全域扫频OCTA 与荧光素眼底血管造影在糖尿病视网膜病变应用中的对比分析

丁 煜 蒋正轩 陶黎明

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是全球工作年龄人口视力损害的主要原因。预计到2040年，将有大约6 亿人患有糖尿病（diabetic mellitus，DM），其中三分之一将患有DR［1］。DR 的早期筛查与诊断尤其重要，需要可靠且尽量能够无创的检查方法。

眼底摄片已经成为DR 诊断、分级和监测的基石，如早期糖尿病视网膜病变治疗研究（Early Treatment of Diabetic Retiopathy Study， ETDRS）标准7 视野彩色眼底照片和近几年流行的超广角彩色眼底照相（ultrawidefield color fundus photography，UWF CFP）。UWF CFP 与ETDRS 7 视野彩色眼底照片相比，虽明显减少了采集及拼图时间、扩大了检查视野，但是其会产生伪彩、周边失真、分辨率较低，难以识别NPAs 等视网膜微血管病变的缺陷。荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）对异常视网膜血管的识别非常敏感，因此也是DR 的重要检查方法之一，目前已成为DR 诊断的金标准，但是，眼底摄片和FFA 均是二维成像方式，没有足够的横向分辨率及深度分辨率，因而无法分割不同层次的毛细血管丛。FFA 为侵入性检查且较为耗时，不适用于需反复检查随访的患者，对一些特殊患者（如造影剂过敏、肝肾功能异常等）也无法适用。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）和光学相干断层扫描血管造影（optical coherence tomography angiography，OCTA）的出现，使视网膜结构3D 可视化分析成为可能，不仅提高了对视网膜疾病尤其是黄斑部疾病诊断的准确率，还具有无创、快速，患者接受程度高的优点，但小视场特性也局限了其在DR中的临床应用。

近年来随着科学技术及医疗设备不断更新发展，全域扫频OCTA 实现了更宽阔的视场成像、更快的图像采集速度和更科学的去除伪影的分层扫描分析，全域扫频OCTA 扫描范围24 mm×20 mm，拓宽了观察周边视网膜的视野。本研究将应用全域扫频OCTA 与FFA 分别观察DR 患者视网膜并作对比分析，以评价全域扫频OCTA 对DR 患者的诊断价值，探索用无创的检查方法来更加精准地筛查和诊断DR。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2022 年2 月至2022 年4 月就诊于安徽医科大学第二附属医院眼科门诊的DR 患者35 例（70 眼），其中，男性21 例（42 眼），女性14 例（28 眼），年龄31～77 岁，平均（53.5±12.9）岁。本研究通过安徽医科大学第二附属医院伦理委员会的批准（批号：2021049），并获得所有受试者的知情同意。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合糖尿病诊断标准者；②除糖尿病外无其他全身疾病者；③除DR 外无其他玻璃体视网膜疾病、无青光眼、无虹膜睫状体炎、无高度近视等者；④能够配合所有检查者。排除标准：①无法配合检查者；②屈光间质混浊成像质量不佳者；③肝肾功能异常、造影剂过敏者。

1.3 方法 所有纳入的受试者都进行了全面的眼科检查，如最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、眼压、裂隙灯显微镜、眼底检查等，经复方托吡卡胺滴眼液（日本参天制药株式会社，国药准字：J20180051）双眼散瞳后，行UWF CFP（英国Optos 公司）检查、全域扫频OCTA（中国北京图湃公司）、FFA（德国Heidelberg 公司）检查。同一位患者的所有检查均在2 周内全部完成。所有图像在同一环境下的仪器显示屏上观察分析（见图1）。由2 名固定的眼底病医师对患者检查结果进行评估，分别记录以下病变：视网膜微血管瘤（microaneurysm，MA）、视网膜新生血管（retinal neovascularization，RNV）、视网膜无灌注区（nonperfusion areas，NPAs）、视网膜内微血管异常（intraretinal microvascular abnormalities，IRMA）、糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema，DME），并按照DR 国际分类标准［2］分为轻度非增生期糖尿病性视网膜病变（nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR）、中度NPDR、重度NPDR、增生期糖尿病性视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）。

图1 同一患者右眼在3种不同影像学检查下的图像

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 进行统计分析。计数资料采用频数和/或率表示，采用配对χ2检验。对2种检查方法得出的DR 分期结果进行一致性分析，Kappa 值＞0.75 视为高度一致性。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全域扫频OCTA 与FFA 分别对DR 相关病变的检出率 全域扫频OCTA 与FFA 检测率相当（P＞0.05），但全域扫频OCTA 对MA 检测率较低，对RNV检测率较高，对NPAs、IRMA、DME 检测一致性较好。见表1。

表1 全域扫频OCTA与FFA对DR相关病变的检出率比较[眼（%），n=70]

