颊针治疗腰椎间盘突出症射频热凝联合臭氧消融术后残余痛的临床疗效

2023-09-20李晓君彭思云李春宜周腾鹏吴少鹏

广州中医药大学学报 2023年9期

李晓君，彭思云，李春宜，周腾鹏，吴少鹏

（1.广州中医药大学，广东广州 510006；2.广东省第二中医院，广东广州 510095）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是骨科常见病，腰痛、下肢放射痛为患者门诊的最主要诉求[1]。射频热凝消融术等腰椎微创技术开展越发成熟，成为了更多保守治疗无效及寻求更迅速的缓解症状的腰椎间盘突出症患者的选择[2-3]。腰椎微创手术疗效确切，绝大部分患者腰腿痛症状得以缓解，但仍有部分患者术后遗留排除伤口疼痛等明确原因的腰腿痛，临床一般称为残余痛，影响了患者的功能锻炼及术后康复。以塞来昔布为代表的选择性非甾体抗炎药是急性疼痛及慢性疼痛的基础用药之一，其止痛效果迅速，方便快捷[4]。但部分人群对止痛类药物认识偏差导致他们不能及时通过口服药物缓解疼痛，影响术后恢复。因此，为患者提供更多缓解疼痛的方式，促进术后康复是临床亟需解决的问题。另一方面，颊针为中医微针针刺的一个分支，自2000 年出现第一篇文献报道[5]，距今已有二十余载，其取穴简单，无痛进针，安全有效，但相关临床研究仍需进一步补充[6]。本研究采用颊针治疗腰椎间盘突出症射频热凝联合臭氧消融术后残余痛，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2022 年3 月至2022 年10 月广东省第二中医院骨科接受射频热凝联合臭氧消融术后残余痛的72 例门诊患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各36 例。本研究符合医学伦理学要求并获广东省第二中医院伦理委员会审议通过，伦理号：粤二中医（2021）伦审第Y31号。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《腰椎间盘突出症诊疗指南》[7]中的相关诊断标准拟定。腰椎间盘突出症诊断必须结合病史、临床症状、体征和影像学检查进行综合判断，症状和体征反映的受累节段神经应与MRI 或CT 检查显示突出物压迫的神经支配区域相符。

1.2.2 中医辨证标准

参照1994 年中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[8]中有关于腰椎间盘突出症的诊断及辨证标准拟定。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②年龄在18 ～65 岁之间；③具有明确的手术指征，接受广东省第二中医院骨伤科医生完成的射频热凝联合臭氧消融治疗，但术后1周仍存在腰部疼痛或者下肢疼痛、麻木、痛觉过敏等症状；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①手术不成功，不适宜进行射频消融术而应予其余术式的患者；②诊断错误，或术后经证实合并有其他严重腰椎疾患，或接受过其他腰背部手术的患者；③合并有骨结核、感染等其他导致腰腿部疼痛疾病的患者；④有塞来昔布过敏史的患者；⑤患有严重内科疾病、凝血功能障碍的患者；⑥精神病患者；⑦孕妇及妊娠期妇女；⑧患有三叉神经痛、面肌痉挛等不适宜进行颊针治疗的患者；⑨存在认知障碍等无法理解量表内容的患者。

1.5 剔除标准

①不符合纳入标准而误入者；②研究资料不齐全而影响疗效判定者；③未按研究方案要求治疗者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组

给予塞来昔布胶囊（海南齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20203490）口服，每次0.2 g，每日1次，温开水送服，连续治疗2周。

1.6.2 观察组

给予颊针治疗。患者取舒适的坐位或卧位，采用碘伏常规消毒针刺穴位局部，主穴以患侧腰穴、骶穴、髋穴、骨盆带穴、下焦穴为主，穴位选取及定位参考《颊针疗法》[9]。采用环球牌一次性使用无菌针灸针（苏州针灸用品有限公司，苏械注准：20162270588，规格：0.20 mm × 20 mm）。针刺深度控制在直刺5 ～15 mm，斜刺10 ～20 mm，透刺15 ～25 mm。针刺深度根据病位，病轻则浅，病重则深，检查病灶并结合局部触诊判断，具体参照疾病的特性、部位及患者具体情况做适度调整。操作手法气至则可，重视调神调气，不追求针感，着眼于病理靶点的变化[10]。选择快速进针，无痛进针，套管进针。出针后用干棉球压迫片刻，禁止揉挤，以防出血、渗血。留针时间约20 ～40 min。留针期间，可根据患者反应调针、补针，以确保疗效。疗程：间隔1～2 d 治疗1 次，每周治疗3次，共治疗6次，治疗2周为1个疗程。

