王履外感热病学术思想探析❋

王居义,吴文清

(中国中医科学院中国医史文献研究所,北京 100700)

王履,字安道,号畸叟,约生于元至顺三年(1332),卒年不详,昆山(今江苏太仓)人。元末明初医学家、诗人、画家,著有《医经溯洄集》一卷(1368)、《小易赋》一卷[1]。《医经溯洄集》虽篇幅短小,但因其能“会通研究,洞见本源……贯彻源流”[2],故在外感热病、内伤杂病等方面有重要的学术价值。既往很多研究阐发了王履的外感热病学术思想,但惜未能强调其外感热病学术思想之源流、创见和影响。故笔者重点比较王履前后医家的外感热病学术思想,探究其在外感热病学术脉络中的传承、发展与创新,以期进一步加深对王履学术思想、贡献和地位的认识,敬请斧正。

1 明辨寒温名实

汉唐宋元以来,寒温之名实混乱不清,伤寒、温病、热病、寒疫、天行、时行等概念相互错杂重合。而王履在外感热病学中最为突出的贡献就是明晰了伤寒与温病的不同,从病名、病因、病机、病形、治疗方面进行了区分,循名责实,溯本求源,详细内容见表1。

表1 《医经溯洄集》伤寒、温病区分表

1.1 病名——寒温有别

伤寒、温病的名实之争始见于《难经·五十八难》,“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,其所苦各不同”[3],这不仅将伤寒、温病作为两个独立疾病,而且赋予了伤寒一词广义和狭义的双层内涵,又遥承《黄帝内经》“今夫热病皆伤寒之类”的论述,也使得后世医家在寒、温之辨中莫衷一是。王叔和《伤寒例》最早开始对伤寒、温病进行了区分,“冬时严寒……触冒之者,乃名伤寒耳。中而即病者,名曰伤寒;不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病”[4]。他指出广义伤寒为冬时感受寒邪,狭义伤寒为冬时感邪即发,邪气伏藏至春而发者为温病,从发病角度对外感病的寒温之别进行了区分。王焘《外台秘要》收录了此观点。王履承叔和之论,但在定义范围上有所扩大,其言“夫伤于寒,有即病者,有不即病者焉。即病者,发于所感之时;不即病者,过时而发于春、夏也。即病谓之伤寒,不即病谓之温与暑”[5]13。凡伤于寒邪即发者为伤寒,不必限于冬季即发;过时而发于春、夏者为温暑,而非单伏发于春季。此外,王履更进一步在《张仲景伤寒立法考》《伤寒温病热病说》《伤寒三阴病或寒或热辨》等篇章中屡次强调“仲景《伤寒论》专为中而即病之伤寒作,不兼为不即病之温暑作”[5]13,同时对韩祗和、朱肱等不识此意加以批驳。

王氏之说于后世影响有三:其一,吴瑭、周扬俊等医家沿袭此说,反复强调《伤寒论》专论狭义伤寒,其他五气,概未提及,但此说遭到陆懋修、雷丰等医家的批驳[6]。其二,采《伤寒例》《外台秘要》之说从新感和伏气的角度区分外感病之寒温,但范围限定上较前更为广阔,为后世叶、吴诸家确立春温、伏暑病伏邪而发的发病理论打下了基础。其三,王氏旗帜鲜明地以即病、不即病作为划分伤寒与温病的界线,将新感归为伤寒,伏气归为温病,与后世温病医家将温病分为新感与伏邪两种类型大不相同。郭雍《伤寒补亡论》首先将新感与伏气用于温病的分类,“冬伤于寒至春发者,谓之温病;冬不伤寒而春自感风寒温气而病者,亦谓之温”[7]。郭雍之后汪机、戴天章、王孟英等逐步确立了温病新感与伏气分类的正统地位[8]。王履虽亲见郭雍之书但未能承续其说,实为憾事,但其以新感与伏气理论形成了伤寒与温病的对峙之势。

