家庭医生签约服务制度下和谐医患关系构建研究

成怡敏

(西安石油大学医院,陕西 西安 710065)

医患关系是所有医疗实践活动中最基本且不可回避的人际关系,和谐的社会需要和谐的医患关系。从总体看,我国医患关系还存在局部的不和谐。医患关系影响因素繁多复杂,医患关系也是医疗机构、医务工作者和患者共同关心的敏感话题,同时也是社会媒体等关注的热点问题。在基层社区的医患关系中,家庭医生与社区居民之间的关系是一种特殊而又普遍存在的医患关系。家庭医生制度在欧美已有较为成熟的运行模式,而在我国的发展尚处于初步探索的阶段。自 20 世纪末,家庭医生签约服务才逐渐进入我国医疗卫生的规划范畴,但目前已成为我国重点推进的新型医疗卫生制度之一。中共中央、国务院2016 年联合印发的 《“健康中国 2030” 规划纲要》[1]中提出要求不断完善家庭医生签约服务制度,切实发挥家庭医生在医疗卫生体系中的兜底作用,保障居民的生命健康。本研究基于和谐医患关系建设,通过对西安某高校社区家庭医生签约服务实践的调查研究,分析现状,找出问题和存在的原因,促进社区和谐医患关系。

1 对象和方法

1.1 研究对象

以西安市某高校社区2022年完成家庭医生签约共1 655名居民为调查对象,调查时间为2023年1—2月。该社区位于西安市市区,长期居住人员约4 000余人,主要由高校教职工和其家属组成,少数为外来流动人口。长期居住人员相对固定。

1.1.1 纳入标准

无精神心理疾患,并能自主、自愿完成问卷的本社区生活或居住的成年居民。

1.1.2 排除标准

由于受到具体操作可行性影响,同时也为了保证调查的真实可靠性,因此婴幼儿、儿童、青少年等未成年人;患有严重全身性疾病导致生活不能自理、卧床、意识不清等;患有精神心理疾病的社区居民等,均不在本次调查范围之内。

1.2 调查方法

通过查阅文献和咨询相关专家后自行设计不记名调查问卷,在签约居民知情同意后由调查人员统一当场发放问卷,不记名独立完成,并由专人收回问卷。问卷总一致性信度Cronbach’s α系数为0.803,知识维度一致性信度Cronbach’s α系数为0.709。问卷一致性信度良好,符合调查要求。问卷中不涉及姓名等隐私信息,符合相关法规,无敏感话题调查。1 655名居民均可独立自主完成问卷,其中男性788人,女性867人;年龄40～75岁,平均年龄(54±0.3)岁;文化程度包含从小学到博士研究生;家庭人数状况包含独居、2～3人家庭和多人家庭。问卷共20条,分为三个部分,所涉及内容包括:第一部分为签约居民的一般人口学特征:性别、年龄、学历、收入、家庭状况等(必填项);第二部分为签约家庭医生的意愿、对签约家庭医生服务满意度(必填项);第三部分为对目前家庭医生签约服务制度和医患关系的看法及意见等(自主描述性选填项)。关于对家庭医生服务满意度的具体内容变量(总体服务满意度、服务方式满意度、服务态度满意度、服务内容满意度、服务效果满意度)均采用 Likert 5 点计分法,其中“非常满意”得分5 分,“非常不满意”为得分1 分, 2～4分以此类推[2]。

1.3 统计学分析

调查结束后,由专业医疗人员将合格的原始问卷统一编号排序后录入计算机SPSS22.0软件系统进行统计学分析;居民对家庭医生签约服务的评价采用描述性分析;不同性别、年龄、文化程度和居住情况的居民对签约家庭医生服务的满意度采用χ2检验进行差异性分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本次对完成家庭医生签约的1 655名成年居民进行问卷调查,共计回收有效问卷1 625份,有效率98.19%。其中,男性769人(占47.32%),女性856人(占52.68%)。年龄40～82岁,平均年龄44.6岁。其中40～50岁480人(占29.54%),51～60岁601人,(占36.98%),61～70岁23人(占26.03%),>71岁121人(占7.45%)。文化程度方面:高中及以下学历432人(占26.58%),大专或本科学历775人(占47.69%),硕士及以上学历418人(占25.72%)。家庭人数方面:独居者301人(占1.52%),家庭成员2～3人者1 109人(占68.25%),家庭成员3人以上者215人(占13.23%)。见表1。

