医疗卫生服务公平中的责任机制探讨

齐忆虹

根据既有研究，我国卫生政策演变通常被划分为三个阶段：卫生事业福利时期（1949—1978）；改革开放时期（1978—2003）；回归公益性时期（2003—2015）；“健康中国”战略建设时期（2015—至今）[1-4]。医疗卫生服务的目标及实施方式日益指向个体生活，从卫生制度建设向个体健康生活方式转变。在医疗卫生制度建设中增强政府的主体责任，确保制度设计有效回应居民生活需求，有利于这种转变的实现。医疗公平性问题成为当前政府、学界和社会公众所关注的热点。巴西和中国在政府卫生支出占财政支出的比重较为相近，而巴西政府实行全民保健制度在医疗公平性方面有一定的优势。本研究借鉴国外（巴西）政府在实现医疗公平中的经验，结合我国政府在实现医疗公平中的现状，探讨实现医疗公平中政府采取的责任机制。

1 政府责任对实现医疗公平的理论分析

1.1 政府责任和医疗公平的内涵界定

从广义的角度来看，政府责任意味着政府组织和公职人员履行其在整个社会中的职能及义务，即法律和社会所要求的义务。政府责任体现于制定和执行反映其发展观和执政理念的公共政策上。卫生服务作为一项公共政策，在一定程度上与公意诉求和公共政策取向是分不开的[5]。

公平是指不同社会成员之间利益获取的同等性,反之则为不公平。公平与不公平按其起源的不同,医疗卫生服务领域的公平有两种主要的表现形式，即健康公平和接受医疗卫生服务的权利公平[6]。医疗卫生服务公平的内涵，应是指在同等健康与疾病状况下,人们接受医疗卫生服务的权利公平，即是在“机会公平”的前提下，接受医疗卫生服务的程度，而不是指实际使用卫生资源的绝对数，也是本研究探讨的范畴。

1.2 医疗卫生产品的层次分析

本研究对医疗卫生产品进行层次性分析的目的在于理顺政府责任定位的问题。从理论上讲，公共产品理论是政府职责定位的理论基础，将这一理论运用于医疗卫生产品的属性分析，以此来指导政府在社会保障制度中的定位。医疗卫生产品具有混合性的特征，可以将其分为三大部分，即：纯公共品的公共卫生与基本医疗、私人的高端医疗与保健、介于前两者之间的作为准公共品的一般医疗与保健。可见，将医疗卫生产品单纯地归入公共品一类，并由政府直接生产和管理的观点需要革新。政府在卫生资源的分配中就是要体现和发挥好国家有限的卫生资源，特别是财政资金扶贫济困、扶持和保障医疗卫生科技进步等[7]。

1.3 医疗公平的基本要求

公平概念的进一步细分,可分成起点、过程和结果的公平。政府的责任主要是围绕起点和过程实行公平的政策，从而改善结果的公平。医疗行业是一个注重公平性和公益性的特殊行业，完全的市场机制会导致失灵。卫生服务市场是不完全竞争的市场，具有不同于其他商品和服务市场的特点，最典型的是供需双方的信息不对称和服务提供者自然垄断，医患之间的关系表现为委托代理关系，患者将选择医疗服务的权力让渡给了医生，如果不加调控和管制，将会导致服务质量下降或出现价格上升以及诱导需求等一系列问题。市场机制无法充分调整医疗服务市场，因此政府的适度干预是必须选择的方案。居民医疗公平体现在对卫生筹资的公平性和抗风险能力上。具体有三个方面的内容：一是政府补贴如何分配和利用；二是卫生服务项目和保险覆盖人群；三是疾病风险如何分担。

2 我国卫生支出以及医疗公平情况

2.1 政府对医疗卫生的投入

本研究讨论的是新冠疫情前我国政府卫生支出情况，因疫情影响，卫生应急举措对我国常态化的卫生支出产生很大变化，故本研究不涉及探讨。2018 年我国卫生支出为16 399.13 亿元，较2003 年增长了13.68 倍，年均增长率为19.62%，体现了政府对于卫生事业的重视。我国卫生支出占政府财政支出比例为0.91%，较2010 年增加了0.05%，但还是低于卫生总费用的增长速度（3.63%）[8]。根据世界卫生组织的宽口径统计，2018 年我国政府卫生支出占GDP 的比重是6.57%[8]，阿根廷医疗支出费用的占比为9.5%，巴西为9.6%；与高收入国家相比，2018 年英国政府卫生支出占GDP 比重为10.2%，法国为11.1%，德国为11.7%[9]。

