5M1E 分析法下的多学科诊疗管理预防耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染的研究

张建设 杨惠英 陈秀芹

近年来，随着抗菌素在临床不合理使用等风险的升高，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（carbapenemresistant enterobacteriaceae，CRE）在临床重点科室的检出率也呈现逐年上升的趋势［1］。我国的调查显示，肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别从2005年的3.0% 和2.9% 上升到了2017 年的20.9% 和24.0%，耐药率上升幅度高达8 倍［2］。而在社会负担的研究中，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染可能会造成平均住院时间延长7～14 d，不仅给患者造成严重的负面影响，同时也给社会造成严重的经济负担［3］。在对患者的护理管理中，通过有效的预防性护理措施的实施，对于临床耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的感染具有显著的抑制作用［4］。5M1E 分析法通过对患者的人员（Man）、材料（Material）、机器（Machine）、环境（Environment）、方法（Method）、测量（Measurement）6 个因素进行综合分析，对诊疗工作的整个流程以及质量管理等进行控制，对于干扰因素及时进行性能排除，对于临床不良事件的发生具有积极的意义［5］。该分析法在多个领域不同工作流程中均有应用，取得了较好的经济和社会效益［6-8］。同时部分医疗机构引入5M1E 分析法用于消毒供应中心的集中管理以及预防多重耐药菌交叉感染取得积极效果［9-11］。本研究主要通过5M1E 分析法下的多学科诊疗管理预防耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染的研究，以期为临床预防耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染的发生提供更多的科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采取前瞻性研究，以2020 年12 月至2021 年11 月在太和县人民医院重症监护室进行治疗的84 例患者作为研究对象，其中男性59 例，女性25 例，年龄在20～90 岁，平均（66.82±5.12）岁；身体质量指数在17.1～29.6 kg/m2，平均为（23.99±2.12）kg/m2，合并糖尿病患者32 例，合并高血压患者58 例，疾病严重程度评分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）［12］在3～35 分，平均为（18.27±2.33）分，接受教育年限为5～18 年，平均为（14.33±2.11）年，按照患者入住时间先后和登记顺序随机分组（登记序号为奇数纳入观察组，登记序号为偶数纳入对照组），将以上患者随机分为观察组和对照组，每组42 例，观察组患者入住在重症监护室一病区，对照组患者入住在重症监护室二病区（两个病区的人、财、物均独立，互不交叉）。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。所有研究对象均签署知情同意书，并经医院伦理委员会论证，伦理批号为医学伦批2020-09。

表1 两组研究对象的一般资料比较

纳入标准：①ICU 新入住的患者；②年龄≥18 周岁者；③预期入住超过48 h 者。排除标准：①入住超过48 h 但实际不到48 h 转出或死亡者；②因感染CRE 入住者；③病情较轻，无需进行生命体征监护，达不到入住ICU 标准，但由于无人照顾入住者。中途退出标准：①如受试者提出申请，可以无理由退出该试验；②出现非计划的出院或临时转院等情况。

1.2 研究方法 观察组患者采取5M1E 分析法下的多学科诊疗管理措施，对照组患者采取常规管理模式。两组患者均干预2 周。5M1E 分析法下的多学科诊疗管理措施：人员管理，成立由责任护士、护士长、主管医师组成的多学科诊疗管理小组，由责任护士对医护人员进行预防耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染有关知识培训，培训主要通过两种方式进行：①利用微信群或者钉钉办公系统网上进行培训；②利用早交班时间集中学习，每周开展1 次，每次15 min。同时各科室设立医院感染管理专员，对每日发生的耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染概况进行协调沟通，现场通过各项解决方案的提出和落实，降低耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染的发生。材料管理：针对临床诊疗中使用的材料，特别是侵入性操作过程中使用的药品和器械，使用前进行评价，严格掌握使用指征，对照相关诊疗指南和医院感染预防与控制有关规范和制度，减少侵入性器械的使用，同时采取规范和指南推荐的药械和诊疗措施。对诊疗中的各环节使用的一次性耗材和药械进行管理，建立耗材不良反应登记评价讨论制度和新采购耗材用后评价制度，最大限度减少临床使用中的耗材对患者病情的不良影响。器械管理：针对临床常用的呼吸机、有创性仪器、床边超声、便携式氧瓶、监护仪、微量泵、叩诊锤、血压计以及听诊器等专人专用，不能专用的严格按规范流程进行清洁消毒，器械的保管、使用与消毒责任到人，避免造成临床的交叉感染。环境管理：每日由专人对重症监护室进行环境样品采集，针对临床发生的环境污染问题，及时通过提升消毒频次或者更换消毒药械等措施进行避免，降低患者感染的概率。方法管理：①通过对《重症监护病房医院感染预防与控制规范》、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》、《医务人员手卫生规范》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医院空气净化管理规范》、《重点科室、重要部位以及重点环节医院感染管理标准操作规程》等多项管理制度、规范的多次学习；②医院感染防控专职人员利用监控系统以及现场进行不定时的监督提醒，提升临床医护人员的无菌操作、消毒隔离以及手卫生意识等，降低耐碳青霉烯肠杆菌科细菌交叉感染的发生。测量管理：针对临床患者的的生命体征以及细菌感染等指标进行严密监测，一旦发现患者的血压、血氧饱和度、呼吸、心率、炎症指标、细菌培养等指标出现异常或发生较大变化，及时向主管医师汇报，分析原因及时处置，疑难问题及时组织科内讨论或者申请多学科会诊。

