重复利妥昔单抗在儿童肾病综合征中的疗效评估

朱 颖 吴 琳 王 云 柯瑞娟 江家云 汪海涛 丁亚婷 邓 芳

肾病综合征（nephrotic syndrome， NS）是儿童时期常见的肾脏疾病，大部分对激素治疗敏感，然而激素敏感型中，仍有超过50%为频繁复发或激素依赖，被称之为频繁复发型NS（frequently relapsing nephrotic syndrome， FRNS）或激素依赖型NS（steroid-dependent nephrotic syndrome， SDNS）［1-2］。这部分患儿除了长期使用糖皮质激素以外，还需要加用免疫抑制剂，但长期使用激素和免疫抑制剂会导致严重不良反应。近年来，靶向药物利妥昔单抗（rituximab， RTX）治疗此类疾病取得良好近期疗效，由于靶向药物的相对特异性，RTX治疗过程中的不良反应少，并且可显著减轻激素和免疫抑制剂对全身的毒副作用［3-6］。虽然RTX 的初始反应已被证明是好的，但在接受RTX 治疗1 次后的几个月内，大部分患有FRNS、SDNS 的儿童仍会复发［3］。为了维持长期缓解，重复RTX 循环治疗成为研究热点，但是关于RTX 的使用频率在儿童FRNS、SDNS 治疗中尚无共识。因此，本研究通过监测CD19 反跳后重复RTX 多疗程治疗FRNS、SDNS 儿童，评估其疗效及安全性，为儿童FRNS、SDNS 选择RTX 方案提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 样本量估计 本研究为回顾性前后对照研究，以治疗后尿蛋白持续缓解率为主要观察指标。结合既往文献报道FRNS、SDNS 患儿尿蛋白持续缓解率为50%［1-2］，根据既往文献报道［7］和前期研究结果［5］，FRNS、SDNS 患儿应用RTX 治疗后尿蛋白持续缓解率为85% 和79%，本研究取80%，并设α=0.05，1-β=0.90，δ=0.5，应用PASS 11.0 软件计算可知，样本量需19 例，考虑20%临床资料不完整性，最低需样本量23例。本研究搜集病例结果共入组30 例儿童。

1.2 一般资料 收集2020 年3 月至2022 年1 月在安徽省儿童医院诊断为FRNS 或SDNS 并接受重复RTX 治疗且随访≥12 月的30 例儿童的临床资料。其中男性患儿20 例，女性患儿10 例，NS 初次发病年龄1～11 岁，平均3（2，6）岁；临床类型：FRNS 20 例（66.67%），SDNS 10 例（33.33%）；病理类型：肾脏活检12 例（40%），均为微小病变型（其他患儿未行肾脏活检）；诱导缓解治疗方案：口服激素诱导缓解24 例（80%），激素联合钙调神经磷酸酶抑制剂诱导缓解6 例（20%）；初次使用RTX 平均年龄6（4，11）岁，初次使用RTX 的中位病程为24.55（14.57，54.92）个月，首次RTX 治疗后的随访时间（20.28±4.15）个月；RTX 重复治疗次数：RTX 使用3 次19 例（63.33%），RTX 使用4次11 例（36.67%）。纳入标准：①符合2016 年中华医学会儿科学分会肾脏学组儿童FRNS 或SDNS 诊断标准［8］；②开始RTX 治疗时尿蛋白阴性；③首次使用RTX治疗；④第一次使用RTX 后随访时间≥12 个月；⑤临床资料完整。排除标准：①已知病因，如IgA 肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等；②已知的活动性慢性感染（乙型或丙型肝炎、结核病等）；③入组前1 个月内接种过活疫苗；④临床资料不完整。本研究经安徽省儿童医院医学研究伦理委员会（EYLL-2022-010）批准，30 例儿童的监护人签署知情同意书。

1.3 方法

1.3.1 RTX 治疗方案 根据中华医学会儿科学分会肾脏学组. 儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南［8］应用糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂诱导尿蛋白转阴后3 d，给予RTX（10 mL/100 mg，国药准字S20190021，上海复宏汉霖生物制药有限公司）每次375 mg/m2（每次最大500 mg），监测CD19 细胞反跳后重复375 mg/m2RTX 治疗2～3 次；每例患儿RTX 使用3～4 次，第1 次使用RTX 后随访时间≥12 个月。治疗后均预防性使用复方磺胺甲恶唑20 mg/（kg·d）隔日1 次口服3 月；所有患儿激素在使用RTX 治疗后3～6月内逐渐减停，钙调神经磷酸酶抑制剂在RTX 治疗后1～3 月内减停。

