基于“脏腑虚寒”理论辨治大便失禁

王淼 黄娟 吴许雄 石荣

【摘 要】 大便失禁是肛肠科的难治病，极大影响了患者的工作效率和生活质量。文章基于中医“脏腑虚寒”理论，探讨大便失禁的病因病机及治法。其基本病机是脏腑有虚，因虚致寒，病位以大肠、肛门为主，涉及脾、肾、肺三脏。治疗原则以益气升提、温补固涩为主，内治法和外治法并用，以期为其临床诊疗提供思路。

【关键词】 大便失禁；脏腑虚寒；中医疗法

【中图分类号】R228   【文献标志码】A    【文章编号】1007-8517（2023）14-0013-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202314004

大便失禁（fecal incontinence，FI）是一种以大便控制功能出现障碍，无法自主控制直肠内容物（粪便和气体），且不能忍受延迟排泄为临床表现的疾病［1］，属于肛肠科的难治病。根据研究方法及目标人群的不同，发病率相差较大，波动于1.4%～18%之间［2］，且近几年逐渐升高［3］，严重影响患者的生活质量和工作效率。FI根据临床症状严重程度，分为完全性失禁、不完全性失禁和感觉性失禁，因其临床表现和病情程度差异较大，迄今缺乏系统规范的诊疗和管理方案［4］。中医学认为大便失禁属“遗矢”“大便滑脱”“肠滑”“滑泄”等范畴。《素问·灵兰秘典》云：“大肠者，传道之官，变化出焉”，又云“魄门亦为五脏使”，说明大肠和肛门是机体重要组成部分，其功能不仅在于对水谷糟粕的排出，同时肛门的启闭和五脏功能紧密联系［5］。中医对大便失禁的认识源远流长，对治疗本病有着明显的优势。本文试从“脏腑虚寒”理论出发，探讨大便失禁的诊疗特点，为临床诊疗提供理论依据。

1 病因病机

西医学认为，大便失禁是盆底功能障碍相对严重的表现［6］，可由多种因素引起，如肛门括约肌功能缺损、直肠顺应性异常、直肠感觉下降、炎症性肠病、结缔组织疾病及神经系统疾病以及其它继发性疾病等任一环节出现问题都可能导致不同程度的FI［7-8］。目前，中医学对大便失禁病因病机的描述可追溯至隋代，《诸病源候论·大便病诸候》中记载：“病源大便失禁者，大肠与肛门虚弱冷滑故也。肛门，大肠之候也，俱主行糟粕，既虚弱冷滑，气不能温制，故使大便失禁。”［9］《普济方·大肠府门》亦言：“夫大肠为传导之官，掌化糟粕，魄门为之使。若其脏寒气虚，不能收敛，致糟粕无所制约。”［10］均指出“虚”“寒”是导致肛门失禁的基本病机，此外还与人体阴阳、脏腑、气血以及外邪密切相关。或因素体虚弱或产后元气不足，致中气下陷，升提无力，气血俱虚，因虚致寒，肠腑肛门虚寒传送固摄无力则魄门不闭，大便失禁。或因久病久痢、年老体衰或房劳伤肾，致肾阳衰微，温煦无权。脾主肌肉，肾司二便，脾虚肌肉萎软，肾亏二阴失固，气血灌注不足，肛门启闭无力则二便遗溺。或因风寒外袭，肺脏受寒，久咳肺虚，大肠与之相表里，肺虚肠寒，发为遗矢。综上可知，肛门失禁病位以大肠、肛门为主，涉及脾、肾、肺三脏，主要由于正虚下陷、脾肾阳虚及肺虚肠寒所致。

1.1 正虚下陷，因虚致寒 《圣济总录·大小便门》云：“论大肠为传导之官，掌化糟粕，魄门为之候，若其脏器虚寒，不能收敛，致糟粕无所制约，故遗矢不时。”［11］表明了大肠肛门虚寒致固摄无权是大便失禁的主要病机。《灵枢·百病始生》曰：“卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。”《素问·刺法论》亦曰“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，即正气充足，体安无疾，正气亏虚，则百病丛生。大便失禁患者多为素体虚弱之人，正气不足，渐致脏腑亏虚，成为本病反复发作、缠绵难愈的原因之一。《经络全书·魄门》言“贲门上主往来，魄门下主收闭”［12］，正虚不固，致气温煦无权，气血运行不畅，肠腑失于濡养，气虚下陷，魄门失约，启闭失常，因虚致寒，大肠虚冷滑脱，传送约束无力，肠腑虚寒，故见大便稀烂不禁，魄门不闭或坠胀不适。

清代傅山则认为大便失禁会继发于妇人产后，《傅青主女科·产后编下卷·痢》曰：“产后久泻，元气下陷，大便不禁，肛门如脱。”［13］《景岳全书·妇人规》亦云：“产后气血俱去，诚多虚证。”［14］婦人产后，耗气伤血，气血俱虚，中气失承，胞宫、肛门虚寒，加之产伤破坏盆底肌导致盆底功能障碍，故见肛门不固，时而遗矢。

