恶性肿瘤患者术前医疗风险感知对临床治疗决策的影响研究

2023-09-19李奇遇张敬东

中国医学伦理学 2023年9期

李奇遇,张敬东,吴薇

(1 锦州医科大学人文与健康管理学院,辽宁锦州 121001;2 辽宁省肿瘤医院肿瘤内二科,辽宁沈阳 110801;3 沈阳医学院全科医学院,辽宁沈阳 110002)

2020年,我国恶性肿瘤发病人数457万例、死亡人数300万例,居世界排名第一位[1]。恶性肿瘤正在成为威胁居民身心健康的重大疾病种类之一,恶性肿瘤患者需承受巨大的身体疼痛和心理负担[2-3]。手术治疗对于恶性肿瘤早中期患者有重要意义,有研究表明恶性肿瘤患者与医生在辅助检查、治疗方案等临床诊疗过程中共同决策,有利于促进该群体获得更佳的临床治疗[4]。医疗风险感知是患者在接受医疗服务过程中所感受到的可能承担的风险。有研究表明医疗风险感知会影响到临床治疗决策从而进一步影响治疗效果[5],因此,本次研究主要以需手术治疗的恶性肿瘤患者为主要目标群体,研究该群体医疗风险感知对参与治疗决策实际程度、参与治疗决策态度的影响,将有助于协助政府和医疗机构制定各类风险策略,营造安全和谐的医疗环境;有助于医疗机构与医务人员为患者提供更加人性化的服务,进一步深化医患间信息的互享程度,降低因决策导致的医患冲突。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2022年8—10月,采取便利抽样法抽取辽宁省2家三甲医院的恶性肿瘤患者为研究对象。纳入标准:①有明确的恶性肿瘤临床诊断,且患者已知晓病情;②治疗方式包含择期手术治疗;③年龄大于18岁,具有完整的行为和认知能力;④愿意加入本次调查。排除标准:具有言语障碍、意识障碍、有精神疾病及不愿意参加调研的患者。根据Kendall粗略估计方法,样本量应取观察变量数的5～10倍[6]。本研究所用量表30个条目,得出样本量的范围为150～300,同时考虑到一定数量的失访率。最终回收有效问卷350份,有效回收率98.6%。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

①一般资料调查表。自行设计收集调查对象一般资料的调查表,调查内容包括调查对象性别、年龄、之前是否做手术的经历等。

②术前患者医疗风险感知问卷。该自编问卷主要参考《慢性病风险感知问卷》[7]《高血压患者风险感知问卷》[8],经过德尔菲法两轮专家访谈、预调查后,形成了经济风险、身体诊疗风险、心理风险、时间风险4个维度18个条目用于测量术前患者医疗风险感知程度(Cronbach’s α系数为0.934,各维度的Cronbach’s α系数为0.840～0.920、总的折半信度为0.826;各维度的折半信度为0.778～0.878,内容效度I-CVI为0.84-1,S-CVI为0.94),问卷采用Likert-5级评分法,从非常担心(5分)到非常不担心(1分),总分18～90分,若得分越高,表示术前恶性肿瘤患者对医疗风险的感知程度越高。本次研究中该问卷的Cronbach’s α系数为0.844。

③治疗决策问卷。由芬兰护理学家Sainio设计编制,经我国学者马丽莉等汉化[9]。问卷总共 24个条目,其中参与治疗决策实际程度问卷、参与治疗决策态度问卷条目各12个,采用 Likert3 级评分法,同时计分依据各条目 3 个等级分值之和的平均值,问卷组成包括:参与治疗决策实际问卷 1 分(很大程度参与)、2 分(参与程度一般)、3 分(没有参与);参与治疗决策实际程度部分得分 1.5 分以内(实际程度高),1.5 分及以外(实际程度低),参与治疗决策态度问卷1分(很重要)、2分(不太重要)、3分(不重要),参与治疗决策态度部分得分1.5分以内(表示实际程度高),1.5 分及以外(表示实际程度低)。本次研究中该问卷的Cronbach’s α系数0.914。

1.2.2 质量控制

研究于正式调查前对《术前患者医疗风险感知问卷》进行了两轮专家咨询、预调查,根据专家咨询及预调查结果对该自编问卷进行修改与完善,确定正式问卷。在收集问卷过程中,每周对其收集的问卷进行汇总、评价与反馈。

1.2.3 统计学分析

2 结果

2.1 调查对象的基本信息

研究对象350人,男性169例(48.3%),女性181例(51.7%);年龄集中在51～70岁,其中51～60岁共95例(27.1%)、61～70岁共124例(35.4%)。具体见表1。

表1 调查对象的基本信息

2.2 恶性肿瘤患者术前参与治疗决策实际程度及参与治疗决策态度现状

结果显示,参与治疗决策实际程度总均分为(1.75±0.50)分,参与治疗决策态度均分为(1.56±0.52)分,根据治疗决策实际程度与治疗决策态度的评分标准可知参与治疗决策实际程度与参与治疗决策态度均较低。参与治疗决策实际程度与参与治疗决策态度的一致性较差Kappa值为0.134,差异有统计学意义(P<0.001)。

2.3 恶性肿瘤患者术前医疗风险感知、参与治疗决策的得分情况

恶性肿瘤患者医疗风险感知总分(57.13±16.2)分。风险感知各个维度中,身体诊疗风险得分率最高,心理风险得分率最低。参与临床治疗决策总分(39.7±10.57)分。参与治疗决策态度得分率低于参与治疗决策实际程度。

