弹拨牵引松解三部平衡法联合塞来昔布对膝骨关节炎患者膝关节功能及基质金属蛋白酶3、转化生长因子β1、内皮素-1的影响※

傅 聪 郭运岭△ 佟成成 李 蕊 王 雷

(1.河北省秦皇岛市中医医院骨伤二科,河北 秦皇岛 066003;2.北京大学第三医院秦皇岛医院内分泌科,河北 秦皇岛 066001;3.河北省秦皇岛市第一医院中医康复科,河北 秦皇岛 066099)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种慢性关节疾病,病理表现为膝关节退行性软骨损伤和继发性骨质增生[1],临床表现为膝关节肿胀、僵硬、疼痛,以及膝关节畸形和功能障碍。KOA好发于中老年人群,流行病学研究显示KOA多发生于40岁以后,60岁以上可达78.50%,且近年来发病率呈上升和年轻化趋势[2-3]。目前,临床治疗KOA主要采用缓解症状、改善关节功能、保护软骨的药物,如氨基葡萄糖、消炎镇痛药(口服或关节内注射),病情严重者予人工关节置换术等治疗。但上述治疗方法普遍存在疗效不持久、复发率高等问题[4]。弹拨牵引松解三部平衡法属保守治疗,以手法弹拨、小腿牵引、小针刀松解三步达到治疗目的,具有操作简单、方便、安全等优点,已被广泛应用于临床[5-6],但其发挥治疗作用的相关机制尚不清楚。基于此,本研究采用弹拨牵引松解三部平衡法联合塞来昔布治疗KOA患者36例,并与塞来昔布治疗36例对照,观察对患者膝关节功能及基质金属蛋白酶3(MMP-3)、转化生长因子β1(TGF-β1)、内皮素-1(ET-1)的影响,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1月至2022年3月秦皇岛市中医医院骨伤二科住院的KOA患者72例,按照随机数字表法分为2组。治疗组36例,男19例,女17例;年龄50～75岁,平均(59.64±5.82)岁;病程2～5年,平均(2.65±1.35)年;Kellgren-Lawrence(K-L)[7]分级:Ⅱ级26例,Ⅲ级10例。对照组36例,男20例,女16例;年龄50～75岁,平均(58.42±5.52)岁;病程2～5年,平均(2.76±1.40)年;K-L分级:Ⅱ级28例,Ⅲ级8例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《膝骨关节炎中西医结合诊疗指南》[7]及《中医病证诊断疗效标准》[8]中相关诊断标准,结合临床症状及X射线、磁共振等影像学检查确诊。

1.2.2 纳入标准 符合KOA诊断标准;年龄≥50岁;晨僵<30 min;均单膝患病;近3个月内未使用其他相关药物治疗;K-L分级为Ⅱ～Ⅲ级;患者知情同意并签署知情同意书;本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 合并有类风湿关节炎、痛风性关节炎或感染性关节炎等关节疾病者;有严重心、肝、肺或肾功能不全者;感染性疾病和(或)恶性肿瘤者;下肢皮肤病和血管闭塞不适合牵引、手法弹拨和针刀治疗者;同时参与其他临床试验者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予塞来昔布胶囊(江苏正大清江制药有限公司,国药准字H20193414)200 mg,每日2次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加手法弹拨、小腿牵引、小针刀松解三步治疗。①手法弹拨:选取患侧血海、梁丘、鹤顶、委阳、阴谷、髀关穴、承扶、环跳穴,采用弹拨手法治疗20 min,隔日1次。②小腿牵引:使用下肢皮牵引、膝关节及小腿部位牵引,牵引质量为患者体质量的1/10左右,根据患者适应情况进行加减,顺应下肢力线进行牵引,每日1次。③小针刀松解:上述治疗后在膝关节周围痛点行小针刀松解。患者取仰卧位,患膝关节屈曲60°,双足平放手术床上,针刀与膝关节压痛点皮肤垂直进针,刀口线与压痛点竖轴垂直,在痛点做切开松解术,拔出针刀,按压针刀孔1 min。每周1次。

1.3.3 疗程 2组均1周为1个疗程,共治疗4个疗程。

1.4 观察指标及方法

3.切实解决重点流域、区域环境污染问题。充分利用全国第一次污染源普查数据的成果，掌握污染源底数，依法加大惩处力度。对偷排污染物和屡次整改无效的环境违法行为实施重罚。坚持以人为本，构建和谐社会。把保障公民的环境权益作为工作的重点，当公众利益与企业利益发生冲突时，要把老百姓的利益放在首位。