1.3.2 观察指标与判断标准 统计所有患儿在使用RTX 治疗前半年、后半年及治疗前1 年、后1 年的复发次数、激素累积使用剂量；治疗前后1 年无激素治疗时间；治疗后半年、1 年患儿尿蛋白持续缓解率、FRNS 或SDNS 发生率，观察期内尿蛋白持续缓解时间；治疗前及治疗后1 年身体质量指数（ body mass index， BMI）、身高标准差变化。观察RTX 治疗前、治疗后2 周及其后每月1 次CD19 计数、比例变化。并记录CD19 耗竭后，首次检测其恢复计数＞10 个/微升或比例＞1%的时间。统计RTX 治疗时及随访中的不良反应及其发生率。判断标准：①尿蛋白复发。连续3 天晨尿尿蛋白由阴性转为3+或4+，或 24 h 尿蛋白定量≥50 mg/（kg·d）或尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0［8］；②尿蛋白缓解。尿常规尿蛋白阴性及24 h 尿蛋白正常［8］；③B 细胞反跳。CD19 计数＞10 个/微升，或CD19 细胞比例＞1%［9］。持续缓解率=尿蛋白缓解例数/总患儿数×100%。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0 软件进行分析，计量资料行Shapiro-Wilk 正态性检验，正态分布计量资料用±s表示，组间比较采用t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；偏态分布计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验，组内治疗前后比较采用符号秩和检验。计数资料以百分比表示。观察期内尿蛋白持续缓解时间用Kaplan-Meier 法分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RTX 治疗后临床疗效 使用RTX 治疗后，30 例患儿中3 例于半年内尿蛋白复发，半年尿蛋白持续缓解率为90%；2 例于1 年内尿蛋白复发，1 年尿蛋白持续缓解率为83.33%，其余25 例在治疗观察期内无尿蛋白复发，观察期内尿蛋白持续缓解时间为（17.67±6.77）个月（见图1）；1 例患儿在RTX 治疗半年内复发2 次诊断为FRNS，其余均未发展为FRNS 或SDNS，无FRNS 或SDNS 发生率为96.67%。与RTX 治疗前半年及前1 年相比，RTX 治疗后半年及后1 年复发次数、激素累积使用剂量显著减少，RTX 治疗后1 年无激素治疗时间明显延长，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1、2。

表1 RTX治疗前后半年复发次数、激素使用剂量比较

表2 RTX治疗前后1年复发次数、激素使用情况比较

图1 RTX治疗后患儿尿蛋白持续缓解时间生存曲线

2.2 RTX 治疗后BMI 及身高变化 与应用RTX 治疗前相比，RTX 治疗1 年后患儿的BMI 明显下降，身高标准差明显回升，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 RTX治疗前、治疗后1年BMI、身高标准差比较

2.3 RTX 治疗后CD19 计数及比例变化 应用RTX治疗后CD19 计数及比例均显著下降，可使B 细胞耗竭。与RTX 治疗前相比，在治疗2 周时可使CD19 计数下降至10 个/微升以下、比例下降至1%以下，差异具有统计学意义（P＜0.05）。B 细胞耗竭后，首次平均反跳时间为（5.54±0.92）个月。见表4。

表4 RTX治疗前后CD19计数及比例变化

2.4 RTX 治疗不良反应 30 例患儿静脉输注RTX 共101 次，过程中有9 例患儿出现输液反应，表现为呕吐4 例次（3.96%）、恶心2 例次（1.98%）、发热2 例次（1.98%）、肢体震颤2 例次（1.98%）、腹痛1 例次（0.99%）、皮疹1 例次（0.99%）。在随访过程中，19 例患儿出现低丙种球蛋白血症43 例次（42.57%），于2 次输注RTX 之间14 例患儿出现呼吸道、泌尿道或皮肤感染19 例次（18.81%）。

3 讨论

RTX 通过特异性结合B 淋巴细胞表面的CD20 导致B 淋巴细胞溶解而清除B 淋巴细胞，大多数NS 患者在外周B 细胞反跳后重新发展为FRNS/SDNS［10-11］，临床通过RTX 治疗后辅助免疫抑制和重复的RTX 周期方案克服这些缺点［12-13］。

