皮肤电导率在早期糖尿病肾病筛查中的应用价值

刘瑞侠 王艳秋 王 跃 潘天荣

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是终末期肾病的主要原因，DKD 的早期诊治可延缓其发展，为阻断终末肾发生的重要措施。目前DKD 的诊断和分期主要依据尿白蛋白肌酐比值（urinary albumin to creatinine ratio，UACR）和/或肾小球滤过率（estimated glomerular filtration，eGFR），但UACR 受影响因素较多，eGFR 需根据血肌酐水平估算，且具有一定滞后性。因此临床需要稳定、无创、便捷、经济的早期DKD 筛查手段。SUDOSCAN （英佩特，法国）是一种非侵入性设备，应用电化学皮肤电导（反向离子电泳和计时安培法）非侵入性测量汗腺功能，用于评估周围小纤维神经和自主神经功能以及心血管自主神经病变［1-3］。近来研究发现，皮肤电导率（electrochemical skin conductance，ESC）不仅与自主神经病变相关，还可以部分预测DKD 的发生发展［4］。但目前涉及糖尿病肾病与SUDOSCAN 的研究主要是关于ESC 与UACR 相关性的研究，并且各研究结果不统一。因此本研究通过评估UACR 与ESC、SUDOSCAN- 肾病风险分数（nephropathy score，SUDOSCAN-DN）之间相关性，旨在为早期筛查DKD 提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022 年10 月至2023 年2 月在安徽医科大学第二附属医院内分泌科住院的176 例2型糖尿病患者。其中男性118 例，女性58 例，平均年龄（51.22±13.24）岁。根据糖尿病肾脏病诊断及治疗新进展［5］，收集受试者住院前或出院后3～6 月UACR或血肌酐数值，并计算eGFR，满足DKD 诊断标准的68例受试者纳入糖尿病肾病组（DKD 组），不满足DKD 诊断标准的糖尿病患者的108 例受试者纳入糖尿病非肾病组（non-DKD 组）。纳入标准：①符合 WHO 1999 年2 型糖尿病诊断标准；②年龄≥18 岁；③住院期间完善SUDOSCAN 检测。排除标准：①合并其他肾脏疾病；②恶性肿瘤；③尿路感染；④严重心脏、肝脏疾病。本研究经过本院伦理委员会审批，伦理审批号YX2023-107（F1）；受试者入组前均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集 收集两组患者年龄、病程、性别、是否吸烟，入院时量收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure ，DBP）身高、体质量，计算身体质量指数（body mass index ，BMI）等一般临床资料。

1.2.2 血液学检查 所有患者入院后禁食8 h ，于次日晨空腹抽取肘静脉血5 mL，检测空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、三酰甘油（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol， TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）、血尿酸、血肌酐、空腹C 肽、2 h C 肽、HbA1c、促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）；留取次日晨尿，检测尿白蛋白、尿肌酐，计算UACR；利用MDRD 公式计算eGFR。

1.2.3 SUDOSCAN 电导分析仪 应用 SUDOSCAN 电导分析仪对患者进行检测，将患者双手、双足置于电极板上，SUDOSCAN 设备自动施加低压电流刺激，记录患者双手平均电导率（hand lectrochemical skin conductance，HESC）、双足平均电导率（foot lectrochemical skin conductance ，FESC）、SUDOSCAN-DN。HESC 为左、右手ESC 之和除以 2，FESC 为 左、右足ESC 之和除以2。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 13. 0 软件进行统计学分析。正态分布的计量资料用±s表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例或率表示，采用χ2检验；分析UACR 与临床指标相关性采用 Spearman 相关性分析；分析UACR 影响因素，采用多元线性回归分析；采用受试者工作特征（receiver operator characteristic curve，ROC）曲线评价 FESC、SUDOSCAN-DN 筛查方法的灵敏度和特异性。以P＜0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者相关临床指标比较 与non-DKD 组相比，DKD 组年龄较大，病程较长，收缩压较高，TG、血尿酸及肌酐、TSH 水平较高，糖化血红蛋白水平偏低，HESC、HESC、SUDOSCAN-DN 均较低，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者性别构成、BMI、舒张压、是否吸烟、空腹血糖、TC、LDL-C 、C 肽、2 h C 肽比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者临床指标比较

2.2 UACR 与各临床指标的Spearman 相关分析Spearman 相关分析显示，UACR 与TC、LDL-C、血肌酐、TSH 呈正相关（P＜0.05），与eGFR、HESC、FESC、SUDOSCAN-DN 呈负相关（P＜0.05）；与年龄、病程、BMI、FBG、TG、血尿酸、C 肽、2 h C 肽、HbA1c 无相关性（P＞0.05）。见表2。

表2 UACR与临床指标的Spearman相关分析

2.3 多元线性回归分析UACR 的影响因素 以UACR为因变量，以Spearman 相关分析中有统计学意义的变量为自变量进行多元线性回归分析，变量赋值：TC、LDL-c、血肌酐、TSH、eGFR、HESC、FESC、SUDOSCANDN 均为连续型变量，以实际值纳入分析，结果显示，FESC、SUDOSCAN-DN、TSH 是UACR 的影响因素（P＜0.05）。见表3。

