无创呼吸机在ICU 急性心衰合并呼吸衰竭患者治疗中的应用现状

蒋刘佳 齐亚华

1 天津市宝坻区人民医院重症医学科 （天津 301800）

2 天津市宝坻区人民医院普内科 （天津 301800）

内容提要：心力衰竭是一种临床常见病，其临床特点表现为发病急、危险性高等，会直接威胁患者的生命安全。心力衰竭的病因在于心脏结构发生异常或是出现功能性病变导致，心室射血能力受到损害。通常情况下，急性心力衰竭患者合并短时间低氧血症会导致大脑和脏器器官出现功能衰竭。如果患者突发心衰，将会引起呼吸衰竭。在ICU 病房中，急性心衰合并呼吸衰竭患者的首要任务是纠正缺氧症状，改善患者的血气指标。而无创呼吸机则是一种效果十分显著的辅助呼吸手段。为此，文章对无创呼吸机应用在ICU 急性心衰合并呼吸衰竭患者中的应用现状进行分析。

急性心衰合并呼吸衰竭患者的临床症状主要表现为气促、呼吸困难、低氧血症、水肿等，具有发病急、病情发展快、病情危重等特点，威胁到患者的生命安全[1]。在传统的治疗方式中，对于患者的辅助呼吸手段主要是采用面罩给氧气、扩血管、强心等方式来改善患者的临床症状。但是，其治疗方式存在起效慢、持续性低下等情况，可能会导致患者因为呼吸不畅而死亡。随着我国医疗技术的不断发展，无创呼吸机的出现有效地避免了这一情况[2]。无创呼吸机是根据患者的临床症状，提供对应的治疗手段，改善患者的机体功能。因此，在ICU 急性心衰合并呼吸衰竭患者中实施无创呼吸机，帮助患者呼吸成为了广泛的治疗方式。

1.无创呼吸机的发展历程

机械通气最初记载可以追溯到1774 年，西方的Tossach运用口对口呼吸方式，使一位患者成功复苏[3]。后来，有专家建议，在口对口呼吸无法使患者得到充足气体的时候，可以选择风箱，而这也正是期机械通气的早期雏形。现代呼吸机的研究最早是由1915 年Lund 和Mol-gaard 以及1916 年Giertz 之间的科学交流，但没有相关数据[4]。1928 年10 月，Shaw 和Drinker 合作设计研发的“铁肺”是专门为了治疗脊髓灰质炎呼吸衰竭患者，为该疾病的治疗提供了可能，并且也出现了首例成功治疗的病例，该病例是一个8 岁的女孩，她因此种疾病昏迷。“铁肺”实际上是一种箱式外负压通气机，不是侵入性的，它效率相对较低，不能用于外科手术麻醉[5]，而满足要求的第一代呼吸机是在1940 年发明并使用，并将其命名为间歇正压通气（IPPV）麻醉机。在1948 年，Bennett 公司成功地开发了一种TV-2P 气动气控间歇正压呼吸机，用于治疗急性和慢性呼吸衰竭。20 世纪50 年代，瑞典的EmgstromMedica 公司开发了世界上第一台容量转化型呼吸机，这是第二代现代无创呼吸机的象征。在1955年，美国研发出了Jefferson 呼吸机，之后市场上相继出现了Stephenson、Mmoch、Bennett 以及鸟牌呼吸机等[7]。从20 世纪60 年代～70 年代，随着全球电子技术的飞速发展，通过启动能源实现了电子设备控制，并且出现了由电位计所控制的容量压力监测系统、报警系统等，而呼吸机也开始逐渐向着第三代发展过渡，并且在临床中开始得到广泛应用。在20 世纪70 年代，成功研制出了应用射流原理研制的呼吸机，实现了用气流控制呼吸机。1958 年，我国设计研发了一款钟罩式正负压呼吸机。20 世纪80 年代，计算机技术的迅速发展，呼吸机已经具有了记录功能、报警功能、检测功能等。20 世纪90 年代，随着计算机技术的完善，呼吸机也愈发的智能化，并且成为了我国呼吸机快速发展的黄金时期[7]。

2.无创呼吸机的生理作用与作用机制

2.1 改变患者的呼吸方式

急性呼吸衰竭患者的呼吸模式可能发生显著变化，导致低氧血症和呼吸性酸中毒。无创呼吸机可以使患者的浅快呼吸方式转变为正常呼吸，并在不增加呼吸功的情况下增加肺泡通气量。增加患者潮气量和降低呼吸频率是测试无创呼吸机有效性的基本方法。

