基于生态系统理论的中国儿童青少年近视影响因素研究

刘宇航，高思，蒋 顺，魏 来

近视已经成为全球性的公共卫生问题[1-2]。近视是外部平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前的屈光不正，一旦发生，无有效的方法使之逆转，并且与多种眼部并发症有关[3]。2018 年全国儿童青少年近视调查显示，中国儿童青少年总体近视患病率达53.6%，其中初中生为71.6%、高中生高达81.0%[4]。近视不仅严重阻碍了儿童青少年的身心健康发展，还将会对其未来的升学与就业造成影响，甚至给医疗卫生体系带来极大的负担，严重威胁社会经济和生产活动[5]。

通常认为近视是遗传和环境因素共同作用的结果[6-9]。有研究探讨了环境因素对青少年近视的影响[10]，但仅是单个或几个变量，缺乏整体性、系统性，而且未注意到环境因素间的互动关系。Bronfenbrenner[11]提出的生态系统理论是被使用较为广泛的生态学理论之一，也是关于环境对个人发展影响较为深入的理论框架。Bronfenbrenner 的研究将家庭、经济、社会、政治等所有环境因素都纳入个人发展过程中的一部分。生态系统共分为四个层次，从内到外分别是微观系统、中间系统、外部系统、宏观系统和历时系统；与传统理论不同的是，它将时间作为参照体系与环境结合考察人的动态发展过程。基于此，本研究尝试以生态系统理论为研究框架，对中国儿童青少年近视的影响因素进行全面分析，探讨影响中国儿童青少年近视的危险因素及其各环境层面间的交互作用，以期为中国儿童青少年近视防控工作提供理论参考和实践指导，同时拓宽该领域的研究思路。

1 微观系统

微观系统，是指个人活动和交往的最直接环境，其中户外活动（Outdoor Activities）、近距离用眼（Near Work）和父母近视（Parental Myopia）等对儿童青少年近视的产生和发展具有重要影响。

1.1 户外活动

户外活动（Outdoor Activity）的概念不同于“体育锻炼”，相比“体育锻炼”概念更为广泛，被定义为在户外进行的且有体力活动特征的所有娱乐休闲活动和体育运动的集合[12]。

户外活动是预防儿童青少年近视的保护性因素，增加户外活动时间可以预防近视的发生并延缓近视的发展[13]。Guo 等[14]调查北京市小学学生户外活动时间和近视的关系，研究发现较短的户外活动时间与其眼轴长度增长和近视的发生显著相关。在纵向干预研究方面，He 等[15]以广州市1 903 名小学一年级的学生作为研究对象，实验组的学生在每天放学后被安排额外增加1 节40 min 的户外活动课，累计近视率低于对照组（39.5%）。该研究说明每天增加40 min 的户外活动时间可显著降低儿童近视的发生率。来自中国台湾的一项随机对照实验研究也得到类似的结果，该研究对一所小学进行了一年的干预实验，将其附近的小学作为对照组，鼓励实验组的儿童在课间休息时走出教室到户外进行活动，一年以后该小学儿童近视率（8.41%）低于对照组（17.65%）[16]。此外，有研究显示，儿童青少年每天户外活动时间平均每增加1 h，能够降低约13%的近视发生风险[17]。

目前，大多数研究是调查户外活动的总时间与儿童青少年近视之间的关系，缺乏对户外活动类型和强度等方面与儿童青少年近视关系的探索，以及缺少户外活动时间与近视防控“剂量-效应”关系的研究。因此，未来有必要针对这些问题进行更深入的研究。

1.2 近距离用眼

近距离用眼被认为是近视发生和发展的危险因素之一[18]。近距离用眼主要包括阅读（Reading）、写作（Writing）和屏幕时间（Screen Time）等行为。

研究表明，近距离用眼＜30 cm 和近距离用眼时长＞30 min 是近视发生和发展的危险因素[19]，近距离用眼＞30 cm 和每30 min 停止近距离用眼是防治近视进展加快的保护性因素[20]。因此，近距离用眼时间的增加可能是导致儿童近视的元凶。澳大利亚一项长达5～6 年的纵向队列研究发现，近视儿童的近距离用眼时间明显多于视力正常儿童（19.4 h＞17.6 h，P＜0.05）[21]。Lin 等[22]对中国东南地区458 名儿童进行为期4 年的随访跟踪调查，经多因素logistic 回归分析，结果显示作业时长的增加（＞2 h/d）是儿童近视发生的独立危险因素。在一项纳入25 025 名6～18 岁儿童青少年的Meta分析中发现，近距离用眼时间越长，儿童近视发生的概率越高[23]。近年来，有研究开始尝试使用客观手段测量近距离用眼行为。Wen 等[24]使用可穿戴设备测量近距离用眼距离以及光照强度，结果表明近距离用眼是儿童近视的危险因素，近视儿童近距离用眼时间高于视力正常儿童。然而，也有部分研究并未发现近距离用眼和儿童青少年近视发生存在关联[25]，近距离用眼和近视发生两者间的关系还存在一定争议。

