糖尿病下肢动脉疾病介入治疗疗效的研究进展

苏晨蓓, 王富军

(河北医科大学第四医院 内分泌科,河北 石家庄 050011)

糖尿病合并下肢动脉疾病(Lower extremity arterial disease, LEAD)是一种全球性医疗负担,主要由动脉粥样硬化引起。在年龄≥65岁的人群中,男19.8%和女16.8%被诊断为LEAD[1]。流行病学证据[2]显示,吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症是LEAD最主要的危险因素。每增加一个危险因素,LEAD的风险就会增加。糖尿病患者LEAD患病率增加2～4倍,出现踝肱指数异常的概率为11.9%～16.0%[3]。与非糖尿病患者相比,糖尿病患者合并LEAD好发于膝下动脉,如胫前动脉、腓动脉和胫后动脉,并常合并血管钙化。

LEAD应以合理的饮食和有效的运动训练为基础,并通过戒烟、控制血糖水平、降压、降脂和使用抗血小板药物来降低外周血管疾病的危险因素[4]。对于非手术治疗无效的重度间歇性跛行(intermittent claudication, IC)或严重肢体缺血(critical limb ischemia, CLI)患者,应采取下肢血运重建治疗。

自体静脉或人工血管行旁路移植术是糖尿病合并LEAD开放手术的主要治疗方法,但有较大的手术风险。血管内介入治疗通过透视技术引导,经皮介入病变动脉并置管,应用适当的技术对狭窄或闭塞的血管段进行扩张,从而实现下肢血运重建。这项技术大大拓宽了糖尿病合并LEAD患者血运重建的选择,对于有严重合并症、开放手术风险较大的患者尤其重要[5]。本综述的目的是对血管内介入治疗糖尿病下肢动脉疾病的疗效进行分析,从而评价不同病变部位的血运重建治疗效果。

1 主髂动脉病变(aortoiliac occlusive disease, AIOD)的介入治疗疗效

虽然外科手术治疗主髂动脉闭塞性疾病有较高的长期成功率,但也存在患者耐受性差、手术风险高、术后死亡率高等缺点。血管内介入治疗是一种微创治疗,具有手术时间短、麻醉风险低的特点,特别适合于对手术耐受性差的老年患者。一项关于AIOD治疗的大型荟萃分析[6]显示,虽然接受外科手术的患者1期通畅率较高,但接受血管内治疗的患者住院时间和并发症发生风险显著较低。欧洲心血管和介入放射学会指南[7]指出,血管内治疗是治疗跨大西洋协会共识Ⅱ(Transatlantic Inter-Society Consensus II, TASC II)A、B和C型病变的一线选择,在有经验的医院,可行TASC II D型病变的治疗。1项对支架植入术治疗AIOD患者的研究[7-8]显示,156例患者术后12、36和60个月累积免于靶病变血运重建(target lesion revascularization, TLR)率分别为97.5%、91.6%和89.6%。技术成功率为98.7%,并发症发生率为4.5%。另一项对395例支架植入术治疗AIOD患者的研究[9]显示,主髂动脉段支架植入术的技术成功率为96.5%, 死亡率较低(1.2%),且对于TASC II A～D病变,均有良好的远期1、2期通畅率。

AIOD血管内介入治疗均实现了较高的技术成功率,具有较低的TLR率及并发症发生率。对于TASC II A～D病变,血管内介入治疗有良好的远期1、2期通畅率。

2 股、腘动脉病变的介入治疗疗效

股浅动脉和腘动脉为管径较小的下肢动脉,血液流速低于近端血管,是糖尿病合并动脉粥样硬化闭塞性疾病的高发部位[10]。股、腘动脉病变常伴弥漫性斑块形成,并有相应节段的狭窄或闭塞,严重病变节段的长度1～30 cm。股、腘动脉病变受到多种内在和外在力量(弯曲、扭转、压缩等)影响,因此,与主髂动脉病变比较,股、腘动脉内介入治疗的技术复杂性增加,长期通畅率降低[11]。长节段病变(病变长度≥20 cm)、完全闭塞病变、腘动脉受累、广泛钙化和小动脉病变(动脉管径≤5 mm)等因素与血管内介入治疗的不良预后相关。股、腘动脉疾病的血管内介入治疗主要包括普通球囊血管成形术(plain old balloon angioplasty, POBA)、药物涂层球囊(drug-coated balloon, DCB)成形术、药物涂层支架(drug-eluting stent, DES)植入术和裸金属支架(bare metal stent, BMS)植入术等。