表1 家庭医生签约居民一般情况

续表1

2.2 签约家庭医生的意愿

本次调查结果显示居民愿意签约856人(占52.68%),不愿意签约322人(占19.82%),397人表示无所谓(占24.43%),50人弃权未填签约意愿(占3.07%)。见图1。

图1 家庭医生签约意愿

2.3 家庭医生签约服务满意度

在本次被调查的签约居民中,所有男性对服务的满意度为58.89%,所有女性对服务的满意度为61.54%,无统计学差异(P=0.292);不同年龄组别签约居民满意度有统计学差异(P<0.001),其中40～60 岁在职人员满意度(72.33%)高于60岁以上的离退休人员满意度(61.05%)。不同学历签约居民满意度有统计学差异(P=0.008),其中本科及以上学历人员满意度(58.23%)高于本科以下学历人员满意度(51.77%)。不同家庭人数签约居民在满意度上有统计学差异(P<0.001),其中独居人员满意度(70.21%)明显高于非独居人员满意度(54.35%)。见表2。

对于具体服务内容的总体满意度为(4.48±0.14)分,其中对于服务方式满意度为4.31分,服务态度满意度4.47分,服务内容满意度4.52分,服务效果满意度4.60分。见表3。

表2 家庭医生签约满意度

表3 家庭医生签约服务内容满意度

Pearson相关分析显示,居民对于签约的总体满意度与服务方式、服务态度、服务内容、服务效果均呈显著正相关(r=0.214,0.547,0.452,0.611,P<0.05)。

3 讨论

3.1 家庭医生签约制定下的医患关系现状

我国推行家庭医生签约服务模式,是充分发挥基层医疗卫生服务网络化功能,通过转变基层传统医疗服务模式,从而实现解决基层群众看病难问题,有效维护基层人民群众健康的有效措施,也是深化我国医药卫生体制改革的重要途径。2016年6月印发的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》[3]中明确指出家庭医生签约服务原则上应当采取团队服务形式,主要由家庭医生、社区护士、公卫医师(含助理公卫医师)等组成。家庭医生是为群众提供签约服务的第一责任人。现阶段我国家庭医生主要由以下人员承担:一是基层医疗卫生机构注册全科医生(含助理全科医生和中医类别全科医生),二是具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生,三是符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师,特别是内科、妇科、儿科、中医医师。同时,还鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构(含个体诊所)提供签约服务,并享受同样的收付费政策。未来随着全科医生人才队伍的发展,逐步形成以全科医生为核心的签约服务队伍。

家庭医生签约服务制度下的医患关系是保障家庭医生签约制度顺利进行的一个重要影响因素。区别于医院就诊时医生和患者之间的相对短暂关系,家庭医生与签约服务对象之间是一种相对特殊和长期的医患关系。因此,这种关系必须是建立在契约基础上的一种长期的信任关系。但当前的现状是签约居民对于签约服务的满意度不高,对于签约家庭医生的信任度不够,同时政府对家庭医生制度的支持力度不够,家庭医生准入、管理和激励机制尚未完备[4]。影响家庭医生签约服务制度能否顺利落实并长期发展的重要因素之一就是医患之间的相互信任程度,这种信任取决于两个方面:一是签约居民或患者对家庭医生的信任,二是家庭医生对于签约人群的服务状况。这两者之间互成因果又相互影响:因为签约居民对家庭医生的信任是签约制度实施的主要基础,而家庭医生的服务态度、服务方式、诊疗水平等又会影响签约居民对家庭医生的信任程度。两者之间良好的信任关系是造就良好医患关系的基石。当前,我国家庭医生签约服务制度在实施过程还存在一些问题,比如医护人员在签约后服务没有及时跟进、签约居民对于家庭医生的配合度、依从性较低等。以上现象形成的原因是居民对家庭医生签约制度的了解还不是很到位,对于家庭医生的服务满意度和信任度不够。