2.2 政府对卫生资源的配置

医疗卫生资源的现实配置状况与社会的需要相悖离，表现出医疗卫生资源配置失衡的态势。这种卫生资源配置的结果：一是农村的基本医疗需求、村镇卫生院的卫生资源配置不足，导致农村医疗需求集中转向城市，增加了农村患者的就医成本。二是一些城市三甲综合医院凭借其医疗资源的绝对优势以及医患双方的信息不对称，有重复检查、开“大处方”现象；药价虚高现象也时有存在，这也增加了医疗费用的支出。三是城市三级医疗服务网络结构失衡中，分级转诊模式需要进一步加强。综合医院人满为患、治疗费用迅速攀升、基层卫生服务机构资源大量闲置，造成“不足与浪费”并存[10]。

2.3 医疗保障水平及其疾病风险的分担机制

目前，我国医疗保险制度一方面覆盖面有待扩大；另一方面，在农村新型合作医疗的覆盖率较低，“因病返贫”现象一定程度上影响了医疗公平性。由于缺乏政府支持资金和社会资金的依托，主要依靠个人投入，合作医疗的保障水平还很低，不能解决大病风险。目前农民卫生服务需求量逐年增高，但支付能力有限[11]。

2.4 缺乏健全的法律法规和完善的责任监管机制

我国政府还未形成一套完整的责任监管机制来保障医疗公平，导致卫生服务市场、药品流通市场，以及卫生服务的提供方受经济利益趋势，发生了市场失灵现象。一是药品流通体制尚未健全，致使“药价虚高”现象时有发生；二是准入失控，包括机构、人员、设备、技术的准入失控，非法行医时有发生。非卫生技术人员纷纷进入医疗保健服务市场，未能采取措施进行有效控制，危害了人民群众的身体健康。三是行为失当、医疗广告欺诈、不正当竞争的行为。四是医患双方的信息不对称、过度医疗、过度检查，导致卫生费用不断攀升。

3 巴西的医疗卫生服务模式

巴西作为发展中国家，在不断推进卫生改革的同时，建立了与其国情相适应的医疗卫生机制。巴西和我国在政府卫生支出占财政支出的比重较为相近，而巴西政府实行全民保健制度，即“三医合一”，医疗服务、医疗保险和药品集中管理的卫生行政管理制度，在医疗公平性方面有一定的优势，对提升中国的医疗公平性有一定的借鉴意义。

巴西全体国民到公立医疗机构就医、体检或申请其他预防性服务都免费，贫困家庭看病和购药全部免费；中高收入者通过自己或单位自愿购买私人保险到私立医疗机构就医，享受更好的服务。病人看病原则上应先到社区卫生服务中心或私人诊所就诊，经推荐可到更大、条件更好的公立医疗机构就医。在实现医疗公平性方面占有一定的优势。

3.1 健全医疗卫生服务网络

巴西政府建立了统一卫生系统（SUS）。医疗网络分层四级，即初级卫生保健机构、公立医院、私立医院、急救机构。与我国三级转诊制度相似，巴西实现家庭医生首诊模式。公立医院和私立医院相当，分别占53%和47%。近些年，政府倾向于通过签订合同的方式，直接向私立医疗机构购买服务，并规定私立医疗机构每年向中低收入者提供一定数量的免费服务。任何医疗机构都不能提供歧视性服务，不能无故拒绝病人就医，否则会受到医疗理事会等监管部门的处罚[12]。

3.2 政府设立药品监管部门

国家设立药品监管局，专门负责监管药品的生产和流通，确定189 种基本药物向公民免费提供，包括高血压、糖尿病等常见病基础药物。近年来，巴西还推出“公民药店计划”，保障在免费药品之外的药物由个人支付10%、政府承担90%，提高医疗保障水平。政府对药品流通实行全行业、全程管理，减少药品流通各个环节可能存在的问题，严格控制药品价格，保障药品市场的公正透明[13]。