1.2 脾肾阳虚，温化无权 亦有医家认为大便失禁是由脾肾阳虚所引起。《素问·六节藏象论》把大肠等腑归到“至阴之类”而“通于土气”［15］，说明大肠肛门与脾功能密切相关，脾主升清，脾气为升，若久痢气虚，脾失升提，则清阳不升，气陷于下，脾肾阳虚而寒从内生，中阳不振，清浊不分，则溏泄日久，大便滑脱，脱肛不收。《医贯·泻利并大便不通论》：“肾既主大小便而司开阖，故大小便不禁者责之肾。”［16］《医碥》言“大小便不禁，为肾败”［17］，《伤寒瘟疫条辨·卷五》曰：“经云：肾主二便，肾寒则大便失禁而为利。”［18］肾为先天之本，开窍于二阴，久病久痢、年老体衰或房劳伤肾，肾阳亏虚，命门火衰，无法上温后天之脾土，脾阳虚衰，气血生化无源，无以充养肾阳，以致脾肾阳虚，阴寒内生，大小肠失于温化，传化失司。《类经·卷五》言：“脾主运化水谷以长肌肉，五脏六腑皆赖其养，故脾主为卫。卫者，脏腑之护卫也。”［19］脾主四肢肌肉，脾阳虚则肌肉萎弱不用，无法固护诸脏腑，加之肾气亏虚，后阴失固，日久可见肛门无力收缩或无法控制，排出粪便稀溏，最终二便失约，可见大便滑泄，小便清长。

1.3 肺虚肠寒，咳而遗矢 《黄帝内经》提出“五脏之久咳，乃移于六腑”，六腑之咳状中大肠咳为“咳而遗矢”，故有“肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢”。《幼科证治准绳》中指出“肺与大肠为表里，肛者大肠之门，……或禀赋怯弱，易于感冷，亦致大肠虚脱。”［20］《经穴解》曰：“卒遗矢无度者，肺与大肠相为表里，肺气弱不能收涩也。”［21］皆认为肺与大肠相表里。久咳则肺气虚，虚则致寒，肺脏受寒，大肠承之，肺虚肠寒，肺宣发肃降失调，大肠失于固摄，肛门为大肠之门户亦启闭失司。日久致金不生水，肾水无以上滋于肺，肺肾两虚，而肾司二便，肾虚则大便不固，最终发为遗矢。

2 治法

大便失禁病程日久，病情相对复杂，病机涉及多个脏腑，病位在大肠、肛门，常与脾、肾、肺相关。基于中医学对大便失禁以脏腑虚寒为基本病机的认知，遵循《黄帝内经》“虚则补之”“寒则温之”及《景岳全书》“大便不禁者，宜固其肠脏”［14］6，历代医家在治疗上以益气升提、温补固涩为主。同时结合临床证候特点及患者先天禀赋差异，内外并治。

2.1 内治法

2.2.1 益气升提，澄源正本 针对正虚致寒引起的大便失禁，治当益气升提，澄源正本。临床症见大便滑脱不禁，肛门坠胀不适，神疲气怯，面色萎黄，纳谷欠佳，舌质淡，苔薄，脉濡细，可选健脾益气，升提固脱的方剂。《妇科秘书八种》载：“如久泻元气下陷，大便不禁，肛门如脱，宜加味六君子汤。”［22］《时病论·备用成方三》言：“惟东垣补中益气独超，每遇脾气虚陷而作痢者，用之屡效。”［23］《精选治痢神书》提出：“若久泻肠胃滑泄不禁但脾胃虚寒下陷者，用补中益气汤加木香肉豆蔻补骨脂。”［24］方选六君子汤、补中益气汤等，正气充则气机提，正气实则内寒消。现代药理研究［25-26］表明，补益类中药可以双向调节人体肠道免疫功能，起到益气升提的作用的同时，还能够促进平滑肌收缩，提高肌张力，增加筋膜中胶原纤维含量，加强盆底组织的支撑力，重建已松弛的直肠粘膜，促进肛门的正常功能的恢复。

2.2.2 补肾健脾，温化阳气 若此病迁延日久，气去阳衰，肾阳不足，无法温煦中焦脾土，水谷精微不得受纳，寒从中生，则成脾肾阳虚之证，症见大便滑泄，小便清长，兼有纳谷欠佳，腰膝酸软，舌淡，苔白，脉沉迟。遵循《景岳全书》“虚寒冷利者，当温补下元”［14］之法，可选用补肾健脾，温阳散寒为主的方剂。《普济方》中提到“朝真丸治虚损泄泻大便失禁”“大理中丸治大便虚滑不禁”［10］，薛立斋言：“法当专主补肾，故先生既用六君，即兼送四神丸，其理自可见也。”认为脾肾阳虚所致大便失禁宜健脾气，壮肾气。武之望在《济阴纲目·产后门》中提出治疗脾肾虚寒引起的大便失禁，当用加味补中益气汤［27］。《古今名医汇粹·卷八》：“大便不禁，呃逆不食。余曰：此脾肾复伤，用六君子加吴茱萸，肉果、骨脂、五味数剂……”［28］若见大便失禁、呃逆不能饮食时，多为脾肾亏损，当以六君子汤为主，配伍吴茱萸、补骨脂、肉果等温阳、固摄之品。若兼见大便软烂者，加五味子、诃子，兼小便清长者，加益智仁、煅龙牡等。研究表明，温阳药能提高脾虚泄泻大鼠十二指肠黏膜分泌型IgA分泌量和IL-2含量，共同恢复细胞免疫和体液免疫功能［29］，具有良好的止泻作用［30］。