根据本次调查可以看出,本次调查的社区居民中完成家庭医生的签约率达52.68%,但仍有 19.82%的居民未签约,24.43%表示无所谓,3.07%不愿意填写自己的签约意愿。经过调研团队后期的访谈和随访发现大部分不愿意签约的原因主要是由于对家庭医生制度不了解以及认为没有签约家庭医生的必要。由此可见,家庭医生制度在实施过程中,居民对家庭医生的了解还有待提高,社区和医护对于家庭医生签约制度的方式和作用方面的宣传科普还不到位。这些都直接影响家庭医生签约制度的推广运行。这也体现了在目前家庭医生签约制度的运行中,良好医患关系的信任建立还有待提高。

医疗资金投入不足和专业人员配备不足也是影响目前家庭医生签约服务医患关系的主要矛盾。在我国家庭医生签约服务不断推进的过程中,各项配套政策和相关工作规范还比较滞后,服务方式、服务内容、服务规范、激励机制、人才引进与培养等配套政策和工作规范还不够完善[5]。公共卫生服务的经费和设备投入是基层普遍反映较多的问题,现有公共卫生服务经费有限,且使用细则不够明确细致。彭迎春等[6]研究发现,大部分基层社区医疗机构开展公共卫生服务和家庭医生签约服务等没有形成明确合理的统筹及分配制度。而且由于国家分级收费的限制等因素,造成基层服务价格收费普遍偏低,基层医护人员报酬较低,积极性不够。而且基层医护人员学习机会及晋升空间相对有限,同时各种绩效考核指标不符合实际工作等问题也是目前困扰基层医护人员的重要因素。全科医生人数稀少,培训时间较长等使得基层和社区医疗机构专业人员缺口较大,同时面临优质人才逐年流失、引进困难的窘境。以上都导致了医生缺少职业认同感、医疗服务效率不高,医患关系紧张,医患双方对签约制度积极性均不高,影响了家庭医生签约服务的推进和医患关系的维系。

3.2 改善家庭医生签约制度下医患关系的策略

3.2.1 增加各项投入,加强管理

政府部门应该针对医疗服务行业的公益性特点,尤其是基层和社区医疗机构,增加医疗经费投入力度,优化医疗卫生资源配置。增加基层医生进修学习机会、加快全科医生培养进度,提高基层家庭医生团队的专业技术能力;减少不必要、不实用的考核,使得基层家庭医生有更多的时间和精力致力于基层服务工作,同时提高家庭医生团队服务的劳动报酬,增加基层医护服务的价值感和积极性。同时,“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的医疗卫生服务模式转变后,有学者针对此种转变提出了多中心治理理论,认为在社会公共事务的管理过程中,政府并不是单一的主体,政府、企业、社会组织以及公民个人等应共同参与形成多个治理中心,它们在遵守相关规则的前提下并存,通过多种方式共同行使各自的主体性权力[7]。这样通过各级各部门的统一合作,才能形成医患关系良性发展的强大后盾和保障。

