DEB-TACE联合3D-CRT治疗巨块型肝癌伴门脉癌栓的临床研究

张春宁，刘瑞娟，麦大海，黄逸生，林华明

茂名市人民医院肿瘤内科，广东茂名 525000

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）是全球第六大流行癌症，中国每年占HCC相关新发病例和死亡病例的一半以上[1]，由于肝癌的生物学性质和肝脏的生理学组成，肝细胞癌很容易侵入肝内血管的门静脉系统[2]。肝细胞癌一旦侵入门静脉，可迅速进展，导致门静脉高压、肝细胞黄疸和顽固性腹水，称为巨块型肝癌伴门脉癌栓[3]。药物洗脱珠经动脉化疗栓塞术（drug-carrying microsphere embo‐lization, DEB-TACE）是一种相对较新的血管内治疗[4]，是将充满化疗药物的小珠子直接注射到供应肿瘤的血管中，可使肿瘤缩小[5]。三维适形放疗（3D conformal radiotherapy, 3D-CRT）是一种外部束放射治疗[6]，使用先进的成像技术精确地靶向肿瘤辐射，同时最大限度地减少对周围健康组织的暴露。在3D-CRT中，CT或MRI扫描用于创建患者身体和肿瘤的三维模型。这使得放射肿瘤学家能够确定肿瘤的确切位置、形状和大小，以及周围的正常组织。然后对辐射光束进行整形和定向，以匹配肿瘤的轮廓，同时尽可能地避开附近的健康组织[7]。本研究选取2020年1月—2022年4月在茂名市人民医院接受规范化治疗的巨块型肝癌伴门脉癌栓患者40例，探讨DEB-TACE联合3D-CRT治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院接受规范化治疗的巨块型肝癌伴门脉癌栓患者40例，以随机数表法分为两组，每组20例。对照组男11例，女9例；年龄23~30岁，平均（26.0±1.9）岁；病程3~5年，平均（4.31±0.31）年。研究组男12例，女8例；年龄22~28岁，平均（25.0±1.7）岁；病程3~5年，平均（4.54±0.48）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经获得医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：年龄18~75岁的肝细胞癌患者；C期分期，且拒绝手术者；之前未对肝细胞癌进行治疗；美国东部肿瘤合作组（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）评分0~2分；除肝癌外的其他器官无明显病变，且没有严重的心肺等疾病；A-B级的肝功能评分；同时患有门静脉癌栓；TACC的次数≥2次；患者及其家属愿意接受介入治疗或者靶向治疗。排除标准：对化疗药或靶向药等药物过敏者；凝血功能存在严重障碍，且持续性活动性出血，凝血酶原时间>19 s者；大量腹水存在或肝功能衰竭者；具有严重的、未治愈的、且无法耐受治疗的其他系统疾病者，如严重血液系统疾病、严重心脏疾病和糖尿病、高血压；除3D-CRT和DEB-TACE之外，在治疗过程中进行了其他抗肿瘤药物治疗的患者。

1.3 方法

对照组采用DEB-TACE治疗方法：在常规清洗和纸巾放置后，用2%的利多卡因（国药准字H23021157）0.1 g进行局部麻醉，通过注射左侧最明显的大动脉。使用Seldinger方法和插入导管插入右大动脉上进行穿孔。在实时透镜下，腹腔插入导管，对血管进行检查，以确定肝脏衰竭、肿瘤大小、肝脏数量和是否骨折。检查门静脉的和肝动脉导管。在明确病灶位置，及确认无动静脉痿后，将导管（根据具体情况可能使用微导管）超选进入至肿瘤相应的供血动脉内。