2.2 改善患者动脉血气

无创通气呼吸机可以改善呼吸衰竭患者的氧合。绝大多数患者使用无创通气呼吸机时可以将动脉血氧饱和度维持在90%以上。原因可能是吸入的氧气浓度增加，通过呼气终末正压增加患者的功能性残气量、减少肺内分流等起到一定作用。无创通气在急性呼吸衰竭患者中取得了良好的效果。急性心衰合并呼吸衰竭患者实施无创呼吸机的最初想法正是来自以往缺氧型呼吸衰竭治疗的经验，其效果也在急性心力衰竭患者的治疗中得到了证实。患者是以二氧化碳蓄积和低氧血症为血气特征。常规吸入氧气会加重二氧化碳在患者体内的积聚。使用无创通气的患者可以使患者的动脉二氧化碳分压恢复正常。

2.3 降低患者的呼吸窘迫

大多数急性呼吸衰竭患者都有呼吸窘迫的情况。患者的用力呼吸会导致呼吸更深更快，最终导致呼吸肌疲劳。呼吸衰竭是其突出的临床症状。使用无创通气呼吸机可以减少患者在吸入过程中的胸部负压，减少吸气力量，改善患者呼吸窘迫的临床症状。无创通气对急性心衰合并呼吸衰竭患者具有良好的生理和心理效果。

3.无创呼吸疗法的应用

基于现代医疗科技手段下的治疗技术发展，出现了无创呼吸机。在呼吸衰竭患者中采用无创呼吸机进行治疗，能够使患者的肺部提升呼吸能力。无创通气治疗和有创机械通气相比较，无创通气过程中患者可以自主调节呼吸频率、呼吸力度等，并且患者还可以自己来决定潮气量。无创呼吸机治疗属于正压通气，可改善呼气和吸气，对不完全呼吸衰竭患者也同样有良好疗效[8]。在实际应用中，也可选择间歇正压通气，可有效降低并发症的发生率，改善整体预后。无创呼吸机与机械通气治疗本身相比，对患者无损伤，操作过程更加简单。对早期急性呼吸衰竭患者有良好的治疗效果。在整个治疗过程中，患者可以在不影响呼吸系统生理结构的情况下进行正常沟通、咳嗽和吞咽。此外，无创呼吸机治疗是封闭治疗方式，因此不会发生肺部感染。在许多临床研究中，无创呼吸机已被用于急性心力衰竭伴有呼吸衰竭的患者中，并且已经拥有了大量的研究[9]。

