经内镜逆行性胰胆管造影术后并发症相关影响因素分析及防治进展

高福生,张 川,展玉涛

(首都医科大学附属北京同仁医院 消化内科,北京 100176)

经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是一种专门用于诊治胰胆管疾病的内镜手术,系较难实施的胃肠道内窥镜手术之一。ERCP最初只是作为胆胰系统疾病的诊断技术,现已发展成为胆胰系统疾病的主要治疗方式之一[1],已成为了梗阻性胆管炎、胆总管结石以及其他几种胆胰系统疾病治疗的金标准[2]。与开放手术相比,ERCP具有创伤性小的优势。但与其他内镜检查相比,ERCP术后发生并发症的可能性更大。ERCP引起的并发症主要包括术后胰腺炎、出血、穿孔、感染和心肺损伤等[3-4]。本文就ERCP术后并发症的影响因素及防治进行综述。

1 ERCP相关并发症:胰腺炎

术后胰腺炎是ERCP的最为常见的并发症,发生率介于3%～10%,对于高风险人群,其发生率可高达至15%, 中国的发生率约为10%[3, 5]。目前关于胰腺炎潜在的发生机制仍然不是很清楚,目前,临床研究认为,ERCP术后胰腺炎的发生推测有多种潜在原因,与插管损伤相关的机械因素会导致 Oddi氏括约肌痉挛和/或胰管开口的水肿,放射性造影剂的注入可引起细胞炎症反应,从而可能会发生胰腺炎;从分子生物学层面,经动物模型和人类胰腺炎遗传学研究已经确定在胰腺炎早期发挥关键作用的胰腺腺泡细胞的病理反应。胰腺炎的发生与以下多种风险因素有关:①与患者相关的因素,包括年龄、女性、术前胆红素水平正常、胆管无扩张、疑似Oddi氏括约肌功能障碍和急性复发性胰腺炎、慢性胰腺炎病史[6-7],大多数有Oddi氏括约肌功能障碍的患者,倾向于存在于年轻女性之中,并且ERCP术后胰腺炎的风险比较高;有研究显示,与无Oddi氏括约肌功能障碍的患者相比,Oddi氏括约肌功能障碍的患者发生胰腺炎的比例显著更高(19.1% vs 3.6%)[8]。②与ERCP手术操作相关的因素包括非意愿意外胰管插管、造影剂注射和括约肌切开术、导丝意外进入胰管及总操作时间超过60 min等[9]。③ERCP术后使用非甾体抗炎药、预防性胰管支架置入术(prophylactic pancreatic stenting, PPS)以及在乳头上喷洒肾上腺素等[10]。另外还包括一些其他技术层面的高风险因素,如乳头括约肌预切开术、胆道括约肌球囊扩张术和内镜下乳头切除术等。

目前已经有多种策略可以用于降低ERCP术后胰腺炎的发生风险,主要包括以下几种措施:①内镜医师需要科学地识别与患者或手术相关的危险因素,在充分了解患者和ERCP手术风险因素的情况下(如可疑Oddi氏括约肌功能障碍、既往ERCP术后胰腺炎、乳头损伤、预注入造影剂以引导插管),如非必须,尽可能避免对高风险人群实施ERCP手术或者要尽量避免/减少以上风险操作。②在高风险患者中预防性放置胰管支架。胰管支架置入可以降低胰腺导管内压力,从而可降低发生胰腺炎的风险。有研究提示,与未置入胰管支架的患者相比,胰管支架置入术后患者发生胰腺炎的风险显著降低。胰管支架置入时,高达5%～10% 的患者会发生支架置入失败、移位和导管穿孔[11],因此,建议在高风险患者中可以通过放置胰管支架来预防ERCP术后胰腺炎的发生[12-14]。③术中使用乳酸林格氏液进行水合作用。乳酸林格氏液由于其化学特性,可在肝脏中迅速转化为碳酸氢钠,进而可以提高血清和胰腺腺泡内细胞的pH值。多项动物研究表明,增加胰腺腺泡内和血清pH值可提高胰腺炎发生的阈值,并降低其严重程度。研究显示,使用乳酸林格氏液进行8 h积极的水合作用可以降低中等风险患者发生胰腺炎的风险和严重程度[15]。④直肠给予非甾体类抗炎药进行药物预防。Elmunzer等[16]实施的具有里程碑意义的试验已经证实了直肠给予非甾体类抗炎药可以显著降低高风险患者发生胰腺炎的风险。与随机接受安慰剂的患者(16.9%)相比,使用消炎痛栓的高危患者胰腺炎的发生率显著降低,仅为9.2%。另有研究证实,术前接受消炎痛栓可以显著降低胰腺炎的发生率(4% vs 8%)[17-18]。Thiruvengadam等[19]研究发现,直肠给予消炎痛栓可以降低65%人群胰腺炎的发生率以及80%人群胰腺炎的严重程度。因此,欧洲消化内镜学会强烈建议接受 ERCP 的患者应直肠给予消炎痛或双氯芬酸钠栓,降低ERCP术后胰腺炎发生的风险[16, 20]。⑤其他一些可用于预防ERCP术后胰腺炎的潜在药物。多项随机对照试验表明,舌下含服硝酸甘油可显著降低患者发生胰腺炎的风险[21]。有研究提示,使用高于2.5 μg/L的他克莫司,也可以显著降低胰腺炎的发生率[22]。另外,持续应用(10～24h)生长抑素也可以显著降低高风险ERCP患者术后胰腺炎的发生风险[23]。