制备前先将直径为100~300 µm的耐药微球1 g和20~50 mg的吡柔比星（国药准字H20045982）10 mL吸入无菌注射器中，将两种药物充分混合，每3 min摇1次，至少30 min，使载药微球能最大限度地转移化疗药物，在肝肿瘤灌注化疗后，使用与上述两治疗组相同的化疗药物，将载药微球和等体积的10~20 mL约帕莫尔完全装入，1∶1混合摇匀(油与水比例为1∶1，便于栓塞后微球在混合物中更好地悬浮)，实时荧光成像采用脉冲注射将上述混合物通过导管注入肿瘤血供，最后用5~10 mL碘化油栓塞评估是否血管栓塞肿瘤，如果栓塞效果不好，重新调整上述混合物，保持化疗栓塞剂，直到造影剂在病变处的流速缓慢或静止。如果评价表明目标肿瘤较大，将根据患者情况，按照碘化油、充药微球+化疗药物、碘化油的顺序对目标肿瘤进行栓塞，以达到最佳治疗效果。在开始TACE之前，所有患者都要经肝动脉导管插入，注射10 mg地塞米松（国药准字H44021869；规格：1 mL∶5 mg）和5 mg止吐药。术后再经外周静脉护肝、水化治疗。

研究组采用3D-CRT联合DEB-TACE治疗方法：观察组在TACE后约2周开始放疗。将患者置于仰卧位，使用翼板+真空垫稳定体位。金属标记被放置在身体表面。在平静的呼吸状态下。在5 mm厚度的螺旋CT模拟器上进行增强扫描，CT范围为右膈上方5 cm至右肾下极。CT图像发送到放疗计划系统，确定靶治疗区域和危险器官，肿瘤总体积主要针对门静脉癌栓。当主病灶在肝脏肿瘤直接浸润门静脉和形成血栓或相对接近肿瘤血栓,重点还包括在制造计划目标卷是位于水平前、后、左、右轴向外的方向1.2~1.5 cm，头足轴方向外放20~2.55 cm。采用4~6个共面或非共面照射野，根据靶区剂量、适形度、剂量体积直方图（dose volume histogram,DVH）等评估和优化治疗计划，使90%的等剂量曲线覆盖计划目标卷。将受影响器官（正常肝组织、胃、肾、脊髓等）的辐射剂量控制在允许范围内，并特别注意正常肝组织的某些部分完全处于辐射场中。采用Varian2300C/D和SIEMENSONCOR直线加速器实施治疗。计划目标卷处方剂量为6MVX线45~60 Gy，单次剂量2~4 Gy/次，3~5次/周，12~30次完成，放疗期间注意监测血常规。肝肾功能变化，给予护肝、护胃，对症支持治疗。

1.4 观察指标

比较两组治疗后侵犯门静脉管壁发生率；比较两组术后发热、肝区疼痛和恶心呕吐等不良反应；比较两组治疗前后肝功能指标，包括：白蛋白（albu‐min, ALB）、丙氨酸转移酶（alanine transferase,ALT）、天门冬氨酸转移酶（aspartate transferase,AST）；比较两组治疗前后血生化指标水平，包括：中性粒细胞、凝血酶原、甲胎蛋白（alpha fetoprotein,AFP）；比较两组治疗后无进展生存期，无进展生存期：肿瘤直径未增长以及转移。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料用例（n）和率表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后影像学指标和不良反应比较

治疗后，研究组侵犯门静脉管壁发生率、总不良反应率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗后影像学指标和不良反应比较

2.2 两组患者治疗前后肝功能指标比较

治疗前，研究组的ALB、ALT和AST与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，研究组的ALB、ALT、AST均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后肝功能指标比较(±s)

表2 两组患者治疗前后肝功能指标比较(±s)

组别对照组（n=20）研究组（n=20）t值P值ALB（g/dl）治疗前82.31±3.35 81.21±2.15 1.235>0.05术后7 d 42.21±2.58 35.02±2.58 8.812<0.05 ALT（U/L）治疗前61.31±3.15 62.21±2.57 0.990>0.05术后7 d 32.48±4.58 26.82±1.58 5.224<0.05 AST（U/L）治疗前82.85±2.49 83.82±2.58 1.209>0.05术后7 d 32.13±3.25 20.22±3.57 11.032<0.05

