基于中医证素探析天津地区COVID-19 患者伴发抑郁及焦虑状态的危险因素*

刘旻，王睦天，3，赵启亮，张东，范爽，张慧琪

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193；3.天津中医药大学，天津 301617；4.天津市海河医院，天津 300350）

世界卫生组织数据监测显示，截至2023 年3 月底，全球已有7.6 亿人群被新型冠状病毒感染（COVID-19），毒株的不断变异导致了疫情反复，不但夺走近700 万人的生命[1]，更是给人类造成巨大的心理疾病隐患。对疫情的风险感知会使人们产生心理应激反应，而过度的心理应激则会导致焦虑、抑郁等不良后果[2-3]，有研究显示在2022 年上海疫情期间，对3 家方舱医院患者开展突发性公共卫生事件心理问卷线上调查，完成调查的268 例患者普遍存在评分异常[4]。“形神合一”是中医学的重要思想理念，形指脏腑经络，神指精神情志，强调人体生理和心理的相互影响。COVID-19 属于“疫病”范畴，其造成的病理因素会对患者心理产生影响，伴发的心理障碍同时又会降低机体的抵抗力。本研究从中医证素角度出发，探析COVID-19 伴发抑郁、焦虑状态的危险因素，以期为后疫情时代相应病例的中医特色治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例来源 纳入2020 年1 月至2020 年7 月于天津市海河医院收治的COVID-19 住院确诊患者。本研究已通过天津市海河医院医学伦理委员会审批（伦理批件号2020HHKT-026），患者及家属充分了解并自愿签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 COVID-19 诊断标准 参照国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[5]制定。

1.2.2 COVID-19 中医证型诊断标准 参照《天津市新型冠状病毒肺炎中医药防治方案（试行第六版）》[6]制定。

1.2.3 中医证素诊断标准 参照《证素辨证学》[7]及《中医诊断学》[8]制定。

1.3 广泛性焦虑调查 采用广泛性焦虑量表（GAD-7），该量表由7 个条目组成，评分分为4 级：0=完全没有，1=偶尔几天有，2=经常有，3=几乎每天。总评分标准为：0～4 分为无焦虑症状，5～9 分为轻度焦虑，10～14 分为中度焦虑，15～21 分为重度焦虑。

1.4 抑郁调查 采用患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9），该量表共包含9 个条目，评分分为4 级：0=完全不会，1=好几天，2=一半以上时间，3=几乎每天。总分评分标准为：0～4 分为无抑郁症状，5～9 分为轻度抑郁，10～14 分为中度抑郁，15～19 分为重度抑郁，20～27 分为极重度抑郁。

1.5 病例筛选标准 纳入标准：1）符合COVID-19诊断标准；2）年龄≥18 岁。排除标准：1）既往有抑郁症、焦虑症、强迫症等精神疾病者；2）诊断中医证素所需的四诊信息不全；3）因疾病或其他原因无法配合心理问卷调查。

1.6 调查方法 入院时由具备中医学背景的专职医生采集临床信息（性别、年龄、身高、体质量、病情程度、中医症状、中医证型），并向患者发放焦虑及抑郁调查问卷（GAD-7，PHQ-9），填写提交后由心身科医生审核确认。通过证素计算法计算出患者的中医证素。

1.7 统计学方法 采用SPSS26.0 软件，计量资料以均数±标准差（±s）描述，计数资料用频数和百分比进行描述，组间比较采用卡方检验或Fisher 确切概率计算法，将组间比较有差异的结果纳入Logistic回归进行多因素分析，归纳伴发焦虑及抑郁状态的危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入COVID-19 患者176 例，男性90 例，女性86 例；平均年龄（40.42±16.12）岁；低身体质量指数（BMI）患者8 例，正常BMI 患者69 例，高BMI 患者99 例；轻型患者26 例，普通型患者122 例，重型患者28 例；中医证型诊断为5 种，湿邪困表29 例，瘟热犯卫27 例，热毒袭肺17 例，湿蕴脾胃75 例，瘟热壅肺28 例；伴广泛性焦虑状态的患者112 例，伴抑郁状态的患者102 例；抑郁、焦虑组间比较显示，患者性别、年龄、BMI、病情程度及中医证型无明显差异，具体情况见表1。

表1 一般资料Tab.1 General information

表2 病位证素Tab.2 Disease location syndrome elements

2.2 中医证素 经计算共得出中医证素20 种，其中病位证素9 种，病性证素11 种。证素脾、肝、气滞、食积的人群伴发抑郁状态比例高，差异具有统计学意义，证素脾、肝、热、痰、气滞、食积、寒的人群伴发焦虑状态的比例高，差异具有统计学意义，病位证素分布见表2，病性证素分布见表3。

表3 病性证素Tab.3 Pathogenic syndrome elements

2.3 患者焦虑、抑郁情况 本研究纳入的患者中，伴有抑郁状态患者102 例，PHQ-9 均分为（11.58±4.32）分，伴发焦虑状态患者112 例，GAD-7 均分为（8.88±3.73）分，抑郁合并焦虑状态患者99 例，抑郁、焦虑状态程度分布情况见表4。

表4 患者抑郁、焦虑程度分布Tab.4 Distribution of depression and anxiety of patients 例（%）

2.4 患者抑郁、焦虑的多因素Logistic 回归分析 将单因素检验有差异的因素纳入Logistic 多因素回归分析，由于病性证素食积和寒的例数过小，故将其排除，结果显示证素肝和气滞是伴发抑郁状态的危险因素，见表5。脾、肝、热是伴发焦虑状态的危险因素，见表6。脾、肝、气滞是伴发抑郁合并焦虑状态的危险因素，见表7。

