扳机日孕酮水平对卵巢高储备人群拮抗剂方案鲜胚移植周期活产率的影响*

黄江笛,杨如雪,李丹阳,徐 影,张 亚,管一春,孙丽君

(郑州大学第三附属医院生殖医学科,郑州 450052)

促性腺激素释放激素拮抗剂(gonadotropin-releasing hormone antagonist,GnRH-ant)方案促排卵因其疗程简化、治疗用药量减少、治疗周期缩短、安全有效的特点逐渐成为国内外促排卵方案的主流方案[1]。但与促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropinreleasing hormone agonist,GnRH-a)长方案相比,GnRH-ant方案的鲜胚移植周期活产率(live birth rate,LBR)较低[2]。晚卵泡期血清孕酮(progesterone,P)水平是影响新鲜周期临床结局的重要指标之一,目前临床研究普遍认为血清P水平升高对IVF/ICSI新鲜周期临床结局存在负面影响。有研究分析了GnRH-a长方案晚卵泡期血清P水平对鲜胚移植周期临床的影响以及P水平的阈值,但单独分析GnRH-ant方案晚卵泡期血清P水平阈值的研究较少。

GnRH-ant适用于各类人群,包括卵巢正常储备(normal ovarian reserve/response,NOR)、低储备(diminished ovarian reserve/poor ovarian response,DOR/POR)及高储备(high ovarian reserve/response,HOR)患者的控制性促排卵的垂体降调节。HOR人群是应用拮抗剂方案促排卵的最合适人群,对于HOR人群、多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)患者,通过拮抗剂方案进行促排卵,尤其是联合GnRH-a扳机能显著减少卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)的发生[3]。新鲜胚胎移植较冻融胚胎移植具有周期短、减轻患者经济负担、减少临床及实验室工作负担的优点。如果能在控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation,COH)过程中尽早发现P升高的原因,及时采取相应干预措施,将对提高子宫内膜容受性、提高新鲜胚胎移植种植率、减少全胚冷冻概率产生积极影响[4]。本研究的目的是分析卵巢高储备患者应用GnRH拮抗剂方案促排卵扳机日血清P水平对鲜胚移植周期活产率的影响,更好地指导临床工作以提高新鲜周期的活产率。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 收集2015年1月～2022年3月在郑州大学第三附属医院生殖医学中心行体外受精/卵胞质内单精子注射(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection,IVF/ICSI)助孕的卵巢高储备[1]的494例应用拮抗剂方案促排卵并鲜胚移植患者的资料(注:无同一患者多个周期被纳入的情况)。纳入标准:女方年龄<35岁;窦卵泡数≥20个,AMH>24.99pmol/L;使用GnRH拮抗剂方案促排卵;行IVF/ICSI助孕;采用新鲜周期移植。排除标准:子宫畸形,包括纵隔子宫、单角子宫、双角子宫等;未处理的宫腔粘连、子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤或输卵管积水;内分泌代谢性疾病,如多囊卵巢综合征等;夫妻任一方染色体核型异常;重要数据记录不全。

以是否获得活产作为状态变量,扳机日血清P水平作为检验变量作受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线。ROC曲线下面积为0.585(95%CI:0.532～0.627,P=0.028)。以ROC曲线靠左上方约登指数的最大切点作为最佳截断值,扳机日P水平的最佳截断值为2.31nmol/L,该值的敏感度为0.725,特异度为0.364。以此界值将患者分为两组:扳机日P水平≤2.31nmol/L(A组),扳机日P水平>2.31nmol/L(B组)。本研究符合《赫尔辛基学宣言》伦理学要求。