沈飞燕[10]采用无创呼吸机治疗急性左心衰竭70 例患者，呼吸机采用BiPAP 模式，PEEP4～8cmH2O，PSV10～18cmH2O和3～5L/min 氧流量。测定结果显示，呼吸机治疗组总有效率、血气分析值等相关指标，均要优于非呼吸机对照组。而作者也总结了无创呼吸机的优点，认为有以下几点：①可以减轻左心负荷，减少肺水肿对心脏的影响；②心肌供氧更有效；③减少呼吸困难，缓解患者焦虑，有效镇静；④患者无痛苦；⑤预防吗啡引起的呼吸抑制、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒。刘慧光等[11]使用无创呼吸机治疗急性心衰患者，使用呼吸面罩，设定呼吸模式S/T，PEEP4～6cmH2O，PSV10～16cmH2O，面罩供氧2～5L/min。治疗总有效率高达92.00%，临床症状体征明显改善。除此之外，林瑜[12]采用无创呼吸机治疗ICU 急性心衰合并呼吸衰竭患者，选取患者80 例，设定呼吸模式s/T，PEEP4～8cmH2O，PSV8～14cmH2O，氧浓度40%～100%。结果表示，观察组患者的治疗效果优于对照组患者，并且血氧饱和度等左心衰指标也同样比对照组患者好。廖帅等[13]对于无创呼吸机联合乌拉地尔治疗严重左心衰竭的临床疗效进行研究，发现无创呼吸机与乌拉地尔联合应用可以获得显著疗效。呼吸机S/T 模式，PEEP4～8cmH2O，PSV8～18cmH2O，氧气浓度50%～80%。基于此，给予患者乌拉地尔20～50mg，并添加25mL 含有速尿的5%葡萄糖注射液中。而试验结果表明，观察组乌拉地尔的治疗总有效率为93.33%，显著高于其他治疗方式。因此，乌拉地尔可以降低中枢交感神经的张力，即在不增加耗氧量的情况下降低外周阻力。结合无创呼吸机，效果较好。林瑜[12]认为，无创呼吸机应用在急性心衰合并呼吸衰竭患者中的优点体现在：①对降低左室后压、减少回心血量有显著作用；②具有良好的酸中毒纠正效果；③可有效改善血流/通气，减少肺水肿；④没有外伤。另外，吕蓓蓓[14]使用无创呼吸机治疗46 例急性心力衰竭合并呼吸衰竭患者时，使用的呼吸机为德国万曼多功能无创呼吸机，S/T 模式，氧气流量4～7L/min，IPAP 8～16cmH2O，EPAP 4～8cmH2O。1 周后治疗有效率为82.61%，且经过1 年随访发现，使用无创呼吸机组的各项指标、术后康复、心脏事件发生率及不良事件发生率均明显优于未使用无创呼吸机组蒋文康[15]采用无创呼吸机治疗急性心力衰竭和呼吸衰竭患者时，在常规治疗的基础上，对于患者采用BIPAP 呼吸机S/T 模式，PEEP4～12cmH2O，PSV10～20cmH2O。从低压开始，在5～10min 内升高2～3cmH2O。22 例患者在经治疗后好转。结果表明PEEP 在无创呼吸通气中起着重要作用。叶光雷[16]在对急性左心衰竭合并Ⅱ型呼吸衰竭患者进行无创呼吸机治疗时，在患者的早期治疗和延迟治疗进行对比研究，有专家比较了急性心衰伴呼吸衰竭患者应用两种无创呼吸机治疗的效果。对于经1～2h 抢救无效后再进行无创呼吸机治疗、符合机械通气标准即开始采用无创呼吸机治疗的两种治疗方案效果进行比较。设置呼吸机频率为14～20 次/min，氧气浓度为10%～40%，潮气量为8～10mL/kg，PEEP3～8cmH2O。治疗后早期治疗组疗效优于延迟治疗组。早期治疗组改善率较高，气管插管率较低，预后较好，住院时间较短。因此，该专家认为无创呼吸机的治疗效果与开始给予通气的时间有关，所以需要对患者尽快采取适当的治疗措施。张国梁[17]用无创呼吸机应用在46 例急性左心衰患者中的效果进行观察。选择了合适的面罩，呼吸模式S/T。根据患者的病情调整IPAP、EPAP 数值，结果显示，总有效率为86.96%，PaO2显著升高，RR 显著降低。认为呼吸机的临床治疗效果优于单纯药物治疗。陈翔宇[18]认为无创呼吸机应用在伴有呼吸衰竭的急性心衰患者中，可以显著改善患者的心室射血能力，减少患者心肌对于氧气消耗，改善患者心肌缺血的症状。无创呼吸机可以作为提高心肌梗死并发心衰患者的抢救手段。另外，还有李依[19]通过试验研究发现，无创呼吸机对妊娠合并急性左心衰竭、急性左心衰伴Ⅱ型呼吸衰竭、急性心肌梗塞并发急性左心衰等症状均具有较好的临床效果。

通过以上专家学者的研究可以看出，在急性心衰合并心力衰竭患者的治疗中，无创呼吸机的应用已经成为了ICU 重症病房中心衰患者治疗的重要课题。

4.无创呼吸机的未来发展趋势

①在未来，呼吸机可能仍然以正压通气为主，但它将更紧密地与患者的自主呼吸相结合，以改善患者的通气功能；②进一步完善消毒程序，预防呼吸机相关性肺炎；③更方便的操作方式，可以降低操作强度；④随着计算机技术、智能技术的飞速发展，无创呼吸机将会具有更智能化的系统，方便控制机器来获取数据和处理数据；⑤呼吸机的应用成本逐渐增加。

综上所述，无创呼吸机是治疗急性心力衰竭和呼吸衰竭的有效方法，能缓解临床症状，改善肺功能，缓解呼吸困难。无创呼吸机同时还具有操作简单的优势，几乎不会对患者产生疼痛感，所以患者无痛苦，降低了作为外源性刺激的操作难度，能够提高患者的配合依从性。除此之外，无创呼吸机还能够改善患者的血气指标，帮助患者稳定病情，提高治疗效率，缩短住院时间，降低死亡率。本文主要针对无创呼吸机治疗急性心力衰竭合并呼吸衰竭的临床疗效、无创呼吸机治疗急性心力衰竭合并呼吸衰竭的早期疗效和延迟疗效对比、无创呼吸机治疗急性心力衰竭合并其他疾病的疗效等现状进行分析。