1.6.3 随访

治疗结束1个月后门诊随访患者。

1.7 观察指标

1.7.1 疼痛程度评估

分别于治疗前后及随访时观察2组患者疼痛分级指数（Pain Rating Index，PRI）、疼痛视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分、现在疼痛状况（Present Pain Intensity，PPI）及简明McGill 评分（Short Form McGill Pain Questionnaire，SF-MPQ）总评分的变化情况。PRI表中感觉类和情感类对疼痛的描述项比例为11∶4，疼痛程度以1 分为单位递增，0 分表示无，3 分表示最重，总共45 分，分数与其感觉及情感性疼痛的程度呈正相关。VAS 量表评分，主要操作方法是让患者在10 厘米的直线上以标记“×”或“|”的方式表示疼痛程度，将疼痛均分成100 份，最小可精确到0.1 cm，数据为连续性数据易于统计，灵敏度高，且让患者自行划标记可以避免心理暗示，减少数据偏倚。自评PPI与PRI 的递增幅度相同，以1 分为单位递增，0 分最低，5 分最高，分数越高代表患者当时痛感越强。SF-MPQ 为三者分数相加之和，为整体疼痛的指数总评。有研究[11]表明，其信度效度均尚可，能灵敏反应疼痛的变化，是实用的疼痛评价工具。

1.7.2 腰部功能评估

分别于治疗前后及随访时观察2组患者日本骨科协会腰椎评估治疗分数（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）评分的变化情况，来评估患者疼痛及功能的恢复状况。该量表包含3个主观症状共9分，3个客观指标体征共6分，7个日常活动共14 分，以及对膀胱功能的评估以-6、-3、0 分显示。总分最高为29 分，分数越低则说明腰椎功能障碍越明显。此评价标准规范明了，广泛应用于临床对腰椎功能的评估。

1.8 安全性评价

观察2 组患者治疗期间不良反应的发生情况，并给予及时处理。

1.9 统计方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法检验；等级资料组间比较采用Ridit分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

表1结果显示：2 组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

表1 2组腰椎间盘突出症射频热凝术后残余痛患者基线资料比较Table 1 Compirason of the baseline data between two groups of patients with residual pain after radiofrequency thermocoagulation for lumbar disc herniation（±s）

2.2 2组患者失访情况比较

研究过程中，对照组中有1 例患者退出研究。最终观察组36例、对照组35例纳入疗效统计。

2.3 2组患者治疗前后SF-MPQ评分比较

表2结果显示：治疗前，2 组患者SF-MPQ 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后及随访时，2 组患者的SF-MPQ 评分均较治疗前明显下降（P＜0.05），且观察组患者SF-MPQ 评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组腰椎间盘突出症射频热凝术后残余痛患者治疗前后SF-MPQ评分比较Table 2 Comparisons of SF-MPQ scores between two groups of patients with residual pain after radiofrequency thermocoagulation for lumbar disc herniation before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与同期对照组比较

2.4 2组患者治疗前后PRI、VAS及PPI评分比较

表3结果显示：治疗前，2 组患者PRI、VAS、PPI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的PRI、VAS、PPI评分均明显下降（P＜0.05），且观察组在改善PRI 评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访时，2 组患者的PRI、VAS、PPI 评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善PRI、VAS、PPI 评分方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组腰椎间盘突出症射频热凝术后残余痛患者治疗前后PRI、VAS、PPI评分比较Table 3 Comparisons of PRI，VAS and PPI scores between two groups of patients with residual pain after radiofrequency thermocoagulation for lumbar disc herniation before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与同期对照组比较

2.5 2组患者治疗前后JOA评分比较

表4结果显示：治疗前，2 组患者JOA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的JOA 评分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善JOA 评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访时，2 组患者的JOA 评分明显改善，但与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 2组腰椎间盘突出症射频热凝术后残余痛患者治疗前后JOA评分比较Table 4 Comparations of JOA scores between two groups of patients with residual pain after radiofrequency thermocoagulation for lumbar disc herniation before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与同期对照组比较

