深在性囊性胃炎合并早期胃癌64 例临床诊治分析

冯 慧 张朋悦 蔡永萍 王亚雷

深在性囊性胃炎（gastritis cystica profunda，GCP）以胃小凹延长为特征，伴有胃腺的增生和囊性扩张，延伸至黏膜深层或黏膜下层的一种胃黏膜腺体间质内结缔组织增生为典型病理学特征的病变［1］。临床上常表现为胃黏膜下隆起样改变，常常被误诊为平滑肌瘤，胃息肉、胃间质瘤、巨大肥厚性胃炎等[2-5]。近年来，随着临床医师对早期胃癌诊断的重视，同时内镜下黏膜剥离技术（endoscopic submucosal dissection,ESD）的广泛开展，发现很多早期胃癌患者同时合并GCP[6-7]。但是因表面异型的腺体和黏膜下扩张的腺体同时存在，对病变浸润深度的判断容易出现过诊断，容易被误诊为浸润性腺癌[2]。目前国内外关于GCP 合并早期胃癌的研究较少[4]。高福平等[8]报道了13 例早期胃癌与GCP 共存，并行ESD 治疗后得到完整切除，术后复查未见复发，但受样本量制约未能更进一步探讨。本研究通过对本院ESD 术诊治的GCP 患者进行回顾性研究，与GCP 合并炎症病变组比较，观察GCP 合并早期胃癌病变的内镜及病理学特征，旨在探讨合并GCP 的危险因素，减少临床误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015 年2 月至2022 年4 月于安徽医科大学第一附属医院消化内镜中心经ESD 术后病理确诊为GCP 病例75 例，回顾性收集患者基本信息、内镜下表现、窄带成像放大内镜（magnifying endoscopy with narrow-band imaging，ME-NBI）下结果、病理结果、治疗方式及随访等资料。根据病理结果将患者分为两组，GCP 合并炎性病变组11 例，GCP 合并早期胃癌病变组64 例。其中GCP 合并早期胃癌组男性57例、女性7 例，年龄44～82 岁；GCP 合并炎性病变组男性7 例，女性4 例，年龄46～79 岁。纳入标准：①胃部病变经病理明确诊断存在深在囊性胃炎；②术前行ME-NBI 检查及增强CT 检查，图像质量清晰，病例资料完整。③早期胃癌组经病理明确诊断胃黏膜腺体上皮癌变，炎症组经病理明确胃黏膜为炎性改变。排除标准：①因各种原因未行手术治疗的；②合并其他严重脏器功能不全者；③临床病例资料不全或失访者。

本研究符合赫尔辛基宣言等临床研究规范，且已通过安徽医科大学第一附属医院临床医学伦理委员会审查（PJ-2023-05-42）。

1.2 方法

1.2.1 器械 Olympus 高清放大胃镜H260Z、NBI 系统主机、超声内镜系统等。

1.2.2 ME-NBI 检查 所有患者取侧卧位，术前口服二甲基硅油及蛋白酶溶液，操作时内镜末端配戴透明帽，白光观察后，切换为NBI 模式，通过远景、中景、近景观察病灶，记录病灶部位、形态、腺管、微血管等情况。EGC 诊断采用Yao 等［9］的VS 分类系统。所有内镜均由消化道早癌组医生完成术前评估。

1.2.3 治疗方法 所有患者按规范完成ESD 治疗：①使用一次性切开刀顶端在病灶边界外5 mm 左右进行标记；②使用内镜注射针进行黏膜下层注射充分抬举黏膜，每100 mL 生理盐水，注射溶液靛胭脂溶液1 mL、玻璃酸钠注射液8 mL（2 mL×4 支）、肾上腺素1 mL；③沿病灶标记点外5 mm 进行黏膜预切开；④直视下使用一次性切开刀于病变下方对黏膜下层进行剥离；⑤病变切除后，根据创面情况使用热活检钳凝固处理创面血管。