1.3 父母近视

与父母不近视的儿童相比，父母近视的儿童发生近视的可能性更高[26-27]。主要在于父母和子女共享相似的环境和行为习惯，近视的父母可能创造出儿童青少年容易发生近视的环境。

王卫东等[17]以中国教育追踪调查为数据库，以7 119 名中国初中生为研究对象，研究发现父母双方近视以及一方近视的儿童近视率分别为89.78%和80.89%，均大于父母双方都不近视的儿童（60.69%），并且在平均每天的作业时间上均多于父母双方都不近视的儿童，在户外活动时间上均少于父母双方都不近视的儿童。近视的父母可能对于孩子的学习成绩要求更加严格，不仅直接会增加孩子的学习时间与压力，同时也间接地缩减了儿童青少年的户外活动时间。有研究表明，广泛参与课外学习辅导班增加了儿童青少年的学习负担，而且与其患近视存在显著相关[28]。此外，近视的父母可能自身体育活动意愿较低，体育与健康意识较薄弱，闲暇时间更倾向于居家休息，从而间接导致儿童青少年户外活动的参与度低，并且还会增加儿童青少年室内近距离用眼行为发生的可能性。

2 中间系统

中间系统（Mesosystem）是指个人所处的2 个或2 个以上微观系统的交互部分，其对儿童青少年近视的影响路径主要在于家长与老师的交流沟通，以及学校与家长的协同配合。

家庭和学校是儿童青少年学习和生活的主要场域。研究表明，家长对儿童视力防护的态度和行为与学龄儿童近视的发生显著相关[29]，家长对科学用眼卫生知识的知晓程度以及对待孩子不良用眼行为习惯的态度深刻影响着儿童青少年用眼行为习惯。一项随机对照实验是通过学校利用微信对干预组学生家长进行每周1 次有关近视的健康教育，发现干预组（19.5%）相比对照组（24.4%）2 年累积近视率有所下降[30]。目前，国内普遍存在的问题是家长对于近视危险因素相关知识匮乏，督导孩子用眼卫生方面存在一定欠缺。有调查显示，家长获得近视防治的传播方式主要来源于学校的保健课堂以及组织的专题培训[31]。这一定程度上反映出学校与家长在对待儿童青少年近视防控问题上沟通不够。

此外，教师也是防控儿童青少年近视的重要环节。王富百慧等[32]考察青少年近视与身体姿态异常间的关系，并进一步分析教师监督在两者间的调节作用，研究结果表明增加教师监督有助于降低因身体姿态异常所导致的近视。还有研究显示，教师对学生的近视情况了解有限、缺乏卫生用眼的保健知识，甚至有部分教师认为中度近视儿童不应配戴眼镜，这都直接影响了儿童青少年对眼镜的接受程度，耽误了儿童青少年近视的预防和治疗[33]。

3 外部系统

外部系统（Exosystem）是指儿童青少年没有直接参与，却通过与微观系统的互动，进而影响他们近视的发生与发展的环境系统。例如：社会经济地位（Socioeconomic Status）和居住环境（城市/农村）等。

社会经济地位是一个内涵丰富的概念，一般以家庭收入、父母受教育程度和父母职业等其中的二、三个指标来评估一个家庭的社会经济地位[34]。2022 年国际近视学会（International Myopia Institution）白皮书总结了儿童青少年近视的危险因素[35]，其中的中等相关因素包括社会经济地位以及城乡差异。研究表明，家庭社会经济地位越高，儿童青少年近视发生的风险就越高[36-38]。主要原因在于：第一，激烈的教育竞争使得家庭背景较好的孩子在学业上投入更多的时间；第二，家庭背景较好的孩子更容易接触电子产品和应用网络。因此，他们在视力健康方面受到更大的威胁。Tideman 等[39]对5 711 名6 岁儿童进行前瞻性队列研究，结果却显示父母受教育程度低和家庭收入低的儿童有着更高的患近视风险。该研究指出不同社会经济地位群体近视患病率更大程度上取决于近视环境危险因素的差异。社会经济地位较低的家庭，相对缺乏对孩子视力健康问题的关注且受到经济条件的限制。一方面，孩子用眼不卫生等行为不能够得到家长的及时纠正；另一方面，治疗近视和配备眼镜的费用昂贵，家长无力承担，孩子近视得不到及时的治疗，加剧了其近视的程度。

城市儿童青少年的近视率远高于农村[40-42]，相比于农村地区，生活在城市的儿童青少年有着更加激烈的教育竞争，可能面临更多的近视危险因素，比如频繁使用电子产品和户外活动时间被压缩等。中国农村儿童青少年近视不良的问题同样普遍存在[43]。近年来，受到新冠疫情影响，农村地区的儿童青少年使用电子产品时间增加，给其视力健康带来了一定压力。更严重的是农村地区的近视矫正率也不容乐观[44]。Glewwe 等[45]以甘肃省农村28 798 名儿童为样本，研究显示存在近视问题的农村儿童，视力得到矫正的比例＜3%。农村地区近视矫正率不高的问题可以从两个方面来分析：一方面，农村地区的教师、家长和儿童青少年自身对待近视及矫正近视等问题认识存在误区；另一方面，农村地区的视力监测及视力保健服务不到位，未能及早发现视力问题，并提供适当的卫生服务。

