高尿酸血症与痛风可以忽视吗？（下）

文 卞茸文

高尿酸血症和急性痛风性关节炎在临床上有很多常见问题是容易被忽视的，患者需要注意。

X线对于慢性痛风性关节炎的诊断具有提示性意义

急性痛风性关节炎在X线检查时可见关节周围软组织肿胀，但不会有骨质的改变，表现为急性单关节呈现红肿热痛，常常累及的部位是脚的第一跖趾关节、跗骨关节，也可以发生在跟骨、腕关节，很少发生于大关节，如膝关节、肘关节等。如关节炎一年中反复发作，有明显的间歇期，就应到医院拍X线片，拍摄的常用部位一般为痛风性关节炎发生一侧的脚正侧位片或跟骨正侧位片。慢性痛风性关节炎的患者可以表现为手足关节骨皮质下囊肿，穿凿样或虫咬状改变，软组织中痛风性结节，有无关节的改变，对于治疗有指导意义，不能忽视。

急性痛风性关节炎的诱发因素有哪些？

很多患者问，我饮食清淡，为什么还会发生痛风？痛风的发生与饮食相关，高嘌呤的饮食诱发痛风大家都知道，此外还应该注意以下诱发因素。首先，在主食方面，不能吃方便面，限量吃的是八宝粥、馄饨、芝麻汤圆，其他都可以放心吃；在蔬菜种类中，菠菜谨慎吃，笋、金针菇、蒜黄、银耳限量吃，其他蔬菜可以放心吃；大部分水果都可以放心吃，但需要适量；海产品要限量吃，淡水鱼蟹虾类也要限量吃，海参、桂花鱼、海蜇皮可以放心吃；不吃动物内脏，猪肉、牛肉、鸡肉限量吃；豆制品、坚果可以限量吃；蛋类，除咸鸭蛋谨慎吃外，其他都可以吃。其次，寒冷也容易诱发痛风。痛风多发于后半夜，因为后半夜的气温最低，所以脚部要注意保温。第三、长途行走，特别是急性痛风性关节炎刚缓解就出门旅游、锻炼，都容易重新出现症状，所以运动要适量。最后，大量饮用啤酒、夏季大量出汗，都是痛风发生的因素。

“亚临床痛风”

2019年，国际学术组织对高尿酸血症和痛风相关的概念进行了规范，提出“间歇性痛风”的概念，我国学者基于命名的习惯，提出了“亚临床痛风”的概念，两者其实是一致的。

亚临床痛风是指无症状高尿酸血症患者影像学显示有尿酸钠晶体沉积和（或）痛风性骨侵蚀。这个概念的提出强调了无症状高尿酸血症阶段干预治疗的重要性，也就是说无症状不等于高尿酸血症在体内的存在对人体就是安全的；也强调了疾病的管理应该是一个连续的过程，需要长期甚至终身检测的概念。

降尿酸药可以吃吃停停吗？

有患者认为，血尿酸高于560μmol/L 时，就吃一段时间降尿酸药物，待血尿酸下降后就停药，因为怕吃太多的药对身体有害。结果停药没有多长时间，血尿酸又高了，怎么办？

教给大家一个临床治疗流程，供大家参考。因为尿酸是与饮食息息相关的，所以在大餐或食用烧烤、火锅等食物后，次日去抽血，可能就出现血尿酸增高。有这样的影响因素时，注意饮食健康，一段时间后再次复查血尿酸，如果无症状性高尿酸血症，血尿酸水平高于560μmol/L 可以考虑服用降尿酸药物。既往有痛风发生的患者，不在此处理范围中。当血尿酸水平降至理想水平后，可以减少药量，但是不能停药。什么是理想水平，就是需要患者终身将血尿酸水平控制在240～420μmol/L之间。

大部分患者需要终身服药，部分患者小剂量药物能够使血尿酸水平长期控制良好，并且没有痛风的发生和痛风石的证据，可以尝试停药。但需要定期检测血尿酸水平。

在高尿酸血症以及急性痛风发作期间诊治中的小常识

降尿酸药物应以小剂量开始，非布司他以20mg/天起始，2～4 周后血尿酸水平仍没有达标时可以再增加20mg/天，最大剂量80mg/天。由于非布司他主要在肝脏代谢，因此适用于慢性肾功能不全的患者。同理，别嘌呤醇、苯溴马隆也应该从每日半片开始。

在急性痛风性关节炎发生期间，“制动”是首要的治疗手段，有些患者认为越痛就越要活动，这是错误的。其次要缓解病变部位的疼痛，镇痛药的选择以环氧化酶-2 抑制剂作为首选，如罗非昔布、尼美舒利、塞来昔布、美洛昔康。一旦疼痛缓解，就可以减量，逐渐停药。第三、碱化尿液，可以服用小苏打片或碱性的苏打水。最后就是降尿酸药物的使用，如果痛风发生之前就一直在用降尿酸药物，一般不停药。但是如果痛风发生之前没有服用降尿酸药，在痛风发作期间不宜使用降尿酸药，避免因为沉积晶体的溶解而再次诱发痛风的发作，一般在症状控制4 周后才开始加用降尿酸药物治疗。

秋水仙碱是一个临床常用的控制急性痛风性关节炎的药物，但是由于传统的服药方式在使用期间消化道反应可能出现不能耐受，所以最近几年用法逐渐在改变。目前推荐的用法是：秋水仙碱0.5mg，每日2 次或每日3 次。可以使副反应的出现减到最低。对于反复出现痛风发作的患者，小剂量秋水仙碱（0.5-1mg 每日一次）预防痛风的发生，至少维持3～6个月。

对于高尿酸血症或有痛风性关节炎发生的患者，同时合并高血压，降压药首选氯沙坦，可以在降压的同时，使血尿酸下降7%～15%。有高血脂症的患者，降胆固醇首选阿托伐他汀钙，在降胆固醇和甘油三酯的同时，可以降尿酸6%～10%。降高甘油三酯血症，可首选非诺贝特，可以在降脂的同时，降血尿酸15%～30%。但并不是绝对的，临床上需要与医生沟通，确定治疗方案。

通过3 期对高尿酸血症和痛风性关节炎的阐述，我们可以知道无症状性高尿酸血症是需要治疗的，否则对健康危害很大。痛风性关节炎也要高度重视，并不是发作缓解了，疾病就痊愈了，长期的治疗维持有助于缓解痛风性关节炎的发生和发展。

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