当归芍药散加味联合甘遂臌胀贴对血瘀水停证乙肝肝硬化腹水患者的临床疗效

宋春荣，席 奇，刘永刚，刘亚珠，宋粉莉，闫瑞娟，南 然

（陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

肝硬化作为慢性肝脏疾病的终末期表现，是目前临床上常见的肝脏疾病，其发病主要由病毒性肝炎、酒精性、血吸虫性、胆汁淤积性等原因引发［1］，我国约有77%的肝硬化患者发病原因为慢性乙型肝炎病毒，其中慢性乙型肝炎有2 000 万～3 000 万例［2-3］，而腹水是肝硬化发展至终末期的标志，此时肝脏已无法正常进行新陈代谢［4］。既往研究显示，肝硬化腹水患者死亡率较高，1 年病死率达15%，5 年达44%，属于危重性的疑难疾病，目前尚无理想治疗方案［5］。

肝硬化腹水在中医属于“臌胀” 范畴，临床实践发现，中医治疗本病有着良好效果。本研究探讨当归芍药散加味联合甘遂臌胀贴对血瘀水停证乙肝肝硬化腹水患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019 年2 月至2021 年6 月收治于陕西中医药大学附属医院的85 例血瘀水停证乙肝肝硬化腹水患者，随机数字表法分别对照组 （42 例） 和观察组 （43例）。其中，对照组男性23 例，女性19 例；年龄29～70岁，平均年龄（54.32±10.12） 岁；体质量52～71 kg，平均体质量（61.97±12.74） kg；腹水程度中度29 例，重度13 例；平均肝硬化病程（12.31±5.02） 年，而观察组男性25 例，女性18 例；年龄31～68 岁，平均年龄（53.81±9.24） 岁；体质量52～72 kg，平均体质量（62.47±13.58）kg；腹水程度中度28 例，重度15 例；平均肝硬化病程（11.64±4.64） 年，2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经医院伦理委员会批准（批号20180356）。

1.2 纳入标准 ①符合《肝硬化腹水中西医结合诊疗共识意见》［6］中乙肝肝硬化腹水的诊断标准；②符合《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》［7］中血瘀水停证的辨证标准，主证腹部青筋暴露，腹大如鼓，胁肋刺痛，固定不移；次证渴不欲饮，肌肤甲错，面颈胸臂有丝状血痣，面色黯黑；脉细涩，舌苔白润，有瘀斑或舌质紫暗，符合2项主证、2 项次证并结合舌脉即可确诊；③腹水程度中度及中度以上；④年龄20～70 岁；⑤患者及其家属了解本研究，签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①妊娠期或哺乳期妇女；②对研究药物过敏；③合并心、肾等重要器官疾病；④其他原因（如结核性、肾源性、心源性等） 引起的腹水；⑤有严重纳差、恶心呕吐，或合并肝肾综合征、肝癌、肝性脑病、消化道出血、血液系统等疾病；⑥既往有精神类疾病史，依从性较差。

1.4 治疗手段

1.4.1 对照组 采用常规治疗，包括基础的营养支持、护肝、利水；恩替卡韦分散片（正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20100018，0.5 mg），每天1 片；螺内酯片（上海福达制药有限公司，国药准字H31020841，20 mg），每天2～3 次，每次20～40 mg；呋塞米（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021074，20 mg），每天1 次，每次20～40 mg，疗程3 个月。

1.4.2 观察组 在对照组基础上采用当归芍药散加味，组方药材当归、川芎各10 g，制白术、茯苓各20 g，白芍30 g，泽泻12 g，薏苡仁15 g，加清水煎煮2 次，每次约500 mL，混合后早晚分服，每次150 mL，每天1 剂；甘遂臌胀贴，组方药材甘遂、芒硝、槟榔、白术各10 g，研磨成末，适量醋、面粉调成糊状，移到纱布上，固定于神阙穴，每天1 次，每次30～60 min，连续6 d，间隔3～4 d 后再继续进行，疗程3 个月。

1.5 疗效评价 按《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》［7］拟定，（1） 临床缓解，病症消失，彩超呈阴性，肢体水肿、腹水完全消退，每天尿量＞1 200 mL，腹围、体质量恢复至正常水平，稳定时间≥3 个月；（2） 显效，病症明显改善，腹水量减少≥50%，肢体水肿、腹水大部分消退，腹胀明显减轻，每天尿量≥1 000 mL 但＜1 200 mL，腹围缩小≥5 cm，或体质量减轻≥2 kg；（3） 有效，病症有所改善，腹水量减少＜50%，肢体水肿、腹水有所消退，腹胀略减轻，每天尿量＜1 000 mL，腹围缩小＞3 cm 但＜5 cm，体质量减轻＜2 kg；（4） 无效，病症、腹水、腹围、体质量未改善甚至加重。总有效率＝［（临床缓解例数+显效例数+有效例数）／总例数］ ×100%。

1.6 指标检测 （1） 一氧化氮（NO）、内皮素1 （ET-1）、血清内毒素（LPS）、血氨水平；（2） 肝功能指标，包括血清白蛋白（ALB）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL） 水平；（3）超声检查指标，包括脾脏厚度、门静脉内径、腹水深度；（4） 住院时间、腹围、24 h 尿量；（5） 不良反应发生情况。

1.7 统计学分析 通过SPSS 21.0 软件进行处理，计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验；计量资料以（±s） 表示，组间比较采用t检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 表1 显示，观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 2 组临床疗效比较（例）