除以即病、不即病来分外感病之寒温外,王履还讨论了伏邪与新感兼感的情况,“春夏有恶风恶寒,纯类伤寒之证,盖春夏暴中风寒之新病,非冬时受伤过时而发者,不然,则或是温暑将发,而复感于风寒,或因风寒而动乎久郁之热,遂发为温暑也”[5]17,重点描述了新感引动伏邪发为温暑这一兼感为病的情况。清代温病医家多次提及王履之说,对新感伏邪相兼为病大加发挥。如周扬俊《温热暑疫全书》伏气兼外感为病[9],柳宝诒《温热逢源》伏温之病新邪引动伏邪等[10],其渊薮实为王氏之论。

1.2 病因——皆感寒邪

在病因方面王履指出,伤寒、温、暑的病原皆为寒邪,“夫伤寒、温、暑,其类虽殊,其所受之原,则不殊也”[5]13。寒邪致伤寒、温暑的病因观与《黄帝内经》《难经》、仲景一脉相承。伤寒温暑皆寒邪所感,这种观点显然具有时代的局限性,后世温病医家以“温邪”作为病原则更为准确。杨璿在《伤寒瘟疫条辨》中肯定了王履在温病学方面的贡献,但亦直截了当地指出局限。在自序中称其“于温病所以然之故,未能阐发到底”[11]8,在《发表为第一关节辨》中称其“病源之所以异处,亦未道出汁浆”[11]29,颇有见地。此外,在病因观上,王履还提及了“感天地恶毒异气”[5]13。此论上承《肘后备急方》“戾气”和《诸病源候论》“乖戾之气”的论述[12]896,逐渐认识到“异气”在病因学中的独特性。而后的喻昌、张介宾等医家继续发挥,为吴又可《瘟疫论》在真正意义上“戾气”致病学说的提出打下了基础。王氏之论有承启张目之功。

1.3 病机——怫热内郁

在病机方面,王履独具慧眼地指出温病是“怫热自内达外,热郁腠理”[5]20,与伤寒由表入里大相径庭。“阳气怫郁”理论肇始于韩祗和“伏阳”学说,以阐明伤于寒邪发为热病之机理,发明于刘完素火热学说,用于阐发伤寒和内伤热病之机理[12]903。王履实非首创,但首先将之明确用于温病之病机,其对温病病机的准确把握,后世医家深以为然。方广《丹溪心法附余》言“温热之邪自内出”[13],柳宝诒《温热逢源》言温病热郁于内、邪伏少阴而发[14],叶天士、吴瑭治春温直清里热[15],章虚谷《医门棒喝》言温病“郁而成热”[16]38等,皆与王氏之说相契合,并影响了一大批温病医家,在温病医家群体内形成广泛的认同,另有像喻昌、黄元御等伤寒学派医家也持郁热之说。故谢诵穆《温病论衡》曾评价“王安道谓温病之热自内达外,只此一语,影响温病治疗思想者,至深且钜”[17]。

1.4 病形——不恶寒而渴

在症状方面,王氏指出“夫即病之伤寒,有恶风、恶寒之证者,风寒在表,而表气受伤故也;后发之温病、热病,有恶风、恶寒之证者,重有风寒新中,而表气受伤故也。若无新中之风寒,则无恶风、恶寒之证,故仲景曰:‘太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。’温病如此,则知热病亦如此。是则不渴而恶寒者,非温、热病矣”[5]20。可见,王履承仲景之说,以初起是否恶寒、口渴区别寒温之症,还讨论了温病初起恶风寒是由于风寒新中所致。柳宝诒《温热逢源》曰“温邪亦见太阳经证,其头项强痛等象,亦与伤寒同,但伤寒里无郁热,故恶寒不渴”[18]。柳氏所论与王履如出一辙,另有吴瑭等医家诸说皆类。现代《温病学》教材亦将恶寒口渴与否作为伤寒、温病初起的鉴别要点。

