情况（±s）

表1 两组患者BV、OT、PD及TB情况（±s）

组别实验组（n=24）对照组（n=24）t值P值BL（mL）64.13±9.77 152.13±10.73 29.700＜0.001 OT（min）62.95±9.80 69.29±6.82 2.600 0.030 PD（mL）66.25±12.75 162.96±14.55 24.490＜0.001 TB（d）3.62±0.97 7.88±1.94 9.600 0.010

2.2 两组患者术后CSA和CK的变化情况

实验组术后1 d、3 d CK 均值［（403.13±39.78）U/L、（292.12±45.81）U/L］，明显低于对照组［（654.25±53.13）U/L、（467.67±44.25）U/L］，差异有统计学意义（t=1.638、2.753，P＜0.05）。

2.3 两组患者术后VAS、ODI和CObb角变化情况

术后1 个月和3 个月，实验组ODI 均明显优于对照组，差异有统计学意义（t=2.637、3.125，P＜0.05），术后Cobb 角变化，实验组优于对照组，差异有统计学意义（t=2.656、3.169，P＜0.05）。

3 讨论

3.1 椎弓根螺钉置入术中椎旁肌的解剖

首次推荐脊柱旁入路治疗极外侧腰椎间盘突出症。对胸腰椎的解剖学有深刻的了解对于掌握这项手术技术是很重要的。胸腰椎周围的肌肉通常由前肌群和后肌群组成。前肌群主要包括腰大肌、腰小肌和腰方肌；后肌群主要由多裂肌、竖脊肌、半棘肌、旋转肌和横突间肌组成；棘竖肌也称为骶棘肌，包括肋骨肌、长肌和棘肌。此外，椎旁肌肉被肌肉筋膜紧紧包围，但由于机械肌肉的长期牵拉、运动损伤、手术中断和年龄增长，椎旁肌肉不可避免地会发生退变。尤其是胸腰椎，椎旁肌在维持脊柱稳定性方面起着至关重要的作用。胸腰椎是胸腰椎的过渡段，从胸腰椎到腰椎的解剖学特征具有很高的相似性。为了准确地植入椎弓根，必须找到并分离内侧多裂肌和外侧最长肌的肌肉间隙，以帮助研究者显露关节突。

3.2 手法复位的优势

胸腰段是脊柱三维自由度和瞬时运动的高应力应变区，是脊柱损伤的高发部位。研究［5］表明，椎弓根骨折占脊柱骨折总数的90%。对于没有神经症状的胸腰椎骨折，手术治疗具有矫正畸形、恢复和保持脊柱稳定、促进康复的优点。俯卧位牵引可以同时拉伸后纵韧带，减少相邻椎体的压缩，促进整个椎体高度的恢复，并在适当的压力下矫正后凸畸形。入选病例脊柱前、后纵韧带完好，损伤椎体及邻近椎间盘未见明显损伤。因此，俯卧位牵引可以通过前后纵韧带的弹性来拉伸周围的肌肉和失去组织；同时，还可以恢复受损的骨结构，恢复胸腰部生理曲度。本研究结果表明，手法整复可帮助患者恢复受损椎体高度，矫正脊柱后凸。

3.3 胸腰椎骨折的手术治疗

传统的后路内固定是治疗脊柱侧凸、胸腰椎不稳和退行性脊柱侧弯的常规手术方法。但它也有各种各样的手术风险，包括出血增加、感染率高、术后脊柱旁肌肉损伤、手术时间延长。研究表明，广泛剥离脊柱旁肌肉会导致缺血性坏死，导致躯干肌肉力量下降、脊柱不稳和术后严重的背痛。为有效避免上述问题，椎旁肌肉入路椎弓根内固定术应运而生。通过椎旁肌，在胸腰椎多裂肌和最长肌之间有一个自然的肌肉间隙，这可以暴露钝性分离后的椎弓根入口点。最初提出椎旁肌外侧入路治疗极外侧型腰椎间盘突出症，但在减少下腰痛复发、促进术后患者康复方面有明显优势。Wiltse椎旁入路能有效地减少椎旁肌的损伤，使背部肌肉功能迅速恢复，保持后纵韧带复合体的完整性，对脊柱的稳定性起着重要作用。结果显示，Wiltse 椎旁入路在术后短时间内明显减轻术后腰痛。温干军等［6］认为传统的入路不断拉伸椎旁肌，导致椎旁肌供血不足，直接导致肌肉活力下降。Wiltse 肌间入路保留了损伤椎体周围软组织和肌肉复合体的完整性和活性。一些学者认为，肌肉损伤会增加CK 浓度，而CK 通常用于评估术后早期的肌肉损伤。术后CK通常在术后1 d达到最高水平，随着术后时间的延长逐渐恢复正常。本研究结果显示，Wiltse椎旁肌入路组术后1 d、3 d CK 水平明显低于传统后路固定组，术后5 d 两组患者的CK 水平逐渐恢复正常。这表明，椎旁肌入路对椎旁肌损伤较小，促进了患者的康复。本研究结果表明，肌间入路的术中出血量和术后引流时间明显小于传统入路。经MRI随访发现，传统后路内固定组椎旁肌萎缩程度较肌间入路组大，脂肪渗入范围较大。一些学者认为［7］，多叉肌的萎缩和脂肪渗透延迟了肌肉的激活、控制和协调功能，最终导致脊柱不稳定。术后脊柱不稳被认为是术后下腰痛复发的主要原因。考虑到多裂肌本身的裂面较多，钝性分离可减少多裂肌的损伤，避免椎旁肌明显萎缩和脂肪渗入。虽然传统的固定方法是一种比较经典的治疗方法，但这种固定方法会存在螺钉松动、损伤椎体高度塌陷、断棒断钉等缺点。因此，研究者采用了跨损伤椎体的长阶段固定，以减少悬吊效应和平行四边形效应。本研究有一些局限性。由于包括无神经系统症状的TF在内的特定标准，病例数量较少，本研究缺乏对丰富的椎旁肌肉组织的评估。

综上所述，此手术适用于无神经症状的胸腰椎骨折。术前手法整复具有恢复损伤椎体高度的优点。Wiltse 肌间入路可减少术中出血量，缩短手术时间，减少椎旁肌损伤。在传统的后路入路的基础上，外科医生容易掌握这项技术，应根据近年来的微创入路进行推广。