2.3 两组患者治疗前后血生化指标水平比较

在术前和术后2 d，对照组的中性粒细胞百分率、凝血酶原时长和AFP与研究组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。在术后1个月，研究组的中性粒细胞百分率、凝血酶原时长和AFP均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后血生化指标水平比较(±s)

表3 两组患者治疗前后血生化指标水平比较(±s)

组别对照组（n=20）研究组（n=20）t值P值中性粒细胞（%）术前82±2.64 82±2.37 0>0.05术后2 d 72±2.51 71±2.57 1.524>0.05术后1个月65.00±1.19 51.00±1.82 35.263<0.05凝血酶原（s）术前23.19±2.25 22.98±2.26 0.360>0.05术后2 d 18.28±1.58 17.62±1.25 1.794>0.05术后1个月15.25±1.50 12.15±1.20 8.839<0.05 AFP（ng/mL）术前219.36±151.95 250.41±130.08 0.850>0.05术后2 d 186.36±138.45 188.37±129.58 0.058>0.05术后1个月73.80±7.21 63.74±5.43 4.984<0.05

2.4 两组患者治疗后无进展生存期比较

在术后6个月、12个月、18个月和24个月，两组的无进展生存期比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗后无进展生存期比较[n(%)]

3 讨论

巨块型肝癌伴门脉癌栓是一种严重的疾病，为肝脏中的巨大肿瘤，并扩散到门静脉，门静脉是将血液从消化器官输送到肝脏的主要静脉[8]。这会阻塞血液流向肝脏，导致肝衰竭和其他并发症[9]。对于该种疾病的治疗取决于疾病的进展阶段和患者的整体健康状况。如果肿瘤很小并且没有扩散到肝脏之外，手术是一种优选[10-11]。而由于疾病进展导致不能进行手术的情况下，可以使用其他治疗方法，如化疗、放疗和靶向治疗来缩小肿瘤和缓解症状。

本研究结果显示，研究组侵犯门静脉管壁发生率（60.00%）、发热、肝区疼痛和恶心呕吐的比例（20.00%）均低于对照组（95.00%、60.00%）（P<0.05）。占艳飞[12]研究中对照组侵犯门静脉管壁发生率（85%）、发热、肝区疼痛和恶心呕吐的比例（50%）均高于观察组（65%、30%）（P<0.05）。说明与DEB-TAC治疗方法相比，3D-CRT联合DEB-TACE有助于改善巨块型肝癌伴门脉癌栓的临床症状表现。

在肝功能指标中，在治疗后，研究组的ALB、ALT、AST均低于对照组（P<0.05）。梁杰安[13]的研究中，研究组的ALB、ALT、AST均低于对照组（P<0.05）。这说明3D-CRT联合DEB-TACE不仅能够缓解巨块型肝癌伴门脉癌栓患者的病理症状，对于生化指标也具有一定的改善作用。在术后1个月，研究组的中性粒细胞百分率、凝血酶原时长和AFP均低于对照组（P<0.05）；谌浩等[7]研究中，研究组的中性粒细胞百分率、凝血酶原时长和AFP均低于对照组（P<0.05）；以上结果提示3D-CRT联合DEB-TAC可通过降低血浆中的炎性细胞和其他组织因子，从而降低机体的免疫反应，改善患者的临床症状[14]；在术后6个月、12个月、18个月和24个月，两组的无进展生存期对比，差异无统计学意义（P>0.05）。这说明3D-CRT联合DEB-TACE能更快速地发挥治疗作用，对于患者具有深刻的临床使用意义。

综上所述，在巨块型肝癌伴门脉癌栓的治疗过程中，3D-CRT联合DEB-TACE有一定的优越性和发展力。