3.3 家庭健康计划和远程医疗模式

为了更好地满足农民和城市贫困人群的就医和保健需要，保障这部分人的健康权利，巴西联邦和各州都对卫生制度进行了改革，建立了一系列医疗保健服务计划，其中联邦政府建立的家庭健康计划和内地化计划颇具特色。家庭健康计划：由联邦政府建立，主要针对初保、妇幼保健和疾病控制等方面的薄弱状况而设立。这一政策改变了过去只关注个人、以治疗和住院为中心的卫生服务模式，变为以关注家庭和社区、连续而整合的初级保健制度。具体执行该计划的是一个家庭健康小组，对区域内各家庭建立初级保健档案，分析该区域的健康危险因素和重点关注人群，与社区初级保健医生一起开展教育和预防活动。家庭健康计划实施后，巴西国民在婚前和儿童保健、高血压以及癌症防治等方面服务的可及性明显提高，几乎都达到了90%以上。

但巴西领土较广、岛屿众多，不同区域间的卫生服务可及性较差，优质医疗卫生服务资源配置不均，因而远程医疗模式的建立有一定优势。首先，政府出资支持远程医疗服务，包括巴西远程医疗计划、国家教学与研究网络以及远程医疗大学等。这三项计划保证了巴西家庭健康计划的基础以及医学科研项目的发展。其次，各大地区综合医院的专科特色是远程医疗服务开展的主要项目，方便不同区域患者的初诊及其复诊配药需求。最后，多方参与的方式也发展了远程医疗，包括IT 技术公司、网络服务公司、医疗机构、医学院校多方合力构建远程医疗机构，实现远程医疗服务标准化和规范化，以及医疗服务提供的可及性和质量[14]。

4 优化我国医疗服务公平中的几点建议

巴西与我国同属于发展中国家，并且都处在经济和社会的发展期，虽然人口差别大，但也可借鉴，尤其在医疗服务公平性上有值得借鉴之处。政府对于保障医疗公平性中的责任是一个有系统的整体过程。以下分别从结构上提出建议，并构建中国政府在医疗公平中的责任模式。见图1。

图1 中国政府在医疗公平中的责任模式

4.1 健全卫生行政职能，构建医疗公平的法律保障

保障公民的基本医疗卫生需求和健康权是公民的基本权利。健全医疗卫生法制体系是保障医疗公平的基础，政府通过立法，对医疗服务体系的制定、执行过程以及最后评估有一个全局把握。其宗旨是保障人民健康，建设健康中国，通过立法实现对卫生资源的合理配置。

4.2 合理配置卫生资源，完善医疗公平的物质保障

巴西政府规定病人看病原则上应先到社区卫生服务中心或私人诊所就诊，以及实施了家庭健康计划和远程医疗模式。这与我国提出加强社区卫生服务和近年来的“家庭医生签约服务”“双向转诊”的卫生政策和加强新型农村合作医疗的卫生政策有很大的相似之处。具体涉及三个方面：其一加大对于新型农村合作医疗和城市社区卫生服务的投入，首先满足广大群众的基本医疗需求，体现了我国“低水平，广覆盖”的卫生服务特征，也是实现医疗公平的基本要求之一。其二，提倡“家庭医生签约服务”“双向转诊”制度，将大量慢性病、常见病患者从综合医院分流到社区卫生服务中心。

4.3 发展多种筹资模式，高效提供卫生服务

政府允许中高收入者通过自己或单位自愿购买私人保险，到私立医疗机构就医，享受更好的服务。这对于我国发展多种医疗服务具有借鉴意义。一方面，鼓励私人资本进入卫生服务市场，充实现有的卫生服务提供；多种筹资模式的建立将市场竞争引入，提高综合医院的服务提供水平和效率。另一方面，扩大多种卫生服务模式，患者在卫生服务选择时拥有一定的自主权，提高了医疗的公平性。

4.4 设立药品监管部门，对于药品实行全行业管理

政府设立药品监管局，对于药品的生产和流通实行过程管理，有效地控制了药品流通领域中的一系列问题，控制了卫生费用的不合理增长。采用对于药品生产、流通、销售的全过程管理，能从各个环节减轻药品行业中的违规现象，从而对于药品实行全行业管理。政府设立综合药品监管部门，避免药品在各个流通环节各自为政、职能混乱，不给一些不法企业可乘之机、搅乱药品的流通市场体制、使药品价格持续攀升。

2019 年7 月，《健康中国行动（2019—2030年）》文件的颁布，从全方位干预健康影响因素、维护全生命周期健康、防控重大疾病三方面提出任务要求，并明确2022 年基本建立健康促进政策体系，2030 年基本实现健康公平的总体目标。卫生制度与个体日常生活的关联呈现出日趋紧密的趋势，人人享有平等的公共卫生服务成为提升医疗公平性的努力方向。