围术期控制性降压的研究进展

黄硕，韦珊珊

广西河池市第三人民医院麻醉科，广西河池 547000

控制性降压是指通过各种血压调控技术或药物干预，人为地降低患者血压。控制性降压为围手术期血液保护的常用措施，已用于临床半个多世纪，目前广泛用于颅脑手术、胸腹部大手术、骨科手术、耳鼻喉科手术等[1-2]。大量临床研究表明控制性降压能有效地减少手术出血、有助于术野清晰，还可减轻患者术中、术后应激反应，改善脑组织氧合，降低脑组织氧耗，促进患者术后认知功能及早恢复[1]。但盲目和过度降压很可能造成心肌、脑组织脑缺血缺氧性损害，增加心脑血管事件发生的风险[3]。本文就近年来控制性降压的临床研究进展进行综述。

1 控制性降压的限度

实施控制性降压的初衷是通过降低血压以减少手术中的出血量，同时保持手术视野的清晰，以利于手术安全、顺利进行。但过低的血压会引起心、脑、肾等重要器官灌注不足，导致机体重要脏器发生急性或慢性的不可逆性损伤，严重影响患者的预后[4]。目前多数学者主张控制性降压限度为血压控制在收缩压80~90 mmHg、平均动脉压在50~65 mmHg或平均动脉压≥基础值的70%[5-6]。近年来主张在脑氧饱和度监测下实施控制性降压，在降压的同时维持脑氧饱和度≥术前基础值的80%或绝对值>50%［6-7］，实时动态监测降压过程中脑氧供需平衡情况，可减少人为降压导致的大脑缺血缺氧风险，增加手术安全性[8]。

2 控制性降压的实施方法

2.1 药物降压

药物降压是术中行控制性降压的主要方法，常用的药物有降压药物和麻醉药物。

①硝普钠。硝普钠是一种强效的血管扩张剂，起效快，维持时间短，常用于手术中尤其是嗜铬细胞瘤手术中降压[9-10]，但因其降压速度较快，用量大可导致血压下降明显、心动过速及室性期前收缩等，近年来已很少单独用于术中控制性降压，而常联合硝酸甘油、酚妥拉明、艾司洛尔等其他降压药用于围术期血压的控制[8,11]。

②硝酸甘油。硝酸甘油是围术期常用的降压药，其小剂量可明显扩张静脉血管，减少回心血量，降低心脏前负荷；大剂量可明显扩张动脉血管，减小外周血管阻力，降低心脏后负荷。另外，能选择性舒张冠状动脉、增加冠脉血流量，特别有利于老年患者、冠心病患者的心肌血供。硝酸甘油的缺点是，其控制性降压常需要大剂量，且起效缓慢，并易发生快速耐药，降压效果不如硝普钠确切。硝酸甘油可易引起反射性的心率加快[12]，临床上可配合艾司洛尔使用，以减少硝酸甘油对心率的影响。早期胡伟伟等[13]发现静脉泵注小剂量硝酸甘油0.25 g/（kg·min）可使老年患者在全髋关节置换术后循环更稳定；近年另一项研究则发现硝酸甘油在舌下滴服与滴鼻均可有效降低高血压患者全麻苏醒期的血压[14]。

③尼卡地平。尼卡地平是临床常用的钙离子拮抗剂，广泛用于临床高血压的控制。尼卡地平可以高度选择性扩张冠脉，在降压的同时增加冠脉的血流量，对心肌缺血损伤起到保护作用[15-16]。一项针对尼卡地平的Meta分析结果显示，使用尼卡地平进行控制性降压是减少骨科手术围术期失血的安全、有效方法，但可能会延长患者的清醒时间及拔管时间[17]；高燕春等[18]对耳鼻喉手术的老年患者术前使用尼卡地平，将平均动脉压控制在55~60 mmHg水平，结果发现术中行控制性降压的患者术中出血量更少，手术时间更短，虽会导致局部脑氧饱和度降低，但对患者术后1 d的认知功能无影响。

④乌拉地尔。乌拉地尔是α1受体阻滞药，可减轻心脏后负荷，有效缓解心力衰竭症状，利于心脏功能的改善[19]。乌拉地尔起效快，降压作用平缓，不会将血压降到正常范围以下，停药无明显反跳，不影响脑血管自动调节功能，不增加脑血容量，不升高颅内压，且不增加心率，用于术中紧急处理高压急症效果好，亦常与其他药物联合用于术中控制型降压[20-21]。

⑤艾司洛尔。艾司洛尔是一种超短效的β1受体阻滞剂，其半衰期短、起效迅速、无蓄积作用，可减慢心率、改善心功能、减少心输出量，降低血浆肾素活性和儿茶酚胺水平，进而降低动脉压，常用于围麻醉期用药以减轻气管插管、拔管时的应激反应，控制术中心动过速，进行心肌保护、控制性降压、增强镇痛作用等[21-22]。临床上常联合其他降压药进行控制性降压[23]。