2.2 NO、ET-1、LPS、血氨水平 表2 显示，治疗后，2组NO、ET-1、LPS、血氨水平降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05）。

表2 2 组NO、ET-1、LPS、血氨水平比较（±s）

表2 2 组NO、ET-1、LPS、血氨水平比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05。

组别ET-1／（ng·L-1）NO／（μmol·L-1）LPS／（EU·mL-1）血氨／（μmol·L-1）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（n＝43） 96.26±8.64 70.52±10.28*＃ 102.42±12.34 72.67±11.21*＃ 0.17±0.060.06±0.02*＃ 70.61±18.3227.69±9.45*＃对照组（n＝42） 97.85±9.86 85.38±9.22* 101.53±13.41 86.12±12.85*0.16±0.060.09±0.40*69.62±19.3135.64±11.63*

2.3 肝功能指标 表3 显示，治疗后，2 组ALB 水平升高（P＜0.05），ALT、AST、TBIL 水平降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05）。

表3 2 组肝功能指标比较（±s）

表3 2 组肝功能指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05。

组别ALT／（IU·L-1）ALB／（g·L-1）AST／（IU·L-1）TBIL／（μmol·L-1）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（n＝43）23.56±4.76 33.82±6.56*＃ 84.52±15.63 43.78±9.66*＃ 91.24±16.58 46.14±8.86*＃ 43.56±9.13 22.67±6.62*＃对照组（n＝42）24.89±5.82 29.72±5.54* 83.38±14.72 54.26±9.74* 92.36±17.71 57.24±9.15* 42.32±9.21 28.11±6.81*

2.4 超声检查指标 表4 显示，治疗后，对照组腹水深度降低（P＜0.05），观察组脾脏厚度、门静脉内径、腹水深度降低 （P＜0.05），并且观察组三者低于对照组 （P＜0.05）。

表4 2 组超声检查指标比较（±s）

表4 2 组超声检查指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05。

组别腹水深度／mm治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后脾脏厚度／mm 门静脉内径／mm观察组（n＝43）52.35±7.4346.53±7.48*＃15.44±1.2313.76±1.42*＃88.37±18.7528.32±10.98*＃对照组（n＝42）52.79±7.6850.64±7.3915.28±1.3414.83±1.5687.21±18.6249.21±12.87*

2.5 住院时间、腹围、24 h 尿量 表5 显示，治疗后，观察组住院时间短于对照组（P＜0.05）；2 组腹围、24 h 尿量改善（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05）。

表5 2 组住院时间、腹围、24 h 尿量比较（±s）

表5 2 组住院时间、腹围、24 h 尿量比较（±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05；与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05。

组别住院时间／d 24 h 尿量／mL治疗前治疗后治疗前治疗后腹围／cm观察组（n＝43）43.78±10.29△93.67±16.3773.94±18.21*＃564.95±88.341 385.32±356.74*＃对照组（n＝42）52.42±12.3792.42±15.4884.37±17.92*582.43±92.65982.95±299.69 *

2.6 不良反应发生情况 对照组发生便秘4 例、腹泻1例，观察组发生腹泻3 例，经对症处理后均缓解，未发现严重不良反应。

3 讨论

肝硬化作为一种全球性常见疾病，目前其主病原因为慢性乙型肝炎［8］。患者因肝脏部分区域出现纤维化，造成肝内血管血液流动受阻，导致肝门静脉所受压力大增，而过高的门脉压力则会推动着内脏中的微小血管扩大与侧支循环的形成，并且过多侧支循环、扩大的血管会进一步导致门脉高压增大，形成恶性循环，最终导致体液循环的失衡，出现腹水［9-10］。

研究表明，NO 为血管扩张因子，ET-1 为血管收缩肽，两者之间存在反馈调节机制；LPS 为革兰阴性菌快速生长或死亡所释放的一种脂多糖，血氨水平在肝脏合成尿素能力下降时升高［11-12］，上述4 个因子水平异常升高均与患者的腹水及肝硬化进展有关［13］。本研究发现，观察组总有效率高于对照组，ALB 水平更高，ALT、AST、TBIL 水平更低，提示当归芍药散加味联合甘遂臌胀贴能改善肝功能情况［14］。

中医认为，肝硬化腹水属于“臌胀” 范畴，治则攻补兼施、标本兼顾，当脏器虚弱为主要症状时，需要根据患者的个人情况以“补虚” 为主，以温和方式滋补肝肾，同时辅以活血行气药物，使体内气血畅通，促进水排出；当主要症状表现为气、血、水雍结不通时，应该观察三者严重情况，根据具体病情对症用药，同时辅以强健脾胃、疏通肝气的药物。当归芍药散中当归、芍药为君药，均具有行气活血之能；泽泻、白术、茯苓均可健脾益气、利水化湿；现代药理研究表明，川芎有降门脉压作用，而薏苡仁能渗湿利水［15］，诸药合用，共奏活血利水作用。

既往研究发现，常规西药联合当归芍药散可促进肝脾血瘀型恶性腹水患者腹围快速缩小［16］。神阙位于肚脐，与其他组织相比皮下脂肪几乎为零，而且其表皮角质层最薄，与腹膜、腹腔内筋膜直连，故药物置于此可被人体快速吸收［17］。甘遂臌胀贴中甘遂逐水行气，配以芒硝逐水、去肿，槟榔消臌逐水，白术健脾益气［18］，全方可祛湿逐水、行气活血、疏肝健脾，共奏逐水利尿之功。

综上所述，当归芍药散加味联合甘遂臌胀贴可改善血瘀水停证乙肝肝硬化腹水患者临床症状，消退腹水，改善肝功能，增加尿量，安全性较好。但本研究为单中心临床试验，样本量较少，结果具有一定的局限性，后续将作进一步考察。