2.2 全域扫频OCTA 与FFA 分别对DR 的分类 全域扫频OCTA 与FFA 对DR 的分类具有高度一致性（Kappa 值=1.0）。轻度NPDR 37 例，中度NPDR 12例，重度NPDR 13 例，PDR 8 例，使用2 种检查方法结果分类一致。

3 讨论

OCTA 技术的出现革新了对视网膜疾病的研究［3］。早在OCTA 技术仅能观察黄斑部3 mm×3 mm、6 mm×6 mm 范围时，Talisa 等［4］研究发现OCTA 可以更早期观察到糖尿病患者视网膜的黄斑中央凹无血管区域（foveal avascular zone，FAZ）是否破坏、有无NPAs 等病变，可用于糖尿病患者的快速筛查，早期发现DR，避免视力丧失风险。雷颖庆等［5］在87 只DR 患眼的研究中证实了这一观点，并指出OCTA 还可对FAZ 进行定量分析、随访。Zhang 等［6］研究发现，OCTA 检查可以比临床上眼底筛查更早一步检测出DR 早期的微血管损伤。安琪等［7］使用6 mm×6 mm OCTA 观察DME 患者抗血管内皮生长因子（vessel endothelial growth factor，VEGF）治疗前后黄斑区光感受器层形态结构变化及血流密度定量改变，并取得良好的随访效果。OCTA 可作为一种准确度高且无创的技术部分替代FFA 用于检查糖尿病性黄斑部病变［8］。

早期的OCTA 技术由于视网膜成像范围的局限性，多用于黄斑区视网膜的检查［9］，但对于DR 患者来说，周边部的视网膜微血管病变可能更需要被关注和积极的治疗［10］。Akihiko 等［11］通过12 mm×12 mm 及15 mm×9 mm OCTA 随访RNV 并获得较好观察效果。越来越多的学者认为，OCTA 在DR 早期诊断、随访上更有优势，建立以OCTA 检查为标准的DR 分级系统是可行的［12］。

随着OCTA 技术的发展，仪器设备不断更新，新一代全域扫频OCTA 的出现，单次24 mm×20 mm 扫描宽度，6 mm 扫描深度，高分辨率，成像三维立体，可清晰显示视网膜结构，无需拼图即可观察120°范围的视网膜，15 s 内成像，并能同时进行分层分析、量化视网膜血流参数［13］。英国Optos 公司的UWF CFP 检查可免散瞳观察200°视网膜范围，但由于有睫毛遮挡、周边变形、伪彩、探测深度不够无法分层分析，容易忽略微小的视网膜病变［14］。Schaal 等［15］发现OCTA 图像上有12% 的RNV 在眼底照相检查中未被准确检测出来。目前DR 的分级系统依赖于眼底摄片和传统的FFA 检查，不仅需要训练成熟的技师和阅片医生，拼图耗时且探测深度有限，而且FFA 不适用于对造影剂过敏或肝肾功能异常的患者。虽然本研究发现，全域扫频OCTA与FFA 对于DR 相关病变的检测率相当，但在PDR 的检查和随访中，RNV 突破长入玻璃体在二维的UWF CFP 和FFA 中无法检测，在全域扫频OCTA 检查中则易于识别，与Cui 等［16］研究基本相同。Feng 等［17］在对32 例PDR 患者进行全视网膜激光光凝治疗（panretinal photocoagulation，PRP）后的3 个月随访观察中发现，OCTA 可以作为一种视网膜新生血管纵向评价的非常有价值的实用方法。在DME 检测中，OCTA 也显示出明显的纵向分层优势。IRMA 在FFA 中由于荧光素渗漏，边界显示不清，影响观察，OCTA 上可更容易显示其血管结构。OCTA 是通过检测毛细血管内正常运动的红细胞，合并连续的en-face 信息后得到完整的视网膜脉络膜三维血管图像，若血流过快或过慢则均不显影。本研究中，NPAs 在全域扫描OCTA 与FFA 中观察一致。MA 在FFA 中的荧光充盈较强，容易识别，相对而言在OCTA 上MA 检出率较少，但成像更清晰，与Couturier 等［18］研究结果一致。

本研究存在一定局限性：①样本量较为不足，拟在后续研究中改进。②虽然关于DR 相关病变的检出率及DR 分类由2 名固定的专业眼底病医师共同进行，但人为判断仍存在主观性，有待今后进行DR 各相关病变客观测量后进一步完善。③OCTA 虽然避免了FFA 中荧光素钠渗漏造成的成像效果干扰，但同时也难以显示视网膜血管屏障异常的征象［19］。

综上所述，全域扫频OCTA 对DR 的诊断准确性高，可作为DR 早期检测、诊断、随访的一种无创检查方法，具有广阔的应用前景。OCTA 可定量检测微血管密度、血流流速、视网膜分层厚度［20］，这也为IA 远程诊断DR 提供了更加精确的有力依据。