除症状外,王氏还探究了温病脉象,“多在肌肉之分而不甚浮,且右手反盛于左手者,诚由怫热在内故也”[5]20。

1.5 治疗——凉解清里

于治疗方面,因温病病机为“怫热内郁”,故治法上“当治里热为主,而解表兼之,亦有治里而表自解者”[5]20。治里热方面,“非辛凉或苦寒或酸苦之剂,不足以解之……而后人所处水解散、大黄汤、千金汤、防风通圣散之类”[5]19,以辛凉、苦寒、酸苦之剂清泻里热。经考晋唐宋金元方书,水解散方出《外台秘要》卷三[19]46,同名方剂有二,分别引自《延年秘录》和《古今录验》,药物相似,均起解表清里之功,主治天行。大黄汤方出《肘后方·卷二》张文仲引许氏方[20],《外台秘要·卷三》[19]45收录,主治六经热证。千金汤方出《备急千金要方·卷五》[21],但主治小儿暴惊,方证不符,疑为《千金方》中某方之简写,王氏从略。防风通圣散方出刘完素《宣明论方》,主治热病表里俱实。

解表方面,“用辛凉解散,庶为得宜”[5]21。辛凉之剂用于温病初期,刘完素先发于前,创双解散、防风通圣散、益元散等治温新方,王履再发于后,吴瑭、章楠等承续其说。银翘散、桑菊饮诸方辛凉清解,已成后世治温初起之主方。此外,王氏还多次强调寒温治法的差异重在解表之法,“其攻里之法,若果是以寒除热,固不必求异;其发表之法,断不可异……故谓仲景发表药,今不可用,而攻里之药,乃可用”[5]21。解表之法寒温迥异,如汪昂《素问灵枢类纂约注》对王氏温病用辛温“误发其表,变不可言”表示赞同[22]。而攻里清热之法,则差异较小,如吴瑭《温病条辨》以白虎汤清里热,化裁伤寒承气汤而成宣白承气汤、桃仁承气汤、导赤承气汤、新加黄龙汤等诸承气辈。章虚谷《医门棒喝》说 “温病初起治法与伤寒迥异,伤寒传里变为热邪,则治法与温病大同”[16]48,其思想与王氏之说相吻合。

治里而表自解方面,属王氏创见,与伤寒论先治表后治里,表解里自和不同,王履提出温病可先治里,辛凉救阴以清里,里和则表自解,于临床颇有启发。近现代医家姜春华“扭转截断”之法,温热病虽有表证,径用清热解毒之法,直捣病巢,截断传变,确能热退表解,邪去正安[23]。可见王氏之说不虚,洵系经验之谈。

温病初附丽于伤寒之下,有名无实,王履《医经溯洄集》从病名、病因、病机、病形、治疗方面对寒温进行了明确区分,但其对温病的认识大体萌出于伤寒之学,如病因仍停留在寒邪致温,未明温病传变转归和方药。钱潢《伤寒溯源集》就指出其“无奈尚隔一层”[24]。但因其能融合折中前代医家之论而畅发于温病,形成了对温病名实证治的简要概括,使得温病学真正开始有相对独立于伤寒之外的理论基石,开启了后世对温病学说的进一步深化,影响了包括吴又可、吴瑭、叶天士、章虚谷、周扬俊、柳宝诒等一大批医家,功不可没。无怪乎周魁在《温证指归》中评价道“《溯洄集》始辨明寒温,灿若眉目”[25]。