表3 UACR与临床指标的多元线性回归分析

2.4 SUDOSCAN 指标的诊断效能 以UACR 为金标准构建ROC 曲线，评价SUDOSCAN 指标筛查糖尿病肾病的诊断效能。SUDOSCAN-DN 诊断界值为80.5，灵敏度为88.2%，特异度为47.3%，ROC 曲线下面积为0.702，95%CI 为0.623～0.780；FESC 诊断界值为72.5 μs，灵敏度为41.2%，特异度为90%，ROC 曲线下面积为0.66，95%CI 为0.572～0.748；SUDOSCANDN+FESC 诊断的灵敏度为60.1%，特异度为79.8%，ROC 曲线下面积为0.741，95%CI 为0.664～0.819（P＜0.05）。见图1。

图1 SUDOSCAN各指标筛查糖尿病肾病的价值

3 讨论

泌汗功能是自主神经功能的一个亚型，反映了支配汗腺的交感C 类纤维的完整性，易受到代谢过程，如长期糖尿病的损伤［6］。长期高血糖引发的下游反应，包括多元醇途径的激活、蛋白激酶C 的激活和晚期糖基化终产物的形成，已知可导致糖尿病患者肾脏的病变，且被证实可导致神经内膜血流量减少以及直接神经损伤［7］。故有研究提出，泌汗功能障碍可能与糖尿病肾病具有相似的发病机制，SUDOSCAN 可用于糖尿病肾病的早期检测［8］。2011 年，GIN 等［9］首次报道EZSCAN作为中国T2DM 患者肾脏疾病的新筛查工具。SUDOSCAN 作为EZSCAN 的优化和改良版本，采用不同的内置算法。另有研究分析非洲裔和欧洲裔美国T2DM 患者，发现非洲裔美国人的ESC 和eGFR 之间存在独立的相关性［10-11］。研究证实，SUDOSCAN 指标与肾功能损伤亦显著相关［12-13］。

本研究发现，UACR 与FESC 显著相关，与前期研究结果一致［14］；Spearman 相关分析显示HESC 与UACR 呈显著负相关，但多元线性回归分析结果提示，HESC 非UACR 影响因素，与Lin［15］结果一致，分析原因可能与Spearman 相关分析中r值绝对值偏小有关，在多元线性回归中多个自变量中对因变量影响占比较小。大量的研究发现，DKD 与糖尿病性神经病变一般呈平行发展，因此出现泌汗功能异常的患者一般肾脏也出现了不同程度的损伤。这种平行发展的关系可能是存在共同的病理生理基础，即糖尿病的微血管内皮细胞损伤［16|，另一方面与神经损伤和肾小管损伤时均存氧化应激作用相关［17-18］。 SUDOSCAN-DN 是SUDOSCAN 仪的内置算法根据受检者年龄、身高、体质量和泌汗功能计算出来的数值，用以评估DKD 风险。本研究结果均显示，SUDOSCAN-DN 与UACR 显著相关，SUDOSCAN-DN 是UACR 独立的影响因素。Lin［15］等研究结果SUDOSCAN-DN 预测糖尿病肾病的ROC曲线下面积为0.65，诊断界值为58，灵敏度和特异性分别为54% 和71%；Mao［19］等发现SUDOSCAN-DN 预测糖尿病肾病的ROC 曲线下面积为0.85，灵敏度和特异度分别为57.6% 和100%，诊断界值为59.5；Luk［20］等研究发现SUDOSCAN-DN 预测糖尿病肾病的ROC曲线下面积为0.75 （95% CI， 0.72～0.79），诊断界值为59.5，灵敏度和特异度分别为57.6% 和100%。本研究SUDOSCAN-DN 预测糖尿病肾病的ROC 曲线下面积为0.702，灵敏度为88.2%，特异度47.3%，诊断界值为80.5。本研究SUDOSCAN-DN 诊断界值较前两组研究明显升高，但特异性偏低，可能与样本量偏小，研究样本差别相关，本研究中糖尿病肾病人群中位病程在7.5（3，15）年，而MAO 等研究中糖尿病肾病患者平均病程14 年；也可能与本研究人群蛋白尿程度较轻、Lin 等研究样本蛋白尿较重相关，因本研究与LIN等研究中分组情况不一致，故无法评估同质样本蛋白尿差别。本研究还发现，当使用SUDOSCAN-DN 与FESC 对糖尿病肾病进行联合诊断时，较SUDOSCANDN 单独诊断时AUC 下面积增大，特异度升高，但灵敏度下降；较FESC 单独诊断时ROC 曲线下面积更大，灵敏度升高，但特异度下降。由此可见，联合检测是否适用于DKD 患者有待进一步研究。

综上所述，UACR 与FESC、SUDOSCAN-DN 显著相关，提示SUDOSCAN 在糖尿病肾病的早期筛查中具有一定价值，尤其是对于偏远地区、交通不便的患者。本研究仍存在一定不足：①样本量较小，入组人群均是本院住院患者，存在一定偏倚；②本研究为横断面分析；下一步研究需大样本的多中心的前瞻性研究，根据蛋白尿水平分组、eGFR 水平分组，更进一步探讨SUDOSCAN 各指标在临床应用中的价值。