2.2.3 补肺涩肠，祛邪外出 若为肺虚肠寒所致大便失禁，亟需补肺涩肠。《素问·离合真邪论》言“以上调下，以左调右”，即是言下病上治，肠病治肺。李时珍在《本草纲目》中借《洁古家珍》方：“大肠咳嗽，咳则遗矢者，赤石脂禹余粮汤主之。”［31］《证治准绳》曰：“肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢，赤石脂禹余粮汤、桃花汤，不止，用猪苓分水散。”［16］《圣济总录·大小便门》载：“治虚寒客于下焦，肠滑洞泄，困极欲死，石榴皮汤方。”［11］觀诸家治法，尤重补肺气、涩大肠、壮肾气，三者同调，补气与固涩兼顾也［32］。现代药理研究表明，涩肠止泻药具有减缓粪便排泄作用［33］，还可以改善大便异常、结肠厚度异常、直肠出血等病理症状［34］。因风寒之邪是诱发甚至加重病情的外界条件，内外合邪，相干为病，兼外感风寒者，可在补肺涩肠基础上佐以祛邪，治以逆流挽舟之法，可加用风药如葛根、羌活、防风等祛风散寒，共收桴鼓。风药多味辛性温，能散能行，擅走弗守，入脾胃或大肠经，具有解肌达表之效，可治疗内伤诸疾，引药直达病所，兼具舟揖之效［35］。此外，土为金之母，久咳之人肺金不足，虚则补其母，治疗时还应兼顾脾胃。

2.2 外治法

2.2.1 针灸疗法 针灸疗法是目前临床治疗大便失禁应用较多的方法，目前，以八髎穴为主穴，足三里、关元、气海、百会等为配穴已经成为针灸治疗盆底及肛肠问题的热门组合。针刺八髎穴可直接刺激浅部和深层的神经纤维，通过对传出、传入神经的刺激作用，达到调节盆底部脏器功能的作用［36］，与西医学骶神经电刺激术（SNS）作用机理相近。中医学认为八髎穴能固摄二阴；足三里为足阳明胃经之合穴，补之可顾护胃气，固本培元；关元为任脉与肝脾肾三经交会穴，三焦元气发源处，又与命门真阳相关；气海为诸气之海，总调下焦气机；百会为诸阳之会，能提升阳气。操作上八髎穴下针后行捻转补法，使酸麻胀及温热感向肛门或会阴处放射；配穴得气后施予补法、灸法，百会则提插捻转即可。若有外邪干扰，虚实夹杂，补虚泻实，可泻阴陵泉、足三里等。有研究［37］报道补中益气汤联合穴位刺激，可有效地改善盆底肌力，对中气下陷临床症状群亦有显著缓解作用。有学者［38］认为口服中药联合针灸可以提高消化道平滑肌张力，加速直肠回缩，促进排便功能的恢复。补泻手法及内外治法同用，体现了内外同治的思想。

2.2.2 其他疗法 包括熏洗疗法、药物塞肛等治疗。熏洗疗法是通过药物蒸汽对肛门部位的熏蒸和浸泡，刺激血管和神经，促进局部血液循环及周围淋巴回流，以达到温经通络、补气活血、收敛固肠、祛风散寒之效。临床常用五味子、乌梅、明矾、威灵仙、龙骨、牡蛎、金樱子等，先熏后洗。《医学纲目·脾胃部》中记载：“治痢，大便不禁，其大孔开如空洞不闭者，用葱和花椒末，捣烂塞谷道中，并服酸涩固肠之剂收之，如御米壳、诃子皮之类是也，神效。”可用温阳补肾之品捣烂或研磨塞肛，配合固涩作用的中药口服治疗。因此法制作及使用流程较为复杂，故临床上少用。

3 结语

目前大便失禁仍然是肛肠疾病中对患者身心和经济产生极大影响的疾患之一。我国对大便失禁患者的临床评估和系统诊疗存在一定的问题和挑战，缺乏长期、系统、规范的管理［39］。大便失禁病因病机繁杂，但究其本源多为脏腑虚寒所致，通过益气升提、温补固涩之法进行论治，同时内治法与外治法并用，可有效改善临床症状，对治疗大便失禁有着重要意义。

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（收稿日期：2022-11-04 编辑：刘 斌）