1.4.1 疼痛 采用疼痛视觉模拟评分(VAS)法评估2组患者治疗前后膝关节疼痛情况。评分范围0～10分,无痛为0分,剧痛为10分,评分越高表示疼痛越严重[9]。

1.4.2 西安大略和麦克马斯特大学(WOMAC)骨关节炎指数评分(以下简称为WOMAC评分)及膝关节活动度 WOMAC评分量表有24个项目,其中关节疼痛5个项目、关节僵硬2个项目、日常活动17个项目,每个项目0～4分,总分96分,评分越高膝关节症状越严重[10],2组治疗前后各评价1次,并进行比较。2组治疗前后使用通用量角器测量膝关节活动度。

1.4.3 Lysholm膝关节评分 该量表有8个问题,包括跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲活动功能情况,得分范围为0～100分,得分越高表示关节功能改善情况越好[11]。2组治疗前后各评价1次,并进行比较。

1.4.4 MMP-3、TGF-β1、ET-1水平 分别于治疗前后采集2组患者静脉5 mL,以3500 r/min离心10 min后将其置于-20 ℃保存待测。采用酶联免疫吸附法检测血清MMP-3、TGF-β1、ET-1水平。

1.4.5 安全评价 观察2组治疗期间的安全性,包括血常规和肝肾功能,评价用药期间有无新发症状、体征及不良反应等。

1.5 疗效标准 参考《中医病证诊断疗效标准》[8]拟定疗效标准。治愈:关节疼痛、肿胀等症状消失,活动功能恢复正常;好转:症状基本消失,活动功能好转;未愈：症状无明显变化。总有效率=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。

2 结果

表1 2组治疗前后疼痛VAS比较 分,

2.2 2组治疗前后WOMAC评分及膝关节活动度比较 治疗后,2组WOMAC评分均较本组治疗前降低(P<0.05),膝关节活动度增加(P<0.05),且治疗组WOMAC评分低于对照组(P<0.05),膝关节活动度大于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后WOMAC评分及膝关节活动度比较

2.3 2组治疗前后Lysholm膝关节评分比较 治疗后,2组Lysholm膝关节评分均较本组治疗前升高(P<0.05),且治疗组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后Lysholm膝关节评分比较 分,

2.4 2组治疗前后MMP-3、TGF-β1、ET-1水平比较 治疗后,2组MMP-3、ET-1水平均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组低于对照组(P<0.05)。治疗后,2组TGF-β1水平均较本组治疗前升高(P<0.05),且治疗组高于对照组(P<0.05),比较差异有统计学意义。见表4。

表4 2组治疗前后MMP-3、TGF-β1、ET-1水平比较

2.5 2组临床疗效比较 治疗组总有效率91.7%(33/36),对照组总有效率75.0%(27/36),2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组疗效优于对照组。见表5。

表5 2组临床疗效比较 例

2.6 2组安全性 2组治疗前后血尿常规、肝肾功能检查等均未见明显异常。

3 讨论

KOA是老年人下肢疼痛和活动障碍的主要原因,患病率高,对患者日常生活、社会功能造成不良影响,对其家庭、社会带来经济负担。KOA的发病机制尚未完全明确,但炎症是其发生、发展的重要原因。塞来昔布是非甾体类抗炎药,可通过抑制炎症因子,减轻炎症反应,发挥止痛作用[12]。