2 ERCP相关并发症:穿孔

消化道穿孔是 ERCP 术后一种少见而严重的并发症。尽管穿孔发生率小于1%,但致死率很高[24]。ERCP 操作导致的消化道穿孔主要见于由以下几种原因:①内窥镜引起的十二指肠壁损伤(通常发生在远离乳头位置的肠壁);②乳头括约肌切开术相关的壶腹周围组织损伤;③器械引起的胆管或胰管损伤(导丝、取石篮或支架等)[3]。不同研究团队发现的穿孔风险因素并不完全相同,研究表明,Oddi氏括约肌功能障碍[25]和高血压[26]是引发穿孔的两个主要风险因素。有研究显示,正常管径胆、胰管Oddi氏括约肌功能障碍患者可能会增加ERCP术后穿孔的风险[27]。韩国6个转诊中心的研究发现:37.3%的消化道穿孔与Oddi氏括约肌切开有关,约28.9%与乳头预切开术有关,25.4%与乳头括约肌球囊扩张术有关[28]。Patil等[29]研究显示30%的消化道穿孔存在ERCP插管困难史,20%有乳头括约肌预切开史,8%有乳头括约肌切开史。导丝和乳头括约肌切开术后发生的消化道穿孔通常可以内镜下处理,但十二指肠外侧壁的穿孔几乎都需要手术干预处理[3]。早期ERCP相关十二指肠穿孔主要通过手术治疗[29-30]。近年来,随着内镜技术和相关设备的发展进步,越来越多的内镜下穿孔病例可通过内镜下进行治疗[31]。

目前关于ERCP术后消化道穿孔的预防策略主要有:①避免或减少患者相关的风险因素。首先,对于胃大部切除术后等胃肠道重建患者以及胆、胰肿瘤患者,应用十二指肠镜进行ERCP操作很容易导致肠穿孔发生,对于此类人群要尽量避免实施ERCP相关手术; 其次,当十二指肠乳头附近存在憩室或属于憩室内乳头时,可能存在穿孔风险[32],为避免此类情况,应尽量实施乳头括约肌小切开+球囊扩张术或只是实施简单的球囊扩张术。②避免或减少手术相关的风险因素。首先,可以使用DUAL刀等新型器械在插管困难的情况下实施十二指肠乳头括约肌切开,从而降低穿孔的风险。其次,使用较大直径球囊扩张十二指肠乳头,或存在胆管狭窄的情况下,穿孔的发生风险很高,因此应避免使用直径过大的球囊进行乳头括约肌扩张;另外,十二指肠乳头切除术发生穿孔的风险较高,应慎重考虑该手术的适应证;如果需要留置更长时间的支架,使用另外一种类型的支架(双猪尾型)可能会对防止穿孔的发生有一定作用[26];此外,实施ERCP手术时必须在X射线监视下进行操作,术中应密切注意X线透视图像,及早发现穿孔征象,及时停止ERCP手术操作,以利于消化道穿孔的早期治疗。