优化RTX 治疗NS 方案仍在不断探索中。Iigima等研究报道按照每周一次接受 RTX 375 mg/m2共4 次，1年内尿蛋白持续缓解率为29%［14］。儿童难治性NS研究组在日本进行了一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行组试验：研究组按照每周接受1 次 RTX 375 mg/m2持续4 周后予以霉酚酸酯维持至505 d，此方案虽然延长了尿蛋白缓解时间，可是大多患者（＞60%）在停用霉酚酸酯后会出现病情反复［15］。王道静等［7］的方案是前2 剂每周1次RTX 375 mg/m2，后待CD19 恢复后追加1～2 剂RTX，待CD19 再次恢复加用霉酚酸酯维持治疗，1年内尿蛋白持续缓解率为85%。2022 年包括10 个国家16 个儿肾中心的国际多中心回顾性研究中报道了使用1～7 次RTX 治疗方案的疗效，无复发时间最短的是使用1 次RTX，无复发时间最长的是使用4 次RTX（16 个月），第4 次使用RTX 后复发风险降至最低（与1 相比只有0.03）［16］。本研究方案为FRNS和SDNS 患儿在激素和钙调神经磷酸酶抑制剂诱导尿蛋白缓解后给予375 mg/m2的RTX（每次最大500 mg），激素在RTX 治疗后3～6 月内逐渐减停，钙调神经磷酸酶抑制剂在RTX 治疗后1～3 月内减停。同时监测外周血CD19，当CD19 计数≥10 个/微升或比例≥1%，重复RTX 375 mg/m2治疗2～3 次。本次研究结果显示，1年内尿蛋白持续缓解率为83.33%，在未序贯免疫抑制剂的情况下取得了良好临床疗效，可以降低免疫抑制剂长期使用的风险。同时显著降低了FRNS和SDNS 患儿复发次数和激素累积使用剂量，明显延长了无激素治疗时间，即使在患儿减停激素和免疫抑制剂后仍能维持长期缓解，观察期内持续缓解时间达（17.67±6.77）个月。本研究后续会继续观察仅RTX周期使用4 疗程后所有患儿尿蛋白长期缓解率，为临床治疗NS 的RTX 使用方案选择提供经验。

国际多中心回顾性研究中显示应用RTX 后B 细胞平均反跳时间为6.1 月［16］。由于在B 细胞反跳后有NS 复发的报道［17-18］，一种策略是监测B 细胞反应并在B 细胞反跳时重复RTX。CD20 是一种细胞跨膜蛋白，在B 细胞发育过程中的前体B 细胞至活化B 细胞阶段表达，CD19 也是B 细胞表面抗原，所有B 细胞亚群均表达CD19，且B 细胞活化后CD19 不消失，因此，临床中在使用RTX 治疗期间通过监测CD19 也能全面反应B 细胞计数水平［19］。本次研究发现，应用RTX 2 周时，监测CD19，能使其耗竭，约经过5.54 月开始反跳，在CD19 恢复后重复RTX 2～3 次，临床疗效肯定。然而，研究也发现在使用RTX 治疗6 个月后，部分患者尿蛋白仍处于缓解状态，但CD19 出现反跳，因此CD19 虽被认为是评估RTX 疗效的重要指标，但其是否出现反跳并不能完全预测复发风险［19］。所以，RTX 的监测指标及最佳治疗方案还需深入研究。

临床研究表明肾脏病患者对RTX 具有良好耐受性［20］。本研究中在RTX 输注过程中的输液反应大多是轻微的，通过降低输注速率、物理降温及必要时予以抗组胺药后均可缓解，未观察到威胁生命的过敏反应。在随访过程中，出现最多的是低丙种球蛋白血症，于两次输注RTX 之间也有感染发生，但未出现严重感染、重要脏器损伤及死亡病例，副作用也未随着疗程的增加或累积剂量的增加而增加。同时患儿在RTX 治疗后1 年BMI 显著下降，身高明显回升。这大大降低了长期使用激素和免疫抑制剂的副作用，给患儿追长提供机会。

综上所述，预防性重复RTX 治疗方案在多数FRNS 和SDNS 儿童患者中是有效且安全的。但是，本研究中由于患者人数和观察时间不足，RTX 在儿童NS患儿中的具体给药剂量、给药间歇时间、衡量指标、远期不良反应等还需大规模设计良好的前瞻性研究探讨。