2.1DCB与POBA的比较 与POBA相比,DCB表面涂层内含有药物紫杉醇,其有亲脂性,在动脉组织中滞留时间长,其抗增殖作用可持续抑制血管内膜的增生[12]。通过血管内扩张,药物可均匀地涂抹在血管壁上,球囊随即取出,血管内无异物残留,进一步降低内膜增生和再狭窄的发生率。在PACT-SFA研究[13]中,331例有症状且病变长度≤180 mm(平均长度89 mm)的患者随机分为DCB或POBA组。结果显示,36个月时,DCB组1期通畅率高于POBA组(69.5% vs 45.1%,P<0.01) ,TLR率低于POBA组(15.2% vs 31.1%,P=0.002)。一项荟萃分析[14]显示,与POBA组比较,2年时,DCBs在降低晚期管腔丢失(late lumen loss, LLL)及改善卢瑟福(Rutherford)分级方面有优势作用。Schmidt等[15]报道,对于较长、较复杂的病变(平均长度240 mm),12、24个月1期通畅率分别为79.2%和53.7%,免于TLR率分别为85.4%和68.6%。

2.2DES与BMS的比较 BMS有较好的柔韧性、径向强度和抗扭结能力,其特点是通过在严重钙化病变血管中植入支架,从而产生独特的传输作用。然而,引起再狭窄和TLR常见机制是治疗病变的新生内膜增生。为了降低这一不良事件的发生率,DES应运而生,并显示出相比于BMS的显著优越性。DES是一种外表面涂有游离聚合物紫杉醇的自膨胀镍钛合金支架。一项随机对照试验[16]显示,DES组12个月的1期通畅率高于BMS组(83.2% vs 74.3%,P<0.01),且接受DES组主要持续临床症状改善率高于BMS组(83.0% vs 76.6%,P=0.045)。这项研究支持了DES作为一线支架干预治疗股、腘动脉病变引起的有症状的外周动脉疾病患者的有效性。

2.3DES与DCB的比较 国外一项随机对照试验[17]结果显示,DES和DCB治疗的1期通畅率从12个月的79%和80%(两组比较P=0.96)降至36个月时的54%和38%(两组比较P=0.17)。对于有症状的长段股、腘动脉病变(病变长度≥100 mm)患者,研究[18]显示,6个月和12个月时,DCB治疗的1期通畅率为81%和49%,而DES治疗的1期通畅率为88%和80%(HR:2.41,P=0.047)。

尽管多项研究比较了股、腘动脉疾病的不同血管内治疗方案,但最佳策略尚不明确。DES在股、腘动脉疾病的治疗中有持续安全性和有效性,且相比于BMS有明显的长期获益。DCB在提高通畅率和降低再狭窄中取得了优于POBA的效果。应用DES和DCB治疗较长、较复杂的股、腘动脉病变均取得良好疗效,在一段时间内,DES有优于DCB的趋势。目前,长期通畅性仍是股、腘动脉病变的治疗主要的限制和新技术研发的重点。

3 膝下动脉病变的介入治疗疗效

与非糖尿病者相比,糖尿病患者合并LEAD好发于膝下动脉,如胫前动脉、腓动脉和胫后动脉。膝下动脉管径较小且易合并钙化,通常表现为多支血管的弥漫性病变。由于病变的复杂性,膝下动脉疾病治疗困难,长期通畅率较低,再狭窄和临床失败率也较高。研究[19]显示,随访5年,膝下动脉病变介入术后血管再狭窄发生率为44.2%。较少有研究纳入长度超过88 mm的膝下动脉病变,这显示了目前血管内介入治疗膝下动脉疾病的局限性。膝下动脉病变治疗的近期目标是促进足溃疡愈合,远期目标是实现长期通畅性,对合并广泛的组织缺损或有缺血性静息痛的患者,维持长期的血流通畅才能有效缓解严重肢体缺血症状。