2 首倡伤寒错简

王履认为王叔和搜采仲景旧论不至于散佚,功莫大焉,但“惜其既以自己之说,混于仲景所言之中,又以杂脉杂病,纷纭并载于卷首,故使玉石不分,主客相乱”[5]18。于是,他指出“欲编类其书,以伤寒例居前,而六经病次之,相类病又次之,差后病又次之,诊察、治法、治禁、治误、病解、未解等又次之。其杂脉杂病与伤寒有所关者,采以附焉,其与伤寒无相关者,皆删去”[5]19,萌生了对《伤寒论》条文混乱编次整理的思想。医学领域对经典著作删改增移的实践始于滑寿《读素问钞》,而《伤寒论》“错简重订”思想则肇始于王履。元代学者戴良《九灵山房集·丹溪翁传》载,“罗成之自金陵来见,自以为精仲景学。翁曰:仲景之书收拾于残篇断简之余,然其间或文有不备,或意有未尽,或编次之脱落,或义例之乖舛,吾每观之,不能无疑”[26]。朱丹溪对《伤寒论》的研究颇具重订错简之意蕴,王履师事丹溪,其错简重订之思想当滥觞于丹溪,而王履有发皇古意之功。王履之后明代医家汪机著《伤寒选论》,推崇王履重订思想,在编辑上也仿照王履所定次序[27]。汪机之后,方有执著《伤寒论条辨》形成三纲鼎立学说,而后喻昌、程应旄、周扬俊、吴谦、章虚谷、黄元御等诸名家皆持错简重订之说,成为当时极具影响力的伤寒学术流派。面对错简重订派的异军突起,以张遂成、张志聪、陈修园、高士栻等为代表的维护旧论派与以柯韵伯、尤在泾、徐大椿、钱潢等为代表的辨证论治派形成了明清伤寒学领域广泛而持久的学术争鸣。王履错简之倡论,使得由唐宋“伤寒八家”为代表形成的注解、歌诀、类编、专题发挥《伤寒论》的“伤寒学”研究,转变为明清医家对《伤寒论》篇段、词句、法方、条文编次排列的“伤寒书”研究,极大促进了仲景伤寒之学“经典化”和“社会化”的脚步[28-29]。这一伤寒学术发展的剧变始于王履,窃以为也是其始料未及的。

3 提倡泻南补北

“泻南补北”语出《难经·七十五难》,原是指针对肝实肺虚病证而设的一种特殊针刺补泻手法[30]。朱丹溪最早将“泻南补北”之法用于痿证,认为病机为肺热叶焦,真阴不足,泻火补水,立虎潜丸以治之[31]。刘完素火热之论专主泻火,王氏不赞同“独泻火而不补水,泻火即是补水”[5]42的说法,指出“虽泻火、补水并言,然其要又在于补水耳”[5]42。泻火补水当并重,但以补水为主,并进一步解释,“虽苦寒之药通为抑阳扶阴,不过泻火邪而已,终非肾脏本药,不能以滋养北方真阴也。欲滋真阴,舍地黄、黄柏之属不可也”[5]42。可见,王氏充分吸取了刘完素火热之论与业师朱丹溪“阳常有余阴常不足”之论,突出强调了滋肾水真阴、泻南方邪火的观点。王氏泻南补北之论虽非专为温热而发,但对温病清热、养阴两大主要治法的建立起到了推动作用。后世温病医家在医论、方剂、医案中多次提及泻南补北之法。叶天士《温热论》言“舌黑而干者,津枯火炽,急急泻南补北”[32],用于治疗温病邪盛正衰,真阴欲竭之候。吴瑭《温病条辨》中提出“少阴温病,真阴欲竭,壮火复炽,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之”[33]107,以苦甘咸寒之法泻火补阴;治疗“暑邪深入少阴,火灼阴伤”[33]118之连梅汤,酸甘以化阴,苦味以坚阴。《张聿青医案》中薛金楣案,湿热发斑,神识昏蒙,以泻南补北法泻热透斑醒神[34]。另如蒋宝素《问斋医案》、王旭高《环溪草堂医案》等皆有泻南补北医案的记载。上皆为泻南补北在温热类疾病中的具体运用,王氏实有倡论之功。