⑥硫酸镁。硫酸镁是含镁化合物，具有扩张血管、促进微循环、缓解小动脉痉挛、解除肌肉痉挛的作用，临床上最常用于妊娠期高血压的治疗[24]，亦可用于术中控制性降压治疗。另外，硫酸镁是一种非竞争性的N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl D-aspartic acid, NMDA）受体拮抗剂，具有镇痛作用，可作为术中及术后镇痛治疗的辅助用药。王瑞玉等[25]发现术中使用硫酸镁可以降低全身麻醉患者止血带相关高血压发生率，并可缓解术后疼痛；王加玉等[26]则发现实硫酸镁应用于高血压患者的颅内动脉瘤手术，可以稳定血流动力学，减少术中麻醉药物使用量，同时减轻术后疼痛。但硫酸镁易引起镁离子中毒，使用中应注意剂量，避免中毒。

2.2 麻醉药

①丙泊酚是经典静脉麻醉药，是选择性4-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid, GABA）受体激动药，可抑制心肌收缩力、降低体循环血管阻力，从而降低血压和减慢心率，其降压作用呈剂量依赖[27]。丙泊酚常与镇痛药物复合用于术中控制性降压[28]。

②瑞芬太尼是超短效µ受体激动剂，镇痛效果好，起效快，恢复迅速，不会引起长时间低血压，安全性高，常与丙泊酚联合用于术中控制性降压，其降压效果也与配伍的丙泊酚用量有关[29]。陈丽等[30]的研究指出，在丙泊酚4 mg/（kg·h）恒速不变的情况下，瑞芬太尼用量与降压幅度呈正相关，但降压超过术前基础血压的15%后部分患者会出现丙泊酚降压封顶效应。

③七氟醚降压迅速，易于控制，反跳现象少，作为临床常用的吸入性麻醉剂，近年来被广泛用于术中控制性降压[31]。杨爱民等[32]对颅内动脉瘤夹闭术的92例患者进行了研究，在剥离瘤体时实施以MAP下降30%~35%，但≥60 mmHg为目标的控制性降压，结果表明相对于以硝酸甘油降压组，给予七氟醚吸入行控制性降压可使术中降压和复压更平稳，并且可以维持患者术中的脑氧供需平衡，对患者术后的认知功能无明显影响。

④右美托咪定是α2受体激动剂，可以降低血压、减慢心率、降低交感神经兴奋性，同时可降低患者脑氧摄取率，从而减少患者术后认知功能障碍的发生[33]。一项针对鼻内镜手术的Mata分析指出，右美托咪定不仅可以提供满意的降压效果，有效减少出血量，且可使患者全麻苏醒期更平稳、术后并发症更少[2]。戴旭程等[34]则发现同硝酸甘油降压相比，脊柱手术中使用右美托咪定降压，患者血流动力学更为平稳。与瑞芬太尼相比，右美托咪定同样可提供满意的降压效果，且能有效减轻患者术后疼痛及术后寒战、恶心、呕吐等不良反应的发生，但使用右美托咪定的患者术后气管导管拔出时间较使用瑞芬太尼长[35]。

2.3 联合用药

将不同种类、不同药理特性的药物联合应用，既可充分发挥各种药物的协同作用，使得血压降低更快速、有效，又能大大减少单一药物的使用剂量，从而减少药物的不良反应，使控制性降压可控性更强、安全性更高。

①降压药联合应用。临床研究表明，乌拉地尔、艾司洛尔、硝酸甘油等几种降压药物两两或三种联合应用，均可使术中控制性降压更为有效而平稳[6,8,36]。

②麻醉药联合应用。右美托咪定与七氟醚联合控制性降压能获得良好的降压效果，减少出血量，改善术野，缩短手术时间[37]。陈志刚等[38]研究发现，瑞芬太尼联合丙泊酚或七氟烷均可达到较好的控制性降压效果，但联合丙泊酚降压效果更好，可能原因与丙泊酚能干预患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统，并能进一步降低微循环的灌注流量有关。

③麻醉药与降压药联合应用。李振威等[11]将右美托咪定联合硝普钠用于颌面部骨折内固定的手术患者，结果发现联合用药能使降压更快速、平稳，安全性更高。Sivrikoz N等[39]的研究发现，在嗜铬细胞瘤患者术前1周口服镁联合术中使用右美托咪定，可显著减少术中硝普钠的用量。另外，七氟醚联合硝酸甘油或乌拉地尔，同样可以获得满意而安全的降压效果，且不增加心脑血管不良反应发生率[40-41]。

3 神经阻滞

星状神经节是交感神经节，主要支配头、颈、肩及上肢，实施星状神经节阻滞可以松弛阻滞部位的小动脉平滑肌，从而扩张血管、降低血压，临床上也可安全用于术中控制性降压[42]。临床研究发现星状神经节阻滞可显著减少术中降压药、麻醉药用量及出血量，使降压更平稳，并可改善脑氧供需平衡，缩短麻醉恢复时间、降低术后认知功能障碍的发生率[5]。另外，复合臂丛神经、头皮神经等外周神经阻滞技术也可为全麻患者提供良好而安全的降压及术后镇痛效果[43-44]。

综上所述，控制性降压药物和方法层出不穷，然而不论选用哪种药物和方法，在控制性降压实施中要维持适当的血压，避免血压下降超过安全范围，要保证心、脑、肾等重要器官的血供，决不能一味追求低血压而罔顾患者的安全。脑氧饱和度监测为控制性降压提供了更多安全保障，在脑氧饱和度监测下实施降压，能更好地维持患者手术过程中的脑部血流的稳定、避免脑缺血缺氧，从而减少患者术后认知功能障碍、减少术后谵妄，利于患者的术后恢复。