3.1DCB与POBA的比较 一项荟萃分析[20]显示,与POBA组比较,DCB治疗膝下动脉疾病的再狭窄发生率较低(RR:0.48,P=0.0001),TLR降低(RR:0.54,P=0.006)。另一项随机对照研究[21]显示,DCB组在6个月时1期通畅率为75.0%,POBA组为28.3%(P<0.01),DCB治疗对1期通畅率有明显改善。这表明,应用DCB治疗膝下动脉病变在提高远期通畅率、降低介入术后再狭窄方面,有优于POBA的治疗疗效[22]。

对于合并严重肢体缺血的长节段膝下动脉病变(平均病变长度168 mm)患者,6个月的血管造影中,DCB组LLL为(0.51±0.60) mm,POBA组为(1.31±0.72) mm(P<0.01);再狭窄发生率分别为8.6%和48.4%(P<0.01)。12个月的TLR率分别为10%和41%(P<0.01)。这表明,DCB治疗可降低长节段膝下动脉病变的LLL、再狭窄率和TLR率[23]。

3.2DES和BMS的比较 研究[24]显示,随访12个月,DES组较BMS组再狭窄率(OR:0.26)、靶病变血运重建率(OR:0.26)、截肢率(OR:0.38) 降低,伤口愈合率(OR:3.45) 提高。这表明,与BMS相比,DES治疗膝下严重缺血闭塞性病变可减少再狭窄和再次干预的需要,改善患者长期预后。

3.3DES与DCB的比较 一项荟萃分析[25]显示,随访12个月,DES组1期通畅率为83.6%,DCB组1期通畅率为65%。另一项研究[26]显示,DES组术后即刻血管残余狭窄程度低于DCB组[(9.6±2.2)% vs (24.8±3.5)%,(P<0.01)]。6个月后,DES组再狭窄发生率低于DCB组[ 28% vs 58%,(P=0.05)]。这表明,在膝下动脉病变的治疗中,与DCB相比,DES可降低血管再狭窄发生率。

由于膝下动脉病变有管腔狭窄、血流缓慢及广泛钙化等特点,术后维持长期通畅性难度较大,对于广泛的膝下动脉病变,血管成形术后再狭窄发生率高,常在治疗后早期发生。DCB及DES的应用提高了膝下动脉疾病治疗的长期通畅率,同时减少了再狭窄和再次干预的需要,改善患者长期预后。对于CLI、合并严重并发症及缺乏合适的自体移植血管的膝下动脉病变患者,血管内介入治疗应作为首选[27]。

4 小结

糖尿病下肢动脉疾病与高发病率、高死亡率及生活质量严重下降密切相关,间歇性跛行是糖尿病合并LEAD患者最常见的症状,可通过戒烟、药物治疗、运动和选择性血运重建来改善行走功能。慢性肢体严重缺血与截肢风险和死亡率增加相关,治疗以有效的血运重建为基础,旨在缓解疼痛、加速伤口愈合和保护肢体功能[28]。

血管内介入治疗拓宽了糖尿病合并LEAD患者的血运重建选择。血运重建治疗效果受到疾病严重程度和解剖位置的影响。大多数主髂动脉病变患者适合血管内介入治疗,技术成功率高、远期通畅率高、并发症发生率低。股、腘动脉疾病血管内介入治疗应用广泛,然而其技术成功率和远期通畅率因疾病严重程度而异。DES/DCB在股、腘动脉疾病的治疗中有持续的安全性和有效性,在降低再狭窄和TLR率方面取得了较好的效果。膝下动脉病变较为复杂,因此,血管内介入治疗的远期通畅率低,再狭窄和临床失败率高。目前,POBA是膝下疾病的标准的血管内治疗方式,药物涂层材料的应用提高了膝下动脉疾病治疗的长期通畅率,同时降低了再狭窄和再次干预的需要,改善了患者长期预后。目前,维持远期通畅性仍是膝下动脉病变的长期治疗目标。

LEAD是一个日益严重的公共卫生问题,尽管目前的血运重建技术取得了进步,但仍有大量亟待解决的需求。再狭窄仍是目前血管内介入治疗后维持长期通畅性的主要限制因素,目前,药物涂层装置已被证实可降低再狭窄的发生率,极大地改善了血运重建技术的治疗效果[29]。建立多学科综合团队来治疗晚期糖尿病合并LEAD患者,将是改善其长期预后的关键。