4 温病慎用麻桂

明代医家缪希雍于温病治疗主张慎用麻黄、桂枝,汪机《伤寒选录》亦主张时令暖和不可以麻黄汤发表[35]。明代医家在治温实践中已经认识到温病当慎用麻桂等峻烈之剂,以防过汗伤阴。此认识是秉王履之说引申而来。王履先驳斥了韩祗和、庞安时、朱肱、刘完素等医家于麻黄桂枝汤中加入寒凉之药用于夏季温热之病,继而指出“秋冬之伤寒,真伤寒也”[5]21,真伤寒“非辛甘温之剂不足以散之,此仲景桂枝、麻黄汤之所以必用”[5]19,并反复强调了“仲景立桂枝、麻黄汤之有所主,用桂枝麻黄汤之有时”[5]16。王履立麻桂为冬月正伤寒而设的观点,一方面是因为其主张伤寒温病不同,伤寒为冬月感寒即发,温病为过时里热而生,故麻桂辛温不可与之。另一方面,时医因名乱实,寒温不分,滥用麻桂发表而致变症丛生。陶华《伤寒琐言》就记载了这一现象,“伤寒之深奥,桂枝麻黄二汤之难用也。服之而愈者才一二,不愈而变重者十常八九……时医畏而不用”[36]。可见,在寒温名实不分的情况下,王履主张慎用麻桂之剂具有一定的现实意义。因此,王氏进一步劝告“春夏虽有恶风、恶寒表证,其桂枝、麻黄二汤,终难轻用,勿泥于发表不远热之语。于是用辛凉解散,庶为得宜”[5]17。启发了温病医家辛凉治温之法,慎用麻桂发表而改用荆芥、防风之类的药物。但另一方面,王履近乎教条的论断也经后世医家大加发挥,清秦之桢《伤寒大白》作“南北方宜发表不同论”和“南北方宜清里相同论”,认为麻黄汤、桂枝汤二汤专为“冬月正伤寒之方,非治春夏秋三时之热病……麻桂二汤,乃是北方治方,江浙东南,即冬月亦不宜用”[37]。造成了江浙一带医家畏麻桂如虎,南北分治的尴尬局面。南北地域、气候、地理环境之差异在一定程度上会促进理论与治法的创新[38],形成具有差异性的方药,倘若因地域之别而将学术相互割裂,无疑是不利于学术改良与创新的。

5 结语

王履以严谨、求实、批判、继承的态度探讨了中医学的基本理论,对中医学理论的发展作出了巨大贡献[39]。第一,王履探讨了外感热病学术史上广泛争论的寒温名实问题,第一次明确指出“温病不得混称伤寒”,认为温病病机为怫热内郁,症状为不恶寒而渴,治疗上当辛凉解散或苦寒清里,使得温病真正开始跳脱出《伤寒论》的蓝本之外,开始成为一门独立发展的医学理论。时逸人《中医伤寒与温病》评价“至安道才大张旗鼓,将温病另立门户”[40]。第二,王履首倡伤寒错简,开启了伤寒学术研究的新局面。因王履、缪希雍、吴又可等医家的突破,明清以来温病理论体系不断深化发展,温病证治的临床诊疗需求与《伤寒论》文本之间的矛盾日益凸显。清代以来复古尊经思想的强化,医家开始转变为对《伤寒论》文本的“伤寒书”研究,进一步促进了伤寒学术流派的争鸣。第三,王履“异气”致病观、“泻南补北”法的论述推动了温病证治体系的发展。除前所述外,限于篇幅,王履对阴暑、阳暑的辩论,林亿校对“伤寒论三百九十七法”的真伪等方面也都颇具审思。通过绘制王履外感热病学术传承图(图1),我们可以看到,王履驳斥了朱肱、韩祗和、刘完素等医家之说,又批判继承了《千金方》、《外台秘要》、张仲景、刘完素、韩祗和、朱丹溪等前代医家的热病理论,将之发展于温病理论,并主要影响了叶天士、吴瑭、柳宝诒、章虚谷等一大批医家,使得温病学术之发展有源有流,川流不息。谢仲墨《温病论衡》称“温病学说之剧变,王安道启其端”[41],可谓一语中的。但我们也可以发现,安道虽“脱却伤寒,辨证温病”[33]9,但其“论之未详,立法未备”[33]9,亦是一语成谶,于温证传变、方药创制未见一二。站在历史后来者的角度,王履对外感热病的贡献无疑是巨大的,一定程度上确立了后世温病学发展之范式,亦开启了伤寒学术流派之争。因此,笔者认为,王履详于论而略于方,不可称之为温病学发展之第一人,但其于温病学术体系承上启下之功不可磨灭,或可称之为温病学理论发展之第一人。

图1 王履外感热病学术传承图