1.2 促排卵方案 月经周期第2～3d开始启动促排,结合患者年龄、体质量、体质量指数(body mass index,BMI)、基础血清抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)、基础卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、窦卵泡数(antral follicle count,AFC),促性腺激素(gonadotropin,Gn)起始剂量为150～300IU/d,卵泡平均直径11～14mm、雌二醇>500ng/L(1835pmol/L)时添加醋酸西曲瑞克(思则凯,德国Baxter Oncology GmbH公司)[5],期间根据卵泡大小和激素水平监测调整用药量至人绒毛膜促性腺激素(human chorionic hormone,HCG)注射日(即扳机日)。当至少1枚主导卵泡直径≥20mm,或3枚卵泡直径≥18mm时,给予r-HCG(艾泽,瑞士默克雪兰诺)250μg扳机,36h后取卵。

1.3 授精及体外培养 常规IVF/ICSI授精,授精后16～18h观察受精情况,第2～3d观察卵裂情况。根据卵裂期胚胎评分标准[6]进行胚胎评分。若继续培养至第5～6d,发育至囊胚阶段,参照Gardner评分标准进行囊胚评分[7]。

1.4 胚胎移植、黄体支持及妊娠评估 取卵后第3d或第5d行新鲜卵裂期胚胎或囊胚移植。移植后给予黄体支持,用药为口服地屈孕酮(达芙通,荷兰苏威制药公司)10mg/次,2次/d×17d,阴道给予黄体酮缓释凝胶(瑞士默克雪兰诺有限公司)90mg/次,1次/d×17d。移植后14d测血HCG,HCG阳性患者移植30d行阴道超声检查,宫腔内见妊娠囊者为临床妊娠。

1.5 观察指标

1.5.1 患者一般情况 患者年龄、不孕年限、不孕类型、BMI、AMH、FSH、AFC。

1.5.2 周期数据资料 Gn启动剂量、Gn总量、Gn使用时间、扳机日黄体生成素(luteinizing hormone,LH)、血清雌二醇(estrogen,E2)、孕酮水平、扳机日内膜厚度、移植日内膜厚度、获卵数、双原核受精率、优质胚胎率、囊胚形成率、种植率、移植胚胎个数、移植胚胎类型。

1.5.3 临床结局指标 主要观察指标为活产率(live birth rate,LBR),次要观察指标包括临床妊娠率(clinical pregnancy rate,CPR)和早期流产率。双原核受精率=2PN总数/获卵总数×100%,优质胚胎率=优质胚胎数/2PN卵裂数×100%,囊胚形成率=囊胚形成数/D3培养胚胎数×100%,种植率=孕囊数/移植胚胎数×100%,LBR=移植后妊娠≥28周活产分娩的周期数/总移植周期数×100%,CPR=临床妊娠周期数/总移植周期数×100%。早期流产率=孕12周内的自然流产(生化妊娠除外)周期数/临床妊娠周期数×100%。

2 结 果

2.1 两组患者基本资料比较 两组患者的不孕因素比较,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的年龄、不孕年限、不孕类型、体质量指数(body mass index,BMI)、AMH、基础FSH、窦卵泡数、受精方式比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床基本资料比较

2.2 两组患者周期数据资料比较 A组患者的Gn启动剂量、Gn总量、扳机日E2、P水平、获卵数均低于B组患者,双原核受精率及种植率高于B组患者,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者周期数据资料比较

2.3 两组患者临床结局指标比较 A组患者的临床妊娠率和活产率明显高于B组患者,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的早期流产率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者临床结局指标比较[n(%)]

2.4 影响患者活产率的多因素logistic回归模型分析 采用二元logistic回归分析调整混杂因素后发现,扳机日P水平、移植胚胎数和移植胚胎类型是LBR的相关因素,OR(95%CI)分别为0.60(0.40～0.90)、2.97(1.52～5.82)、1.55(1.05～2.27),均P<0.05。见表4。