1.2.4 病理 所有标本离体后浸泡于10%甲醛溶液，并被切割成2～3 mm 厚的样本，进行苏木素-伊红染色后进行常规组织病理学检查。2 位消化病理医师各自独立诊断所有样本，对于不确定或不一致结果，经过讨论后确定最终诊断。根据新悉尼系统对胃炎进行评估分级，世界卫生组织和维也纳分类标准对胃肠道肿瘤分类［10］。病理诊断标准：黏膜肌层及黏膜下层见囊性扩张腺管结构则诊断为GCP；在此基础上出现胃黏膜腺体高级别上皮内瘤变或癌变，则诊断为 GCP 合并肿瘤性病变。如果病灶被诊断为胃腺癌，则进一步将其分为分化型（中-高分化型腺癌或乳头状腺癌）和未分化型（低分化腺癌、印戒细胞癌、黏液腺癌）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 进行统计学分析，计数资料采用例或率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法；计量资料以±s表示，采用t检验，不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，采用非参数秩和检验。采用二元logistic 回归分析影响GCP合并肿瘤性病变的危险因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 两组患者年龄、性别、是否合并溃疡比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。GCP 合并早期胃癌组内镜下表现主要以Ⅱa 型为主，病灶范围0.5～5.5c m，平均大小2.0（1.28， 3.0）cm；59例（92%）位于贲门位置，胃体3 例，胃窦胃角各1 例。见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 两组患者内镜下表现比较 GCP 合并早期胃癌组患者术前行放大胃镜观察，均可见腺管结构异常，有血管增粗扭曲，但未见明显粗大血管。在GCP 合并炎性病变组中，5 例患者有腺管结构异常，3 例患者存在血管增粗。通过内镜下吸气相充气相观察，病灶非延展征阴性。较炎性合并GCP 患者对比，放大内镜下微血管（χ2=37.570、P＜0.001）及腺管结构（χ2=20.730、P＜0.001），差异有统计学意义。

2.3 两组患者病理学特征比较 术后大体病理结果显示：GCP 合并高分化腺癌28 例，中分化腺癌35 例，低分化腺癌1 例。54 例均为黏膜内癌，10 例浸润至黏膜下层及以下，所有病例均未见脉管癌栓。图1、2 为1例GCP 合并早期胃癌患者病理图片。

图1 GCP合并早期胃癌

图2 免疫组化染色结果

2.4 GCP 合并早期胃癌危险因素分析 可能影响GCP 合并早期胃癌的人口统计学特征及内镜表现为自变量，变量赋值为：男性=1，女性=0；放大内镜表病灶表面结构规则=0，不规则=1；logistic 回归分析发现，男性、老年、放大内镜下病灶表面结构异常是GCP 合并早期胃癌的影响因素（P＜0.05）。而部位、大小及放大内镜病灶表面微结构、表面发红、边缘隆起、表面不整、溃疡存在与否非影响因素。见表2、3。

表2 GCP合并肿瘤性病变logistic单因素分析

表3 GCP合并肿瘤性病变logistic多因素分析

表 4 GCP合并早期分化型胃癌的DPS评分

2.5 GCP 合并早期胃癌的黏膜下浸润差异性分析在64 例GCP 合并早期胃癌患者，有10 例出现了黏膜下层浸润。为了解GCP 合并早期胃癌的黏膜下浸润的危险因素，研究纳入了病灶、表面发红、边缘隆起、表面不整、溃疡及分化型癌深度预测评分（DPS 评分）进行差异性分析（因有1 例为低分化胃癌，不适用于分化型胃癌评分，未予纳入），发现表面发红、表面不整差异有统计学意义（P=0.048、0.022），而使用分化型癌深度判断的预测评分差异无统计学意义（P＞0.05）。使用DPS评分，≥3 分患者28 例，6 例术后证实为黏膜下层浸润，22 例（78.6%）患者存在诊断过深。有3 例（8.6%）DPS评分为2 分，但术后证实为黏膜下层浸润，存在诊断不足。见表4。