3.2.2 模式创新

根据本次调查的结果也可以看出,签约居民对于家庭医生签约服务的总体是比较满意的,满意度(4.48±0.14)分;服务效果(常见病的处理、慢性病管理和急重症转诊)也是良好的,满意度4.60分;对于服务方式(电话随访、上门服务、随叫随到)满意度得分最低,为4.31分。相关分析显示,居民对于签约的总体满意度与服务方式、服务态度、服务内容、服务效果均呈显著正相关,尤其是服务效果(r=0.611)影响较大。因此,本次调查后,调研人员针对不满意居民进行了部分访谈,了解到目前签约居民对于家庭签约服务不满意的主要焦点在于医疗服务水平和服务质量这两个方面,这也正是影响服务效果的主要因素。不论是在三甲医院还是基层社区,在患者心中,服务效果才是衡量服务质量的最终指标,正是患者就诊或签约的目的,也是影响医疗服务最终双方医患关系的关键所在。因此,提高服务质量、提高居民的信任度是提高居民满意度的重要措施。医疗团队要增强责任意识,合理安排工作细节,确保签约服务的工作质量。各基层医疗机构应结合当地的实际状况,推出特色服务及个体化的健康服务,这样能够真正解决签约居民的实际困难,才能提高社区居民对签约医生服务制度的认可。尤其是对于社区孤寡老人、孕产妇、婴幼儿、残障人员、慢性病患者等特殊人群和重点人群,可提供专人管理及服务模式。同时加强与当地上级医疗机构的沟通合作,充分利用“医联体”等社会资源,提高签约居民的就诊、转诊效率。

3.2.3 推进“互联网+”家庭医生签约服务

随着电子信息技术不断发展和智能手机的普及,社区可以依托于成熟的“互联网+”技术,大力推进“互联网+”签约服务的全面发展,使得签约居民可以更加主动和多途径获取所需健康知识,具有更大的灵活便捷性。尤其针对特殊人群的签约居民,可以通过手机App、公众号、小程序等网上服务通道预约挂号,及时查询各项结果并能及时就诊、转诊等,此外,医生也可以通过网络平台的在线问诊提高诊疗效率,为行动不便或不愿意与医生面对面交流的签约居民提供更加便捷多元的就诊方式。这样医生也能够提高接诊效率,医患关系也必然趋于和谐发展。“互联网+”背景下,医患关系逐渐向平等合作型转变[8],同时也避免了某些不必要的面对面尴尬和冲突。但“互联网+”医疗健康作为新兴行业,行业规范和监督管理仍需不断完善,相关监管部门需要严格把关,特别是针对个人信息和隐私的保护,严厉处理信息泄露行为等,避免诱发新的医患矛盾。

3.2.4 加强患者健康教育和医患沟通

医患关系同时涉及医方和患方,其中医方包括医疗机构和医务人员,患方包括患者、患者家属以及除家属以外的患者监护人等[9],医患关系是这两者之间产生的临时或长久关系,又是疾病诊治过程中产生和发展的一种特殊性的人际关系。从教育视角考察,良好的沟通是建立和谐医患关系生态的积极要素[10]。医护团队作为专业人员,对医学知识的理解和掌握具有更强的专业性,但是大部分居民和患者文化水平参差不齐,所掌握的健康医学知识有限,对疾病的发生发展和治疗方式等的了解也并不是十分全面和专业。部分患者通常对医疗知识了解片面,或者受到部分网络信息等的影响,往往对医护人员抱有过高的期望,因此不能客观、理性看待医疗过程和治疗结果,这就会造成医患双方在诊疗过程中的误解和矛盾。本次调查结果显示,学历越高的居民对于家庭医生签约制度的服务满意度高于低学历居民,在职教职工的满意度高于离退休人员。同时在调查第三部分的患者对于医患关系改进的相关意见收集中也显示:患者希望了解更多的医疗保健知识、多增加与医生见面沟通机会、相关检查信息能够及时反馈等意见占大部分。因此,加强对签约居民的健康教育和科普宣传十分重要。医护可以立足社区和医患双方签约的优势,针对本社区特点定期举办不同形式的健康教育活动,旨在不断提高签约居民对于基本医疗知识和健康生活方式的了解,这样才能进行有效医患对话,建立和谐医患关系。同时,医护人员对医患沟通培训积极性高,建立有效的医患沟通培训课程是目前需要解决的问题[11]。在被社会多方关注的医患关系背景下,加强居民健康教育和对医患沟通的重视将是推进家庭医生签约服务制度并改善医患关系的良好途径之一。