4 宏观系统

宏观系统（Macrosystem）是指在微观系统、中间系统和外部系统中嵌套的文化与社会背景，通过制度、文化、社会风气等潜移默化地影响儿童青少年的行为习惯。

儿童青少年近视率不断攀升的根源在于沉重的教育压力，以及城市化所带来翻天覆地的变化。这一现象在东亚地区表现得尤为明显，例如新加坡、日本、韩国等都有着严格的教育计划，孩子们从小就比西方国家有着更多的课后作业。2012年日本在全国范围内逐渐推行强度较小的学校课程（Less-Intense School Curriculum），随后有研究发现，高度近视患病率在高压教育（High-Pressure Education）体系下呈显著相关[46]。中国是儒家文化与科举制度的发源地，历来极其重视教育与考试选拔，学生不得不将大量的时间投入到学习中。一方面，加剧了儿童青少年近距离用眼的时间、强度和频率；另一方面，儿童青少年体育运动时间难免被压缩。这也造成中国近视患病率居高不下，且呈低龄化发展趋势。2021 年7 月，为减轻学生作业和校外培训负担的《关于进一步减轻义务教育阶段学生作业负担和校外培训负担的意见》出台，明确规定了不同学段中小学生的作业时长，严禁中小学生超负荷学习，使中小学生能够尽可能远离长时间、高强度的近距离用眼。同时，“双减”政策也将为中小学生创造出更多的时间与机会走向户外进行体育活动。

现代社会高度网络信息化也对儿童青少年的用眼行为习惯造成了巨大冲击。目前，中国中小学互联网接入率高达94%，多媒体教室超过80%[47]，电子产品辅助教学应用普遍，再加上受到新冠疫情的影响，全国各地开展大规模和长时间的线上网络教学，这些都对儿童青少年的视力健康带来了极大挑战。方晨晨等[38]基于疫情期间全国十省市33 194 名高中生在线学习状况调查结果显示，疫情期间超过半数的学生视力下降，在线学习时间越长、作业时间越长和运动时间越短的学生视力下降和近视的可能性更高。研究表明，青少年使用电子产品的屏幕时间越长，其患近视的风险越高[48]，每天玩电子产品的时间超过1 h会对其造成视力健康的危害[49]。这提醒我们要合理限制儿童青少年使用电子产品的时间，降低其近视发生的风险。

5 历时系统

历时系统（Chronosystem）以时间为个体成长中变化的参照体系，重点关注各社会生态系统的变化及变迁对个人发展的影响。

国家统计局的数据显示，2020 年中国流动人口规模达到3.76 亿人，占总人口比重约为26.63%。近年来，流动人口的迁移模式呈现出明显的家庭化趋势[50]，由此也产生了一个特殊群体，即随务工父母迁到城市的农民工随迁子女。由于流动人口的经济、卫生等条件相对较差，而且受到户籍制度等原因的制约，无法享受到平等的公共卫生服务[51]，承担着更大的健康风险[52]。上海一项比较农民工随迁子女与本地儿童近视发生率和进展的研究发现，随着时间的推移，农民工随迁子女的近视患病率逐渐赶超城市儿童，其近视患病率逐年增长[53]。王仁杰等[54]以深圳市26 618 名儿童青少年为研究对象，分析近视与随迁时间的关系，研究发现相比于随迁1～2 年和3～5 年的随迁农民工子女，随迁时间≥6 年的随迁农民工子女患近视的风险更高。以上研究说明，随迁时间和环境的改变与农民工随迁子女近视发生存在一定联系。由于农民工的受教育程度相对较低，近视防控的意识薄弱，加上平时忙于工作，可能会放任随迁子女使用电子产品，缺少对其健康用眼行为习惯的培养。另一方面，农民工随迁子女在城市要面临更大的学习压力，不得不将大量时间投入到作业当中，相应的户外活动时间也会受到影响，进而增加其近视发生的风险。因此应加强关注农民工随迁子女这类弱势群体的卫生健康，尽可能降低其近视发生风险。

6 结论与建议

本研究以生态系统理论为研究框架，从四个环境层面及一个历时系统较为深入地探讨了中国儿童青少年近视的影响因素。儿童青少年近视发生和进展受到户外活动、近距离用眼和父母近视等微观系统因素以及家长、孩子与教师的互动、政策导向和居住环境等多个远端系统因素的影响，并且不同环境层面间具有交互作用，能够直接或间接地影响儿童青少年个人及用眼行为习惯。

总之，对于儿童青少年近视影响因素的研究，不仅要关注于个人和家庭这一微观系统，更要考虑到与中间系统、外部系统和宏观系统的交互作用。未来可尝试从生态系统理论的视角出发，更加全面、深入地探究儿童青少年近视影响因素及其复杂的影响作用机制。