2.6 不良反应

治疗过程中，2 组患者均无严重不良反应情况发生。对照组有1例患者服药期间出现胃脘部胀痛不适，给予对症治疗后患者胀痛不适消失，根据患者要求予以退出本研究。观察组未观察到晕针、滞针、感染等不良反应。2 组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

目前，中医方面无明确的关于腰椎微创术后疼痛的病名及证型记载，但是根据患者症状及病史体征，认为腰椎间盘突出症射频热凝术后残余痛属于中医“腰腿痛”“经筋病”“痹证”等范畴，为疾病后期因虚致实，久病又致虚，虚实夹杂的状态。射频热凝消融术相对于开放手术创伤极小，其针口仅为0.7 mm，但是无论创伤大小必有离经之血产生，血液瘀积，郁而不散，阻滞经络，血瘀气滞，不通则痛。“腰为肾之府”“夫伤之人，肾气虚损，而肾主腰脚，……风邪乘虚，卒入肾经，故卒然而患腰痛”“腰痛，精气虚而邪客病也，肾虚其本也，风、寒、湿、热、痰饮、气滞血瘀闪挫其标也”。中医各代对腰与肾的理论无不揭示同时腰与肾、肾与骨的关系最为密切。腰椎间盘突出症患者后期除了治标以行气活血通络，同时也常需顾护肾气之亏虚，标本兼治。西医对微创术后残余痛的原因缺乏统一的定论，对比相关研究结果[12-16]，排除手术节段错误，使用不合适的术式、术后血肿、感染等原因后，患者的疾病严重程度、心理状态、无菌性炎症的浸润、神经根恢复缓慢、椎旁肌肉等慢性损伤或萎缩引起脊柱力学失衡等原因与本研究患者残余痛关系更为密切。

本次研究的主要治疗手段颊针疗法，其主要核心理论为全息理论、心身理论以及大三焦理论，穴位定位的厘定基于解剖结构，同时亦是建立在对中医“象”理论的深刻的认识，是具有中西医特色的现代微针疗法。“头为诸阳之会”“五脏之血，六腑之气，皆上注于头”“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍”“头有气街”等都进一步解释了头为人体阳气、气血充沛的重要器官，亦是经气汇聚的主要场所，所以针刺面颊局部可以调畅全身气机、沟通表里，最后达到阴阳平衡，气血相和，缓解腰部及双下肢麻木疼痛。现代医学对于其治疗机制的研究较少，且主要关注点在类风湿方面。其中一项基础研究[17]显示，颊针使家兔下丘脑中镇痛发挥作用的5-羟色胺（5-HT）的水平升高，而拮抗针刺镇痛效果的NE水平降低。亦有研究[18]指出，颊针能提高脑脊液中β-内啡肽含量以及调整八肽胆囊收缩素的水平。5-HT 作为神经系统中的关键递质，能调节情绪，而内啡肽为类吗啡生物化学合成激素，能减轻疼痛，使人减轻焦虑，产生欣快感[19]。这也许同样是颊针缓解脊柱四肢其余部位疼痛的机制。

本研究结果显示，颊针对腰椎间盘突出症射频热凝术后残余痛有显著效果，且疗程结束时总疼痛评分McGill 评分及JOA 评分均优于对照组，说明早期及时的疼痛缓解有利于患者术后开展康复锻炼及功能恢复。且其止痛优势主要表现在改善情绪及感觉方面的疼痛缓解，对比塞来昔布，颊针止痛的机制可能更加多元。而随访时观察组在McGill 总评分、PRI、VAS、PPI 中各项分数均优于对照组，2 组患者JOA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明术后1个月随访，2组患者均属于疼痛的低水平状态，术后疼痛控制得当时，两者功能恢复是相当的，且短期随访无明显反复。整个治疗过程无严重不良事件发生，针刺无痛，患者接受度良好，配合度高，简单易操作。

综上所述，颊针疗法可以明显缓解腰椎间盘突出症射频热凝术后残余痛患者的疼痛症状，促进术后早期康复，临床效果显著，且易于在门诊操作，安全，止痛，值得在临床进一步推广应用和深入研究。