3 ERCP相关并发症:出血

消化道出血是ERCP术后非常严重的一种并发症,其发生率介于0.3%～2%之间。出血最常见的原因是内镜下胆道和/或胰腺括约肌切开术的实施。有研究提示实施乳头括约肌切开术的患者,出血风险增加[4],乳头括约肌切开术后消化道出血发生率为2%～9%[1];其他原因包括脾或肝损伤、血管撕裂或假性动脉瘤等。ERCP术后尤其是在狭窄扩张、胆管壁活检以及胆道消融治疗术后的情况下可能发生胆道出血;乳头括约肌切开术后出血一般发生在术后10天内,但最常发生于术后3天内。目前已报道的与括约肌切开术后出血相关的危险因素包括凝血功能障碍、括约肌切开术后3天内使用抗凝药物治疗[3]、ERCP术前存在胆管炎、首次括约肌切开术中出血以及内镜医师较少的ERCP病例经验等。ERCP术前使用抗凝药物患者发生出血的风险高,凝血功能障碍、肝硬化、肾功能衰竭、乳头括约肌切开术和乳头切除术等都会增加ERCP术后相关的出血风险,患者的其他基础疾病也可能会引发ERCP术后出血的发生。肝硬化患者被认为是ERCP相关出血事件的高危人群[33];肝硬化相关的凝血障碍、肝功能障碍和胃食管静脉曲张均可能增加这些患者手术相关出血的风险。Kim等[34]研究发现肝硬化患者ERCP术后出血的发生率要显著高于无肝硬化的患者(10.9% vs 4.7%),特别是肝功能分级C级肝硬化与ERCP术后出血显著相关(优势比为6.144)。

目前,关于如何治疗这种特殊类型的消化道出血还没有相关医学共识处置意见[14]。ERCP术后出血有些可能会自发停止,但是有些情况必须采取一定的内镜止血技术来干预治疗,包括注射稀释的肾上腺素、使用球囊导管压迫止血[3]、电凝法、氩气等离子凝固、或放置止血夹等技术手段已被广泛应用于ERCP术后出血的防治。常规内镜下止血并不能充分控制ERCP术后的活动性出血,可能会导致很高的发病率和死亡率。部分情况下,ERCP术后出血的治疗可能需要选择动脉栓塞介入或外科手术干预。自2010年以来,放置全覆膜自膨胀胆道金属支架已被评估为一种有价值的替代治疗方法,是一种具有很好效果和较低并发症发生率的替代治疗方案。研究表明全覆膜自膨胀胆道金属支架是治疗良性胆道狭窄疾病的有效措施,这种支架容易移除,其自膨胀特性使之能够对胆总管壁或括约肌切开术切口边缘施加压力,从而可通过机械性压迫作用对ERCP术后出血进行有效治疗。

4 ERCP相关并发症:感染

ERFP术后感染主要包括胆囊炎和胆管炎, ERCP术后患者中发生率为1.4%,其中20%为比较严重并发症,总体死亡率为0.11%[35]。有研究分别报道了在胆道括约肌切开术和置入胆道自膨胀式金属支架患者中,胆囊炎的发生率分别为0.5%和5.2%,死亡率为0.04%[36]。目前,胆道引流不充分是发生ERCP术后胆管炎的公认危险因素,原发性硬化性胆管炎和胆道梗阻均容易导致胆道引流不充分,虽无对照研究,但均被认为与ERCP术后胆管炎的发生相关。回顾性研究显示,胆道镜检查会增加ERCP术后胆管炎的风险。年龄大于60岁以及既往ERCP是发生ERCP术后感染的危险因素[37]。此外,胆管扩张和胆道支架置入的患者发生胆管炎的风险明显升高。Du等[38]的研究提示既往胆道手术史同样可以引发较高的术后感染率的发生。欧洲消化内镜学会建议对ERCP术后胆管炎患者行腹部超声检查或CT扫描评估,如果保守治疗症状无改善,则需考虑再次行ERCP;再次行ERCP时,应留取胆汁行微生物学检查。ERCP术前或术后给予抗生素应用是临床常用于防治ERCP术后感染的重要手段。有研究发现,预防性使用抗生素可以显著降低ERCP术后胆管炎的发生率。瑞典一项相关研究发现,梗阻性黄疸患者可以从使用抗生素中获益,发生胆管炎的风险明显降低。在造影剂中加入庆大霉素或万古霉素以及氟康唑,ERCP术后发生感染的风险降低[39]。

综上所述,ERCP作为诊治胆胰系统疾病的重要手段,可出现一些术后并发症,正确认识和掌握这些并发症的危险因素及处理方法对于防治这些并发症的发生和改善其预后具有重要意义。