表2 医疗风险感知、参与治疗决策的得分情况

2.4 医疗风险感知对参与治疗决策实际程度、参与治疗决策的态度影响

将单因素分析及相关性分析有统计意义的纳入为自变量,参与治疗决策实际程度、参与治疗决策态度的变量为因变量进行多元线性回归分析。多元线性回归分析结果显示,是否有过手术治疗经历(β=-1.744,P<0.05)、医疗风险感知中的经济风险(β=0.478,P<0.05)与时间风险(β=0.478,P<0.05)为患者参与治疗决策参与程度的影响因素(自变量赋值:是否有过手术经历中是为1,否为2)、医疗风险感知总分、医疗感知各维度为原值输入。医疗风险感知中的经济风险(β=0.043,P<0.05)、时间风险(β=0.646,P<0.05)与心理风险(β=-0.329,P<0.05)为患者参与治疗决策态度的影响因素(医疗风险感知总分、医疗感知各维度为原值输入)。纳入各变量VIF值均<5,即该模型不存在多重共线性。见表3。

表3 参与治疗决策实际程度与参与治疗决策态度的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 恶性肿瘤患者术前参与治疗决策现状

本次研究显示,恶性肿瘤患者术前参与治疗决策程度与参与态度得分均较低且一致性较差。可能由以下原因导致:第一,基于我国现有的治疗疾病过程和传统文化的大背景下,医生在患者治疗中的主导权依旧稳固,患者对医生的依赖性较高,对自己疾病的决定权较低[10];第二,医务人员繁重的工作量导致医生与患者之间的沟通和交流频率降低,导致治疗过程中患者对疾病的疑惑得不到及时的解决[11];第三,Lee等[12]指出,我国医疗决策模式的一个特点是无论患者是否有行动能力或患者是否实际参与,在决策过程中,医疗决策是由整个家庭来作出的,患者自己作决定的比例较低[12],患者在治疗决策中的主动性较差;第四,本次研究老年人的比例接近50%,老年人对医学知识的掌握程度较差[13],在共同决策中即使参与也很难理解手术治疗的利弊;第五,有研究表明患者在治疗决策中处于被动角色的其中一个重要原因是患者逃避接受关于他们的负面信息[14],恶性肿瘤是一种严重威胁人生命健康的疾病,面对疾病时的不佳情绪和逃避的心理都有可能影响参与治疗决策的实际程度,如何改善患者参与治疗决策的实际程度与参与治疗决策的态度值得思考。

3.2 有过手术经历的恶性肿瘤患者术前参与治疗决策的实际程度更高

调查结果中有133例(38%)患者有过手术经历,手术的类型以外伤性、骨折、良性肿瘤为主,相对于没有手术经历的患者,有过手术经历的患者对其手术治疗过程、具体事项等更熟悉与了解,有过手术经历的患者与医生的配合度、参与度更高,在实际参与治疗决策的程度越高[15]。对患者既往病史的了解对医患双方同样重要,患者在问询过程中积极配合医务人员,对于既往病史等关键信息做到准确告知,为医患双方制定更佳治疗方案奠定基础。

3.3 经济风险影响参与治疗决策实际程度与态度

本次研究发现经济风险感知的程度越高,对治疗决策实际参与程度越高、治疗决策态度越积极。经济风险是指在医疗决策时,医疗行为或治疗方案造成家庭或个人的经济负担或经济损失[8]。有研究表明缺乏经济(包括个人经济和医疗保险)支持是患者最常见的恶性肿瘤治疗障碍之一[16],该费用对患者和其家庭都是沉重的经济负担。医务人员应坚持以“患者为中心”,综合考虑患者疾病情况、费用支出等,为患者制定最合理的治疗方案,最大程度维护患者权益,患者与医生共同决策态度积极,参与程度较高也是患者对自身权益保护的方式之一。

3.4 时间风险影响参与治疗决策的实际程度与态度

以往的研究对时间风险的分析与理解不够深入[8,17],本次研究发现,时间风险与患者参与治疗决策实际程度、参与治疗决策态度呈正相关。时间风险是指接受医疗服务时,可能发生的时间的不确定损失[18]。恶性肿瘤需手术治疗的患者诊疗和预后恢复周期较慢性病患者来说时间较集中,且此次调查研究正处于新冠疫情防控期间[19],世界卫生组织(WHO)于2020年3月11日发布暴发新型冠状病毒(COVID-19)的快速传播严重影响了卫生保健系统,其中对无法按照规定时间接受手术治疗的恶性肿瘤患者也是同样的威胁[20],对恶性肿瘤患者来说住院进行手术治疗机会来之不易。可能与医生共同决策配合度会更高,其参与治疗决策实际程度和参与治疗决策态度会发生相应改变。

3.5 心理风险影响参与治疗决策的态度

本次研究发现心理风险会影响恶性肿瘤患者术前参与治疗决策态度,即心理风险感知程度越小,参与治疗决策态度越积极。WHO认为:“健康乃是一种在身体上,心理上和社会上的完满状态,而不仅仅是没有疾病和虚弱的状态。”[21]心理风险是患者对手术治疗产生的担忧等心理感受,心理健康是构成健康的重要组成部分。研究结果表明,心理因素常常会对疾病的恶化起决定作用[22]。有研究表明医务人员认为患者的身体状况和临床表现更重要,但患者重点是担心失去行动能力、对他人的依赖增加和疾病的进展不佳等,同时对心理社会问题也非常重视[23]。该结果提示医务人员在关注患者身体健康时也需要关注患者的心理状态。