KOA属中医学“骨痹”“痹证”“膝痹”范畴,其发病机制为肝肾不足,气血亏虚,风寒湿邪侵袭,流注关节,经络痹阻不通所致,为本虚标实之证[13]。洛阳平乐正骨“以平衡为纲”的学术思想认为,人体是一个内外平衡的整体,平衡是人类健康的保障,衡则泰,失衡则疾[14]。在临床治疗中,应以平衡思想为指导,以维持和促进平衡为目的,故认为KOA的发生与“失平衡”有关,表现为膝关节内外翻畸形、疼痛、屈伸活动受限、周围韧带紧张、松弛等[15]。弹拨牵引松解三步平衡法治疗KOA的第一步是对患者关节周围痛点、相关穴位行弹拨,可舒筋活络,解痉止痛,松解粘连。第二步则通过下肢牵引改变关节内压力分布,松弛周围韧带,恢复关节力线。经前两步治疗后,膝关节周围可能会因松解不彻底和短缩紧张的韧带受到牵拉加重部分疼痛,故第三步通过小针刀针对痛点行韧带松解。弹拨牵引松解三步平衡法主要依据平衡理念给予三步治疗,促进关节恢复平衡[16]。本研究结果显示,经弹拨牵引松解三部平衡法联合塞来昔布治疗后的KOA患者疼痛VAS、WOMAC评分均低于对照组(P<0.05),膝关节活动度、Lysholm膝关节评分、临床总有效率均高于对照组(P<0.05),且未见明显不良反应。提示加用弹拨牵引松解三部平衡法可更好地缓解KOA患者临床症状,改善膝关节功能,安全性高。手法弹拨治疗可以直接作用于病变部位,缓解肌肉痉挛,松解粘连,松弛肌筋,畅通气血,改善局部营养供应,促进新陈代谢,使变性的组织得以改善和修复[17]。手法弹拨所选穴位中血海具有调经统血、健脾化湿、活血化瘀之效;梁丘可通经利节,活血定痛,《医经理解》云“梁丘,在膝上二寸两筋间,足阳明郄,故谓是关梁之处,丘聚之注也”;鹤顶为经外奇穴,具有舒筋利节、通经活络之效;委阳位于膝部,可通利水湿,舒筋活络;阴谷位于膝后区,具有调补肝肾、清热利湿、通络止痛之效;髀关穴位于缝匠肌、阔筋膜张肌间,可健脾除湿,疏通经络;承扶位于大腿后,有舒筋活络之效;环跳祛风湿,利腰腿,通经络。牵引治疗可以直接增大膝关节间隙,改善周围软组织血运,缓解肌肉痉挛,提高关节活动度,有放松肌肉、开通闭塞、活血止痛的作用[18]。研究发现,牵引治疗利用作用力、反作用力原理,可改善软组织张力,减轻关节囊压力,缓解肌肉痉挛,恢复下肢力线[19]。针刀是一种将中医针灸与外科手术刀相结合的封闭式微创手术,针刀松解可直接剥离病灶处的粘连,缓解挛缩,改善关节周围的血液供应,使局部血液循环得以恢复,可降低缓激肽,改善炎症反应,使骨内微环境达到动态平衡状态[20]。因此,通过弹拨牵引松解三步平衡法能够松解粘连,放松膝关节周围肌肉,降低关节内压力,改善局部血运,消除炎症,促进软骨修复,恢复下肢力学平衡,改善关节活动度,共同达到治疗KOA的目的[21]。

MMP-3是导致软骨降解的重要蛋白酶,不仅可降解软骨中的Ⅱ型胶原,还可降解软骨中的蛋白多糖、Ⅳ型和Ⅸ型胶原、骨连接素等,破坏关节软骨,还可激活其他MMP产生,加速骨破坏[22]。研究表明,抑制MMP-3水平有利于KOA的治疗[23]。炎症反应在KOA的发生发展中起重要作用,是导致膝关节疼痛、肿胀、功能障碍的重要因素[24]。在与KOA相关的促炎细胞因子中,TGF-β1与炎症有关,对抑制促炎症因子和清创具有重要作用,是创伤愈合的重要因子,也是维持关节软骨正常的必须因子,也可逆转炎症介质白细胞介素1β(IL-1β)介导的关节损伤,抑制MMP产生。研究表明,TGF-β1在关节腔滑液中含量减少是导致炎症的重要因素之一[25]。KOA与血管内皮功能紊乱关系密切,在KOA大鼠中,ET-1水平显著增高[26]。ET-1是缩血管因子,由微血管内皮细胞分泌,具有调控微血管功能的作用,其水平升高可引起血管内皮损伤,促进炎症反应,进而加重KOA病情。范荣等[27]研究显示,中医治疗KOA后,患者ET-1水平降低,可改善患者血管内皮损伤,减轻炎症反应。本研究结果显示,治疗后治疗组MMP-3、ET-1水平低于对照组(P<0.05),TGF-β1水平高于对照组(P<0.05)。提示相对于单一塞来昔布治疗,联合弹拨牵引松解三部平衡法治疗KOA可更好地减轻患者炎症反应、血管内皮损伤,缓解患者临床症状,促进患者关节功能恢复。

综上所述,弹拨牵引松解三部平衡法联合塞来昔布可有效缓解KOA患者临床症状,缓解疼痛,显著抑制炎症反应,改善血管内皮损伤和膝关节功能,并且安全性高。但由于本研究样本量较小,结论难免存在偏差,缺少对患者远期疗效的观察,后期仍需更大样本量和长期随访的研究验证结果的准确性。