表4 影响患者活产率的多因素logistic回归模型分析

3 讨 论

目前由于研究纳入人群差异、基线不一致、P测量仪器及方式等差异,关于P水平升高阈值的界定范围在1.27～9.54nmol/L[8]。多数研究将血清P=4.77nmol/L作为阈值,建议血清P>4.77nmol/L时取消新鲜周期移植[9-10]。研究表明,血清P>3.18nmol/L时,CPR或LBR降低[11-13]。杨如雪等[13]认为,GnRH激动剂早卵泡期长效长方案中扳机日血清P<3.18nmol/L时,CPR及LBR最高。考虑到不同卵巢反应人群及COH方案差异对结局的影响,且HOR人群作为应用拮抗剂方案促排卵的最合适人群[3],故本研究仅纳入应用GnRH拮抗剂方案促排卵的卵巢高储备患者,同时为了排除年龄对临床结局的影响,将纳入患者的年龄限制在35岁以下。利用ROC曲线计算血清P的cut off值为2.31nmol/L,P>2.31nmol/L时,鲜胚移植周期CPR和LBR降低。

关于扳机日血清P水平升高的原因有许多研究。Shufaro等[14]研究认为,血清P升高可能与募集的卵泡数增加有关。Bosch等[9]发现,扳机日血清P≥3.82nmol/L组FSH刺激的剂量更大、时间更长,提示在高剂量FSH刺激下颗粒细胞对LH的敏感性增加,使胆固醇转化成P增加,每增加75U的FSH,扳机日P升高的风险增加1.44倍;也可能在外源性FSH作用下,大量生长卵泡发育,分泌大量的雌激素,同时卵泡颗粒细胞产生大量P进入卵巢静脉,从而影响外周血P浓度和内膜的发育。本研究中B组扳机日P高于A组,原因可能是其在COH过程中应用Gn的启动剂量及总量高于A组,获卵数较A组多。

多项研究表明,扳机日血清P水平升高对IVF/ICSI鲜胚移植周期的临床妊娠率和活产率产生不利影响[15-17],但其具体机制尚不明确。有研究认为,晚卵泡期P升高对临床结局产生不利影响是通过影响卵母细胞和胚胎质量、降低优质胚胎率造成的[18-19]。本研究中两组患者的优质胚胎率无明显差异,但A组患者的双原核受精率高于B组,认为可能是由于B组晚卵泡期P水平较高从而对胚胎质量产生不利影响。也有研究认为,扳机日血清P水平升高会改变子宫内膜细胞基因的表达,导致内膜血流灌注减少,降低子宫内膜容受性,从而不利于胚胎着床[15,20-21]。有研究认为,扳机日P水平升高对妊娠结局的负面作用可能与其造成内膜发育提前,窗口期提前关闭有关[22]。Li等[23]研究证明,晚卵泡期P升高患者种植窗口期血脂发生了变化,提示P升高会破坏种植窗口期子宫内膜的脂质平衡,脂质水平的改变可能会损害子宫内膜的容受性和早期胚胎着床。这可能是本研究中A组患者的种植率高于B组的原因。

张俊韦等[24]认为,在卵巢正常反应人群中应用GnRH拮抗剂方案,当扳机日血清P≥2.64nmol/L时,鲜胚移植周期的CPR和LBR下降。由此可见,卵巢高反应人群的扳机日血清P水平cut-off值低于卵巢正常反应人群。后续可分析卵巢低反应人群的扳机日血清P水平cut-off值,并对此进行更深入的研究。

本研究为回顾性队列研究,存在一定局限性,但采用二元逻辑回归尽量校正了混杂因素的干扰。本研究从患者的人群特征出发,分析了具体的扳机日血清P水平升高的标准,使P水平不再局限于3.18nmol/L或4.77nmol/L的界值,更好地指导临床胚胎移植策略的制定。

综上所述,在卵巢高储备患者中应用GnRH拮抗剂方案促排卵时,当扳机日血清P≥2.31nmol/L时,鲜胚移植周期CPR和LBR降低。后续仍需大样本、多中心、前瞻性的研究,进一步分析扳机日P水平对卵巢高储备人群拮抗剂方案鲜胚移植周期临床结局的影响。