1.3 观察指标

1.3.1 两组患者感染指标比较 分别对两组患者的耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染的检出率以及发现率进行比较。耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染的检出率主要以临床定期的肛拭子检测作为诊断依据。而耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染的发现率主要以患者的临床症状和体征（包括发热、咳嗽与咳痰、湿啰音、咯血、呼吸困难、发绀、心悸、胸痛、恶心与呕吐、腹痛与腹泻、呕血与便血、少尿与多尿等）作为首诊的依据，对患者进行主动肛拭子检测，分析耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染的发生率。

1.3.2 两组患者医院管理措施比较 根据临床既往的研究［13］，分别对两组患者的管理措施水平进行比较。①住院合理用药率：以医药理论为基础，安全、有效、经济、适当的使用药物，强调不仅要发挥药物的最大有效性，还要考虑群众的经济承受能力，由临床药师依据《处方管理办法》（2007 年原国家卫生部颁发）《抗菌药物临床应用指导原则》（2015 年国家卫计委医政医管局颁发）《质子泵抑制剂临床应用指导原则》（国家卫生健康委员会2020 年发布）等规范和指南进行评价入组的患者用药合理情况。②专组化诊疗率：根据监护室护理特点，成立多个临床诊疗操作小组，每个小组主要负责某几项诊疗工作，比如PICC、伤口造口小组；ECMO治疗小组；呼吸治疗小组；心脏大血管术后诊疗小组等，每个小组由3～4 人组成，组员经专门培训，考核合格后方可实施许可的诊疗操作，原则上每个班次每个小组均有人值班，原则上该班次上相关诊疗操作由诊疗小组成员完成。③物表清洁消毒合格率：环境、诊疗仪器以及相关物体表面按照消毒隔离标准操作规程进行清洁与消毒后进行环境采样并进行培养，根据标准判断消毒是否合格。④医疗用品专用率：医疗相关用品固定用于某一患者直至出院或转科，不能专用的，在使用前后要经过严格的清洁消毒，如抹布、洗脸毛巾及盆、听诊器、叩诊锤等固定用于一个患者，不能专用的有床单元消毒机、便携式吸氧装置、排痰仪、支气管镜等，用后在专门房间进行消毒后再次使用等指标进行比较。

1.3.3 两组患者住院时间、住院费用比较 分别对两组患者的住院时间以及住院费用进行比较。

1.3.4 两组患者治疗满意度比较 分别通过对两组患者治疗后的满意情况进行调查，调查采取我院自行设计的问卷调查表进行，该问卷调查经过前期的预实验，其信度以及效度均在85% 以上。该问卷满分为100 分，分数为90～100 分为非常满意，70～89 分为满意，＜70 分则为不满意。

1.3.5 两组患者生存情况比较 分别对两组的28 d生存以及死亡情况进行比较。

1.3.6 两组患者医护手卫生以及环境卫生情况比较医护人员对两组患者开展为期14 d 诊疗，检测医护人员的手部以及键盘、布帘、呼吸机表面、水槽、听诊器以及叩诊锤等物体表面的耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染情况，计算平均检出率并进行比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，采用独立样本t检验，计数资料以例和率表示，采用χ2检验或校正χ2检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗期间感染指标比较 观察组患者的耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染检出率、发现率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者感染指标比较[例（%）]