3 讨论

GCP 被认为是一种癌前病变，多篇研究报道了GCP 与早期胃癌共存的现象［2-6］，其病因和发病机制尚未完全阐明。GCP 表面异型的腺体和黏膜下扩张的腺体同时存在，容易被误诊为浸润性腺癌［11］。而在临床工作中，因内镜活检取材表浅，不能发现黏膜下腺体的病变，导致其诊断率低。随着内镜技术的发展，对黏膜层和黏膜下层上1/3 的早期胃癌，推荐内镜下黏膜剥离术治疗［12-17］。术前病灶性质及浸润深度的准确判断非常重要。当早期胃癌合并GCP，因腺体扩张导致病灶隆起，常规术前内镜诊断体系并不完全适用，易导致性质判断不足及深度判断过深情况。目前国内外研究中，只对部分GCP 患者进行术前放大胃镜加内镜窄带成像术（NBI）观察 ，未对比单纯深在性囊性胃炎、深在性囊性胃炎合并早期胃癌的内镜下微结构差异。因此，本研究通过总结我院GCP、GCP 合并早期胃癌的临床、白光内镜、ME-NBI、病理特点，旨在进一步提高内镜医师对GCP 合并早期胃癌的认识。

相关研究［18］报道回顾性分析10 728 例胃癌手术患者的临床资料，发现与非GCP 相比，GCP 合并胃癌与年龄较大、男性、肿瘤近端位置、分化组织学和Lauren肠道类型显著相关。本研究中纳入经ESD 治疗的75例GCP 患者，其中64 例为GCP 合并早期胃癌。根据一般特征、内镜下表现、放大内镜下微结构和微血管情况统计分析，发现年龄、性别、放大内镜病灶表面微血管存在与否是GCP 合并肿瘤性病变的危险因素。而部位、大小及放大内镜病灶表面微结构、表面发红、边缘隆起、表面不整、溃疡存在与否均没有显著差异。本研究中，发现GCP 在贲门部位好发，可能的原因为贲门处易反复受刺激伴有不同程度的慢性炎症过程有关，但与是否合并胃癌无关。对于贲门部位的隆起，应加强观察颜色、表面结构、表面血管等。

而对于浸润深度，Abe 等［19］在2011 年发表的一篇文章中，通过DPS 评分系统（分化型癌深度预测评分）来预测早期胃癌的浸润深度，结果显示评分≥3 分，提示病灶黏膜下浸润；DPS 评分的灵敏度、特异度和准确度分别为：25.7%～45.9%、93.1%～93.7% 和82.5%～84.8%。本研究中有64 例GCP 合并早期胃癌，有10例出现了黏膜下层浸润（其中一例为低分化型胃癌，不适用分化型癌评分），进一步分析发现表面发红、表面不整差异无统计学意义。使用DPS 评分，≥3 分患者有28 例，6 例术后证实为黏膜下层浸润，22 例患者存在诊断过深，准确性明显低于研究报道，提示该评分系统并不能完全适用于GCP 合并早期胃癌的患者。在术前浸润深度评估时，需要通过白光内镜下空气非延展征、病灶局部柔软情况进一步协助判断。

研究指出，患有GCP 的胃癌患者在浸润深度和淋巴结转移方面比不合并GCP 的胃癌的病人少［18］。患有GCP 的胃癌患者与无GCP 胃癌患者的临床病理特征不一样。近期研究对180 例早期胃癌患者进行根治性胃切除术，并对淋巴结转移进行统计，发现17.8%（32/180）患有淋巴结转移，在早期胃癌中，GCP 与淋巴结转移密切相关［20］。故术前内镜评估早期胃癌是否与GCP 结合有利于评估淋巴结转移的风险。分析可能的原因是合并GCP 的早期胃癌病灶一般为隆起型病变，更易被内镜检查者发现，从而可以更早进行手术切除。

综上，GCP 因缺乏典型临床症状、内镜下表现，术前诊断较困难，常常在内镜及外科术后经病理明确。本研究发现GCP 合并早期胃癌病变的病理类型多为分化型黏膜内癌，常见于中老年男性患者，多为贲门处的0-IIa 病变。放大内镜可协助判断是否合并有肿瘤性病变，进一步可行内镜下黏膜剥离术微创治疗方式，可安全、有效并以较小的创伤达到治愈目的。但是当病灶出现表面发红及表面不整时需警惕黏膜下浸润，需要选择外科手术治疗。本研究样本量较小、为单中心回顾性研究，需在未来进行更大规模的研究，积累更多GCP 合并癌变的诊治经验，提高对该病的诊治水平。