表5 抑郁多因素Logistic 分析Tab.5 Multivariate Logistic analysis of depression

表6 焦虑多因素Logistic 分析Tab.6 Multifactor Logistic analysis of anxiety

表7 抑郁合并焦虑多因素Logistic 分析Tab.7 Multivariate Logistic analysis of depression combined with anxiety

3 讨论

COVID-19 作为重大公共卫生事件，给人民群众带来了巨大的心理压力。本研究纳入的患者伴发抑郁状态的患者占总人群的57.9%，伴发焦虑状态占总人群的63.6%，均超过半数，1 项对COVID-19流行期间全球各地人群的调查显示，58.6%的患者有抑郁症状，50.9%的患者有焦虑症状[9]，与本研究结果大致相符。焦虑与抑郁状态的发生除受社会因素的影响，与疾病本身带来的不适亦有着关联，有研究显示COVID-19 引起的发热、咳嗽等症状对患者的心理造成影响是伴发抑郁和焦虑的重要原因[10]。中医历来强调“形神合一”的思想，通过辨证分析患者病理状态对于情志的影响，以整体观念用药以达到形神并治。本研究结果显示，COVID-19 患者各中医证型间伴发抑郁和焦虑状态的频率无明显差异，说明探索COVID-19 与抑郁焦虑状态的联系需要更细化的指标，中医证素将病位和病性分开，且将兼证考虑在内，符合研究的目标要求。

COVID-19 属中医“疫病”范畴，其症状因地域因素而表现各异，天津地区的疾病证候特征属于湿温病范畴[11]。本研究纳入的人群男女比例大致相等，各年龄段均有涉及，56.3%的患者BMI 偏高，病情以普通型（69.3%）为主。证素计算结果显示病位在肺（78.9%）与脾（63.6%）、病性为湿（59.1%）与热（56.3%）均超过半数，契合湿热并重的病机。偏于湿者，邪困体表，在内则影响肺脏气机升降和水液输布，造成咳嗽咳痰等症状，表现为湿邪困表证；随后病位多传至中焦，表现为腹胀、便溏、恶心、乏力等湿蕴脾胃证之症状；若湿邪郁滞化热，炼液成痰，则表现为痰热壅肺证的重症。偏于热者，灼耗肺津，表现为咽干咽痛、高热口渴等症，因热邪的程度和病位深浅不同而表现为瘟热犯卫和热毒袭肺两种证型。

抑郁和焦虑同属中医学中的“郁病”范畴，但两病临床表现有所差异，故所对应的中医证素亦不相同。多因素分析结果显示病位在肝、气滞是伴发抑郁状态的危险因素。抑郁症以显著的情绪低落为主要表现，《四圣心源·五情缘起》云：“物情乐升而恶降，升为得位，降为失位，得位则喜，未得则怒”，肝气升意受阻则肝失畅达郁郁不乐，故病位在肝。病机十九条云：“诸气膹郁，皆属于肺。”肺主一身之气，COVID-19 病因外邪犯肺使肺气郁闭出现咳嗽等症，同时肺气不降亦会导致肝气不升，肺与肝的气滞皆是造成患者抑郁状态的原因。虽然抑郁症尚可与多个脏腑和病因相关[12]，但本研究纳入的患者既往无心理疾患且大多基础状态良好，故抑郁状态人群病机仅表现为单纯的肝郁气滞。

广泛性焦虑的主要表现是过度、无法控制的紧张和担忧，多因素分析显示病位在肝、脾和病性为热是伴发焦虑状态的危险因素。《素问·宣明五气篇》云：“精气并于肝则忧，并于脾则畏。”“并”即虚的意思，如《素问悬解》云：“五精各有所并之脏，乘其虚而相并者也。”湿邪外袭，困于脾则脾不升清，肝气亦升发受阻，脾为谏议之官，肝为将军之官，两者功能正常则人对外界事物产生周密的思考及正确的判断[13]，焦虑状态的紧张和担忧是肝与脾生理功能的失常所致，此时两脏虽有精气不足，但程度轻微，未达到证素诊断的阈值，从结果可看出气虚（6.2%）的人群占少数。本研究中，证素“热”多以患者发热、口渴、痰黄、舌红、脉数来诊断，发热症状本身即是焦虑的影响因素[14-15]，《临证指南医案·肝风》云：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴而用阳，其性刚，主动主升。”肝气郁结则阳气不升，若滞而化热可发为焦虑，病性为热是焦虑的影响因素也可印证此点。

抑郁和焦虑常合并发生，两者的中医病机也有一定的重合。本研究结果显示病位在脾、肝和气滞是伴发抑郁合并焦虑状态的危险因素，提示抑郁和焦虑的共同病机为肝脾气郁。本研究中抑郁合并焦虑状态的患者有99 例，而病位在肝的患者仅24 例，说明脾气郁滞对伴发抑郁和焦虑状态有着重要影响。脾其志在思，思虑过度则气结，如《诸病源候论·气病诸候》云：“结气病者，忧思所生也。”而气的运动失常亦会演变为情绪活动的异常[16]，因病而郁和因郁而病两者之间相互作用。基于影响伴发抑郁和焦虑的中医证素结果，临床在治疗相应患者时，用药可适当辅以香附、木香、青皮等疏理肝脾之气的药物，若患者热象明显则可加菊花、郁金等清解肝热的药物以缓解焦虑。

本研究从中医证素角度分析了天津地区COVID-19患者伴发抑郁及焦虑状态的危险因素，为后续根据患者抑郁及焦虑的病情程度改进用药治疗提供参考。患者生理与心理的病变可因同一种中医证素导致，体现了中医“形神合一”的思想。