2.2 两组患者医院管理措施比较 观察组患者的住院合理用药率、专组化诊疗率、物表清洁消毒合格率、医疗用品专用率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者医院管理措施比较[例（%）]

2.3 两组患者住院时间、住院费用比较 观察组患者的住院时间以及住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者住院时间、住院费用比较

2.4 两组患者治疗满意度比较 观察组患者治疗满意率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

2.5 两组患者的生存情况比较 经过在院期间的观察和出院后28 天随访（出院或转科后第14、28 天电话随访本人或其家人1～2 次），观察组患者的生存率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组患者生存情况比较[例（%）]

2.6 两组患者医护手卫生、环境卫生情况比较 两组患者诊疗过程中医护人员的手部以及键盘、布帘、呼吸机表面、水槽等物体表面的耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染的平均检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表7。

表7 两组患者医护手卫生以及环境卫生情况比较（%）

3 讨论

重症监护室住院的患者多为老年患者，此类患者通常合并多种基础性疾病，同时卧床时间显著延长，机体的免疫功能呈现显著的下降趋势，呼吸道系统受到病菌侵袭的风险显著升高，肺部合并感染的风险升高［13］。而在呼吸疾病病原菌的研究中，感染病原菌以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌为主［14］。患者感染耐碳青霉烯肠杆菌科细菌后，其发生死亡的风险升高20%以上，所以在临床重症患者的治疗中，及时有效对耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染进行控制，对于临床提升患者的治疗效果具有显著的意义［15］。

本研究中，通过对患者的诊疗工作中，及时引入5M1E 分析法开展临床管理工作，患者的耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染的发生率以及检出率呈现下降趋势。对临床的管理措施的分析中，观察组患者的住院合理用药率、专组化诊疗率、物表清洁消毒合格率、医疗用品专用率则呈现明显的上升趋势。分析认为，5M1E 分析法主要是将整个重症监护室的临床管理工作进行人、物、机、法、测、环等6 个部分进行分解，在分解之后，各个部分又环环相扣［16］。在整个项目的实施过程中，强调以医护人员作为整个干预措施的主线。既往研究指出，医护人员对于预防耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染知识的欠缺，对临床责任分配的不明确、工作能力的不足、日常管理监督不到位均会对重症监护室日常工作产生负面影响［17］，所以在对重症监护室患者诊疗过程中，积极强调医护人员的手卫生、消毒隔离、无菌操作等诊疗规范的学习和执行，对医护人员进行预防耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染的相关临床知识的培训，同时对所有临床规范的执行力以及责任力进行监督落实，同时在临床对重症患者的治疗中，强调抗生素的正确使用［18］，同时对患者的外环境的有效控制和干预，对于降低耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染的发生具有重要的临床意义［19］。同时在对患者的住院时间以及住院费用的分析中，观察组患者的住院时间以及住院费用低于对照组，提示，通过对患者的诊断、治疗、护理等操作工作中开展5M1E 分析法，有助于降低患者的社会经济负担［20］。韦丽娜［21］在对重症病房的老年患者中采取5M1E 分析法进行干预，患者发生肺部感染的风险显著下降。而随着肺部感染情况的下降，临床医护人员对患者的干预中采取的抗生素治疗的几率也呈现明显的下降趋势，也是患者耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染降低的重要原因。同时在对重症监护室的5M1E 分析法的干预过程中，通过对患者就诊全流程的追踪反馈和质量整改制度落实，有效提升护理质量［22］。在整个干预过程中，针对发现的问题实施现场管理以及干预，同时为进一步巩固该项干预措施的临床效果，不断对临床诊疗操作规范进行完善，协调多个科室进行联动，通过人、物、机、法、测、环等环节的有效衔接，对于临床护理和诊疗质量的提升具有积极的意义［23-24］。而在本研究中，分析两组患者及家属对诊疗效果满意度，观察组患者的满意度高于对照组，也在一定程度上验证以上理论研究。

但是本研究还存在一定的局限性，由于纳入样本量较小，研究时间较短，在临床的推广还有待于多中心、大样本、长期的研究。

综上所述，5M1E 分析法下的多学科诊疗管理预防耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染具有积极的意义。